Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..
251
• Эндоскописты могут приобретать значительный опыт при выполнении
ESD в желудке или используя модели животных in vivo и ex vivo.
10.3.2. Точная оценка патологии
• Для того чтобы выработать соответствующую стратегию наблюдения после
выполнения колоректальной ESD, необходима тщательная оценка патоло
гии. Кроме того, уместно взаимное участие эндоскопистов и патологов.
• Гистологическое исследование должно содержать информацию о глубине
инвазии, степени дифференцировки и лимфоваскулярной инфильтрации
в случае инвазивного рака.
10.3.3. Оценка состояния пациента
• Перед планированием колоректальной ESD у пациентов, принимающих
антикоагулянты и антиагреганты, должен быть оценен риск развития кро
вотечения.
• Лечение антиагрегантами перед выполнением колоректальной ESD описа
но в табл. 10.4 [5].
Таблица 10.4. Лечение антикоагулянтами перед выполнением колоректальной эндоскопиче
ской диссекции в подслизистом слое в связи с риском тромбоза
Низкий риск тромбоза Необходимые действия
Коронарный стент с лекарственным покрытием
установлен >12 мес назад
Простой металлический коронарный стент уста
новлен >6 нед назад без факторов риска
Инсульт без сердечной недостаточности >6 нед
назад
Высокий риск тромбоза
Коронарный стент с лекарственным покрытием
установлен <12 мес назад
Простой металлический коронарный стент уста
новлен <б нед назад и ассоциируется с фактора
ми риска
Инсульт <6 нед назад
Остановить прием аспирина на 5 дней
У пациентов, получающих тиенопиридин в
качестве монотерапии, рекомендовано за
менить этот препарат на аспирин
Отложить ESD или обсудить с кардиологом
возможность отмены тиенопиридина
Аспирин необходимо продолжать прини
мать
Модифицировано по Boustiere и др. 15).
10.4. Инструменты
10.4.1. Ножи
• Для выполнения ESD в толстой кишке используют различные ножи
(рис. 10.9).
• Выбор осуществляется в зависимости от предпочтений врача-эндоскописта.
252
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Рис. 10.9. Изображения различных ножей, которые используют при колоректальной эндоско
пической диссекции в подслизистом слое: а — гибкий нож (Olympus Co., Япония); б — нож
с изолированным кончиком 2 (Olympus Co., Япония); в — крючковидный нож (Olympus Со,
Япония); г —двойной нож (Olympus Co., Япония); д — промываемый нож (Fujinon Co., Япо
ния); е — нож О-типа (Finemedix Co., Корея); ж — нож Q-типа (Finemedix Co., Корея); з —
фиксированный гибкий петлевой нож (Kachu Medico Co., Корея)
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..,
• Гибким и двойным ножом можно выполнять ESD, при этом область опера
ции находится непосредственно в поле зрения.
• С помощью IT-ножа диссекция выполняется быстрее.
• При использовании крючковидного ножа риск перфорации минимизиру
ется, поскольку при выполнении процедуры слизистая зацепляется и под
тягивается. Таким образом, ESD с использованием крючковидного ножа
рекомендуется при образованиях, когда нож располагается вертикально по
отношению к стенке толстой кишки.
• Оба ножа — промываемый и гибридный — дают возможность не только вы
полнять диссекцию, но и вводить растворы в подслизистый слой.
10.4.2. Гемостатические форцепты
• Гемостатические форцепты используют для остановки кровотечения
(рис. 10.10).
253
Рис. 10.10. Изображение гемостатических форцептов
• Когда большие сосуды видны при диссекции, они должны быть коагулиро
ваны с помощью гемостатических форцептов для остановки кровотечения.
10.4.3. Колпачок
• Для эффективного выполнения подслизистой диссекции отсекаемая слизи
стая должна быть открыта, а отсекаемая часть полипа отодвинута к противо
положной стенке для открытия поля операции.
• Колпачок, надетый на кончик эндоскопа, помогает открыть и расширить
поле диссекции подобно тому, как это происходит при использовании хи
рургических форцептов. Существуют различные колпачки для колоректаль
ной ESD (рис. 10.11).
10.4.4. Электрохирургический блок
• Чтобы защитить колоректальную слизистую при выполнении ESD от стати
ческого электричества используют специально разработанные ESU.
• Большинство коммерчески доступных ESU имеют несколько режимов
электрического тока, используемых для рассечения слизистой, субмукоз
ной диссекции и коагуляции сосудов.
254
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 10.11. Изображения колпачков для колоректальной эндоскопической диссекции в под
слизистом слое: а — прямые колпачки; б — прозрачные колпачки небольшого размера
Глава 10
10.5. Техника
10.5.1. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
ESD выполняется с использованием подающего воду эндоскопа (PCF-Q260JI,
PCF-Q260AZ1, GIF-Q260J; Olympus Medical Systems Co., Токио, Япония) с
прозрачным колпачком на кончике (рис. 10.12).
Система для инсуффляции СО2 используется во время процедуры для ми
нимизации дискомфорта пациента и быстрой абсорбции газа в случае перфо
рации.
Применяют различные типы ножей, среди них наиболее часто — двойной
нож. Один или оба крючковидных ножа (Olympus KD-620LR) и нож SB Jr.
(Sumitomo Bakelite, Токио, Япония) используют в ситуациях, когда диссекция
может повредить мышцы. В большинстве случаев выбор ножа зависит от опы
та и предпочтений врача-эндоскописта.
Генератор высокой частоты (ERBE Elektro-medizin GmbH, Тюбинген.
Германия) используют как ESU во время рассечения слизистой в режиме
«endocut», эффект 2, а для диссекции в подслизистом слое — режим мягкой
Рис. 10.12. Прозрачный колпачок на кончике эндоскопа (а-в)
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..
Рис. 10.12. Окончание
255
коагуляции (30 Вт) или режим форсированной коагуляции (табл. Ю.5 и 10.6).
Гемостатические форцепты (Coagrasper, FD-411QR; Olympus, Токио, Япония)
используют в режиме мягкой коагуляции (50 Вт) для достижения гемостаза во
время ESD или для предупреждения возможного кровотечения из видимых со
судов язвы, которая образуется после выполнения ESD.
Таблица 10.5. Параметры электрохирургического блока для выполнения колоректальной эн
доскопической диссекции в подслизистом слое, принятые в Японии
Процедура
ESU VIO 300D
Ножи
Рассечение
Диссекция Мягкая коагуляция
Гемостаз
Fujishiro М. Ishii N.
VIO 300D
Flex knife
Режим «endocut I» (эф
фект 1, продолжитель
ность 3, интервал 3)
(эффект 4,40 Вт)
Мягкая коагуляция
(эффект 5,50 Вт)
Flex knife Flex knife
Режим «endocut I» (эф
фект 1, продолжитель
ность 2, интервал 3)
Мягкая коагуляция (эф
фект 3,20 Вт)
Мягкая коагуляция (эф
фект 5, 60 Вт)
Модифицировано по Fujishiro и др. [6] и Ishii и др. [7].
Таблица 10.6.
Параметры электрохирургического блока для колоректальной эндоскопиче
ской диссекции в подслизистом слое в госпитале Университета SCH
Процедура
Рассечение слизи
стой
ESD
Коагуляция и гемо
стаз
Двойной
Крючковидный
Двойной
Крючковидный
Гемостатический форцепт Coagrasper
Нож
Режим «dry cut» (эффект 2, 30 Вт) или режим
«endocut» (эффект 2)
Режим «endo cut» (эффект 2, продолжитель
ность 2, интервал 2)
Режим быстрой коагуляции (эффект 4,30 Вт)
Режим быстрой коагуляции (эффект 4,40 Вт)
Режим мягкой коагуляции (эффект 5, 50 Вт)
ishii N.
ICC 200
Режим «endocut» (эф
фект 2,60 Вт)
Формированная коагу
ляция (20 Вт)
Мягкая коагуляция
(20 Вт)
VIO 3000
256
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
10.5.1.1. Степень сложности выполнения эндоскопической
диссекции в подслизистом слое в толстой кишке в зависимости
от отдела кишки
• Прямая кишка: предпочтительно выполнение эндоскопической ретрофлек
сии. В связи с тем, что в прямой кишке много сосудов, необходимо учиты
вать возможность развития кровотечения (рис. 10.13).
• Сигмовидная кишка: поскольку просвет узкий и кишка имеет изгибы, важ
но обеспечить хорошее поле зрения (рис. 10.14).
• Нисходящая толстая кишка: ограниченная возможность манипулирования
эндоскопом иногда создает трудности (рис. 10.15). Особое внимание следует
обратить на селезеночный изгиб, который движется при дыхании.
• Поперечная ободочная кишка: эндоскоп может двигаться парадоксально на
некоторых участках этого отдела толстой кишки. Иногда бывает трудно обе
спечить необходимый обзор в середине поперечной ободочной кишки и в
области печеночного изгиба (рис. 10.16).
Рис. 10.13. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое латерально растущей опухоли
в слепой кишке: а — латерально растущая опухоль расположена над зубчатой линией; б-г —
эндоскоп выведен в позицию ретрофлексии и выполнена эндоскопическая диссекция в под
слизистом слое; д — определяется чистая язва после эндоскопической диссекции в подслизи
стом слое; е — опухоль удалена единым блоком
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое..
Рис. 10.13. Окончание
257
Рис. 10.14. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое зубчатой опухоли в сигмовид
ной кишке: а — зубчатая опухоль в сигмовидной кишке; б-е — выполнено рассечение слизи
стой перед диссекцией в подслизистом слое; ж — определяется чистая язва после эндоскопи
ческой диссекции в подслизистом слое; з — опухоль резецирована единым блоком
258
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Рис. 10.14. Окончание
Рис. 10.15. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое латерально растущей опухоли в
нисходящей ободочной кишке: а — гранулярная латерально растущая опухоль в нисходящей
ободочной кишке; б — хромоскопия с индигокармином показывает гранулярную поверх
ность и четко обозначает границы образования; в-е — эндоскопическая диссекция в подсли
зистом слое выполнена постепенно; ж — округлая чистая язва после использования электро
хирургического блока; з — латерально растущая опухоль резецирована единым блоком
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое... 259
Рис. 10.15. Окончание
260
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Рис. 10.16. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое латерально растущей опухоли
в поперечной ободочной кишке: а — в поперечной ободочной кишке определяется негра
нулярная латерально растущая опухоль размером около 2 см; б, в — выполнено рассечение
слизистой; г—к выполнена диссекция в подслизистом слое; л — чистая язва после эндоско
пической диссекции в подслизистом слое; м — латерально растущая опухоль удалена единым
блоком
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025