Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Полипэктомия при колоноскопии
Рис. 9.10. Окончание
211
Рис. 9.11. Полипэктомия «сидячей» зубчатой аденомы с использованием инъекций раствора:
а — изображение «сидячей» зубчатой аденомы размером 22 мм, тип 0-IIа, в белом свете с на
летом слизи в восходящей ободочной кишке; б — то же образование после окрашивания инди
гокармином для более четкой визуализации краев; в — изображение после введения раствора
в подслизистое пространство; г — неполный захват петлей в положении на 9 ч
212 Глава 9
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 9.11. Окончание:; д — остаточная ткань опухоли видна по латеральному краю после полип
эктомии; е — остаточная ткань удалена путем аргоноплазменной коагуляции
• Взаимодействие с эндоскопической медицинской сестрой необходимо для
успешности процедуры, поскольку она манипулирует эндоскопическими
вспомогательными устройствами (биопсийными форцептами и петлями).
• Все резецированные участки рекомендуется немедленно извлекать. В случае
множественных колоректальных полипов все извлеченные образцы должны
быть помешены в отдельные контейнеры и направлены на гистологическое
исследование. Период выживания полипа после резекции зависит от их об
щего количества, размера и гистологической структуры каждого неопласти
ческого образования (рис. 9.12).
Рис. 9.12. Контейнеры с образцами после полипэктомии. Все извлеченные образцы должны
быть помешены в раздельные контейнеры
• Стратегия резекции и оставления удаленного полипа в кишке возможна при
маленьких полипах (<5 мм в диаметре), когда гистологическая структура может
быть определена опытными эндоскопистами с использованием технологий ос
мотра в белом свете и/или виртуальной хромоэндоскопии, такой как NBI.
9.5.2. Полипэктомия с помощью «холодного» форцепта
• Полипэктомия с помощью «холодного» форцепта является стандартной
возможностью для удаления маленьких колоректальных полипов (размером
<5 мм). Тем не менее описано определенное число наблюдений неполного
удаления полипов (рис. 9.13).
Полипэктомия при колоноскопии
213
Рис. 9.13. Рецидив опухоли после полипэктомии «холодным» форцептом: а — изображение
маленькой аденомы, размером 2 мм, тип 0—IIа, в белом свете в сигмовидной кишке; б —
кровотечение из слизистой после полипэктомии с помощью «холодного» форцепта одним
кусочком; в — рецидив опухоли через 5 лет после полипэктомии в области рубца (стрелка);
г — осмотр того же образования с помощью узкоспектральной эндоскопии; д-е — резекция
рецидивной опухоли с использованием инъекций-ассистированной полипэктомии
214
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
• Последнее рандомизированное исследование показало, что полипэктомия
«холодным» форцептом идеальна для полипов размером 1-3 мм, которые
могут быть полностью удалены путем одной иди двух биопсий (рис. 9.14) [8].
Рис. 9.14. Полипэктомия маленького полипа с помощью «холодного» форцепта: а — полип
размером 3 мм, тип 0-IIа, в поперечной ободочной кишке; б — образование удалено с ис
пользованием стандартного форцепта одним кусочком; в — образование полностью захваче
но чашечками форцепта; г — остатки опухоли не найдены
• Форцепты, оснащенные иглой, полезны для предотвращения соскакивания
первого образца ткани при повторной биопсии.
• Большие или гигантские форцепты, которые дают возможность брать боль
шие образцы ткани по сравнению со стандартными форцептамн также по
лезны для удаления маленьких полипов (рис. 9.15).
• Полипэктомия маленьких полипов с помощью «холодных» форцептов без
опасна для пациентов, использующих антикоагулянты и антиагреганты.
Полипэктомия при колоноскопии
215
Рис. 9.15. Полипэктомия маленького полипа с помощью форцепта большой емкости: а — по
лип размером 4 мм, тип 0—IIа, в нисходящей ободочной кишке; б-в — открытие форцепта
большой емкости и последующий захват полипа; г — полная визуальная эрадикация полипа
путем удаления одним кусочком
9.5.3. Полипэктомия «горячим» форцептом
• Полипэктомия «горячим» форцептом или техника «горячей» биопсии явля
ется другим методом удаления маленьких полипов с использованием био
псийных форцептов. Эта техника должна использоваться только для удале
ния маленьких полипов на ножке диаметром до 5 мм.
• Верхушку полипа захватывают и подтягивают чашечками форцепта. Элек
трический ток подают до изменения цвета полипа на белый в его основа
нии. Во время использования электрического тока форцепт не должен
соприкасаться с окружающей слизистой стенки толстой кишки. Оконча
тельную эрадикацию полипа достигают механическим удалением форцеп
том (рис. 9.16).
216
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.16. Удаление микроскопического полипа с использованием техники «горячей» биоп
сии: а — в восходящей ободочной кишке определяется микроскопическая аденома размером
3 мм, тип 0—IIа (стрелка); б — захват полипа с помощью форцепта; в — подача электрического
тока должна быть прекращена в тот момент, когда слизистая в основании полипа приобретает
белый цвет; г — язва после полипэктомии
• Полипэктомия с помощью «горячего» форцепта не показана для удаления
любого полипа размером >5 мм из-за потенциального риска осложнений,
ассоциированных с электрокоагуляцией, включая кровотечение, коагуляци
онный синдром, отсроченную перфорацию и неадекватную гистологическую
интерпретацию образцов, полученных при полипэктомии. Авторы не ис
пользуют эту технику только в тех случаях, когда размер полипа <5 мм.
9.5.4. Полипэктомия «холодной» петлей
• Полипэктомия «холодной» петлей — безопасный и эффективный метод
эндоскопической резекции маленьких (<10 мм) колоректальных полипов.
Эта техника идеальна для маленьких зубчатых аденом размером 4-6 мм
(рис. 9.17). Она лишена потенциальных рисков, связанных с использовани
ем электрокоагуляции: перфорации и неадекватной интерпретации гисто
логической картины. Овальная мини-петля размером 10-13 мм при полном
раскрытии подходит для удаления зубчатых аденом.
Полипэктомия при колоноскопии
217
Рис. 9.17. Полипэктомия «холодной» петлей маленькой зубчатой аденомы: а — в прямой кишке
определяется зубчатая аденома размером 5 мм, тип 0—Is; б — узкоспектральная эндоскопия этого
же образования; в — раскрытие 10 мм овальной мини-пели над образованием; г — захват и быстрое
отсечение образования с захватом 1-2 мм окружающей нормальной слизистой; д — резецирован
ный участок остался в зоне полипэктомии; е — язва после полипэктомии и извлечения полипа
• Последнее рандомизированное исследование показало, что полипэктомия
«холодной» петлей имеет преимущества перед «холодной» биопсией при
эндоскопическом лечении маленьких полипов в отношении полноты уда
ления и времени выполнения процедуры [8].
218 Глава 9
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• После незначительной аспирации воздуха полип с окружающей полоской
нормальной слизистой захватывают петлей и механически отсекают. На
тяжение образования может привести к тому, что резецированный участок
выпадает из поля зрения эндоскопа, теряется и не может быть извлечен. От
сечение должно выполняться быстро, так как в противном случае подобная
манипуляция может вызвать повреждение ткани и ненужное кровотечение.
• Следующий важный шаг — аспирация удаленного участка при полипэкто
мии через канал колоноскопа в салфетку. После отсечения полипа кончик
колоноскопа должен быть выпрямлен и направлен в сторону места резек
ции для успешной аспирации.
• Озабоченность при технике полипэктомии «холодной» петлей вызывают
частая потеря удаленного полипа, невозможность его извлечения и немед
ленное кровотечение из слизистой. В последних рандомизированных ис
следованиях было показано, что частота потери полипа колеблется от 93,2
до 96%. Риск развития значимого кровотечения очень низкий, и большин
ство внезапных кровотечений из слизистой спонтанно заканчиваются, если
пациенты не принимают антикоагулянты и антиагреганты (рис. 9.18).
Рис. 9.18. Полипэктомия «холодной» петлей маленького полипа: а — в поперечной ободочной
кишке определяется аденома размером 4 мм, тип 0—IIа; б — раскрытие овальной мини-петли
над образованием; в — захват образования с окружающей полоской нормальной слизистой
шириной 1—2 мм; г—д — механическое отсечение образования
Полипэктомия при колоноскопии
219
Рис. 9.18. Окончание: е — кровотечение из слизистой после извлечения полипа; ж — спон
танный гемостаз; з — извлеченный образец расположен на доске из полистерина. Обратите
внимание на опухоль с ободком нормальной слизистой
9.5.5. Полипэктомия «горячей» петлей
• Полипэктомия «горячей» петлей — одна из нескольких эффективных тех
ник эндоскопической резекции зубчатых аденом и полипов на ножке. Тем
не менее резекция больших зубчатых полипов, имеющих широкое основа
ние или тонкую ножку, путем полипэктомии «горячей» петлей нежелатель
на из-за потенциального риска перфорации или кровотечения.
• В случае зубчатых полипов петля должна быть наложена без захвата окру
жающей нормальной слизистой, если это возможно. Во время прохожде
ния электрического тока по петле захваченный полип необходимо оття
нуть от подлежащей ткани для минимизации риска трансмурального ожога
(рис. 9.19). Небрежное отсечение может вызвать развитие кровотечения.
• В случае полипа на ножке петлю необходимо накладывать на расстоянии 1\3
или половины от головки полипа, для того чтобы оставить небольшой «сте
белек» (рис. 9.20). Если после резекции внезапно развивается кровотечение,
его можно эффективно контролировать путем наложения петли или клипс
на оставшийся «стебелек».
220
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.19. Полипэктомия «горячей» петлей маленького зубчатого полипа: а — в нисходящей обо
дочной кишке определяется полип размером 6 мм, тип 0—Is; б — захват петлей; в — электрический
ток должен быть включен на короткий промежуток времени сразу после наложения петли и оття
гивания полипа от окружающей нормальной стенки толстой кишки; г — язва после полипэктомии
Рис. 9.20. Полипэктомия «горячей» петлей полипа на ножке: а — полип в нисходящей обо
дочной кишке размером 8 мм, тип О-Ip; б — наложение петли на середину ножки полипа
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025