Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..
141
Рис. 6.24. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием съемной петли при раке
желудочно-кишечного тракта: а — в нижней трети тела желудка по большой кривизне опре
деляется субэпителиальное образование диаметром 4 см с нерегулярной структурой в центре;
б — съемная петля открыта и расположена над образованием; в, г — съемная петля закрыта;
д — петля закрыта для захвата образования; е — образование отсечено. При гистологическом
исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома
142
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глзвй 6
Рис. 6.25. Эндоскопическая резекция слизистой со съемной петлей при аденокарциноме две
надцатиперстной кишки: а — полип на ножке диаметром 2,5 см выявлен в области верхнего
дуоденального изгиба; б — съемная петля закрыта; в — петля закрыта для захвата образова
ния; г — образование резецировано. При гистологическом исследовании слизистой выявлена
высокодифференцированная аденокарцинома. Край резецированного участка чистый
6.4.3.4. Эндоскопическая резекция слизистой после циркулярного
рассечения слизистой
• Как уже упоминалось, EMR ограничена маленькими размерами пораже
ния (обычно <2,0 см), потому что резекция больших патологических очагов
может завершиться фрагментарным удалением. Для удаления больших об
разований единым блоком разработана техника EMR после циркулярного
рассечения слизистой и, несколько позже, эндоскопическая диссекция в
подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection — ESD) (см. рис. 6.25).
• После определения очага поражения метки наносят по окружности на рас
стоянии примерно 5 мм латеральнее границы поражения. После разметки во
круг образования субмукозно вводят раствор для отделения его от мышечного
слоя. Первый надрез слизистой делают торцевым ножом для обеспечения до
ступа в подслизистый слой. После первичного надреза вокруг патологическо
го очага по окружности делают надрез снаружи от меток для отделения зоны
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов.
поражения от окружающей нормальной слизистой. Этот шаг может быть вы
полнен с использованием электрохирургического ножа, например торцевого,
гибкого или IT-ножа. После циркулярного надреза выполняют дополни
тельные субмукозные инъекции иод основание образования. В завершение
на адекватно приподнятое образование накладывают петлю и отсекают с ис
пользованием стандартной техники полипэктомии (рис. 6.26—6.28).
ИЗ
Рис. 6.26. Эндоскопическая резекция слизистой после циркулярного надсечения
Рис. 6.27. Эндоскопическая резекция слизистой после циркулярного надсечения при аденоме
с высокой степенью дисплазии: а — в верхней трети тела желудка на передней стенке опреде
ляется приподнятое бесцветное образование диаметром 0,8 см; б — разметка и субмукозные
инъекции; в — циркулярный разрез выполнен гибким ножом; г — петля наложена вдоль раз
реза и закрыта; д — образование удалено; е — при гистологическом исследовании выявлена
аденома с дисплазией высокой степени
144
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
Рис. 6.27. Окончание
Рис. 6.28.
ме желудка с ни зкой степенью дисплазии: а — в нижней трети тела желудка по передней стен
ке определяется бесцветное приподнятое образование диаметром 1 см; б — разметка и субмукозные инъекции; в — циркулярный разрез выполнен гибким ножом; г, д — петля наложена
вдоль разреза и закрыта; е — участок удален. При гистологическом исследовании выявлена
аденома с низкой степенью дисплазии
Эндоскопическая резекция слизистой после циркулярного надсечения при адено
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..
145
Рис. 6.28. Окончание
6.5. Осложнения
• Осложнения EMR включают боль, кровотечение, перфорацию и формиро
вание стриктур [6].
• Кровотечение — наиболее частое осложнение EMR. Частота кровотечений
колеблется от 4 до 38%. Наиболее часто кровотечение развивается во время
процедуры или в первые 24 ч после EMR.
• Кровотечение можно контролировать коагуляцией, но в случае продолжа
ющегося кровотечения применяют внутривенные трансфузии, неотложное
эндоскопическое и даже хирургическое лечение.
• Описана частота перфораций при EMR от 0,3 до 0,5%, без вовлечения в
процесс брюшины и нарушения жизненых функций, чаще в виде локали
зованного перитонита, который лечится консервативно. Наиболее типичны
микроперфорации, которые лечатся консервативно.
• Когда во время процедуры подозревается перфорация, она может быть сразу
ушита клипсами. Антибиотики и голодание также необходимы в этом слу
чае. Консервативное лечение включает голодание и внутривенное введение
растворов. Хирургическое лечение показано при больших перфорациях, ко
146
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
торые не могут быть ушиты клипсами и сопровождаются разлитым перито
нитом и нарушением жизненно важных функций организма.
• Стеноз описан в 6—26% случаев после эндоскопического удаления образо
ваний пищевода и в 3,3% после удаления образований желудка (препило-
рическая зона). Эти стриктуры наиболее часто развиваются после удаления
больших очагов, которые занимают более 75% окружности пищевода и мо
гут быть излечены путем эндоскопической баллонной дилатации.
• В большинстве случаев пост-ЕМR-транзиторная бактериемия может быть
компенсирована путем консервативного лечения и эмпирического приме
нения антибиотиков.
Глава 6
6.6. Результаты
• EMR с использованием колпачка и лигирования, не может использоваться при
резекции образований >15 мм одним фрагментом [7]. Образцы, полученные
при фрагментарной резекции, трудны для гистологического анализа и могут
сделать гистологическое исследование неадекватным. Это главный фактор, об
условливающий высокий риск рецидива рака при использовании этой техники
(2,3—36,5% для рака желудочно-кишечного тракта).
• Результаты лечения 1832 пациентов с раком пищевода, удаленном с исполь
зованием техники EMR, демонстрируют полноценную резекцию в 73,9%
случаев.
• Эндоскопические терапевтические техники при сквамозно-клеточном раке
пищевода имеют низкий процент осложнений и 5-летнюю выживаемость
около 95%.
• В обзорных исследованиях резекция при пищеводе Барретта с высокой степе
нью дисплазии или аденокарциноме Барретта была полноценной и давала пе
риод ремиссии с медианой наблюдения до 34,9 мес. В большом проспектив
ном исследовании 100 пациентов с низкорисковыми поражениями (<20 мм,
ограниченными слизистой, высоко- или умеренно дифференцированными и
без инвазии в лимфатические узлы и сосуды), леченными с помощью EMR с
использованием колпачка или EMR с использованием лигирования, отмече
ны рецидивы в 11 % случаев с периодом наблюдения в 36 мес.
• Большинство публикаций по использованию EMR при дуоденальных по
липах опираются на малое число пациентов. Описаны положительные ре
зультаты в 74—93% при ампулярных и в 62% неампулярных дуоденальных
поражениях.
Что вы должны знать: результаты и осложнения эндоскопической
резекции слизистой
• EMR нельзя использовать для резекции образований более чем 15 мм в
диаметре. Это главный фактор, повышающий риск рецидива (2,3-36,5%
для рака пищевода).
• Осложнения: боль, кровотечение, перфорация и стриктура. Крово
течение — наиболее частое осложнение при EMR (4-38%).
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..
147
Список литературы
1. Kuwano П., Nishinuma Y., Ohtsu A. et al. Guidelines for diagnosis and treatment of
carcinoma of the esophagus. April 2007 edition: part I. Edited by the Japan esophageal
society // Esophagus. — 2008. — Vol. 5. — P. 61-73.
2. Soetikno R.M., Gotoda Т., Nakanishi Y., Soehendra N. Endoscopic mucosal resection //
Gastrointest Endosc. — 2012. — Vol. 57. — P. 567-579.
3. Hwang J.H., Kimmey M.B. The incidental upper gastrointestinal subepithelial mass //
Gastroenterology. — 2004 — Vol. 26. — P. 301-307.
4. Cho W.Y., Jang J.Y., Lee D.H. Endoscopic Technology and Investigation Study Group.
Recent advances in image-enhanced endoscopy // Clin Endosc. — 2011. — Vol. 44. —
P. 65-75.
5. Kim J.H., Song K.S., Youn Y.H. et al. Clinicopathologic factors influence accurate
endosonographic assessment for early gastric cancer // Gastrointest Endosc. — 2007. —
Vol. 66. — P. 901-908.
6. ASGE technology committee, Kantsevoy S.V., Adler D.G. et al. Endoscopic mucosal
resection and endoscopic submucosal dissection // Gastrointest Endosc. — 2008. —
Vol. 68.- P. 11-18.
7. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer // Gastric Cancer. — 2007. —
Vol. 10.-P. 1-11.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Эндоскопическая Глава
диссекция в подслизистом 7
слое при ранних раках
пищевода
Hwoon-Yong Jung и Но June Song
Содержание
7.1. Общая информация
7.2. Показания
7.3. Необходимые условия
7.3.1. Диагностическая эндоскопия
7.3.2. Эндосонография
7.4. Инструменты
7.5. Техники
7.6. Осложнения
Список литературы
.........................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................
...........................................................................................................
......................................................................................................
.................................................................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
1
..........................................................................
150
150
151
151
151
153
155
162
165
1
H.-Y. Jung, МD, PhD • Н. J. Song, MD, PhD
Отдел гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, медицинский центр Asan,
медицинский колледж университета Ulsan, 88, Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Сеул 138-736,
Южная Корея
e-mail: hyjung@amc.seoul.kr; hjsong@amc.seoul.kr
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
3DOI 10.1007/978-3-642-55071 -3_7
150 Глава 7
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Общие положения
• ESD — это значительный шаг вперед в минимально инвазивных технологиях,
используемых для лечения поверхностных ранних раков желудочнокишечного тракта.
• Процедура также получила признание как окончательный метод лечения
ранних видов неоплазий, таких как сквамозно-клеточная карцинома,
дисплазия высокой степени и пищевод Барретта.
• Цель этой главы — изучить показания, базовые техники, осложнения и оценку
резецированных участков пищевода при ESD.
7.1. Общая информация
ESD — технология окончательного лечения поверхностных неоплазий пищевода,
таких как сквамозно-клеточная карцинома, дисплазия высокой степени и пище
вод Барретта. Эта процедура была предложена в связи с высокой заболеваемостью
и смертностью после хирургической эзофагэктомии. По сравнению с ЕМR техни
ка ESD дает возможность удаления образования единым блоком и возможность
полноценного гистологического исследования в большинстве случаев.
Резецированный участок должен быть тщательно исследован для определения
стадии патологического процесса, что позволяет прогнозировать риск рециди
ва и повлиять на план лечения. Возможность рецидива с метастазами зависит
от глубины инвазии, наличия лимфоваскулярной инвазии, размера опухоли и
полноты резекции.
7.2. Показания
• Показания к выполнению ESD при поверхностных карциномах пищевода
формировались путем изучения клинико-гистологических данных пациен
тов, перенесших операцию, и отдаленных результатов ESD пищевода.
• Риск метастазов в лимфатические узлы при сквамозно-клеточной карциноме
возрастает пропорционально глубине инвазии, лимфоваскулярной инвазии
и размеру опухоли. Описано, что риск составляет 0%, когда инвазия опухоли
ограничена эпителием. Риск возрастает до 3%, когда рак инвазирует в
propria. Риск возрастает существенно, когда в процесс вовлечены мышечная
пластинка слизистой и подслизистый слой — от 12 до 26% соответственно.
• Показания к ESD должны быть расширены на опухоли с минимальной ин
вазией в мышечную пластинку слизистой, с учетом заболеваемости и смерт
ности от хирургической эзофагэктомии.
• Хирургические направления должны базироваться на изучении рисков мета
стазирования в лимфатические узлы, текущего состояния пациента, индивиду
ально опеределяемой заболеваемости и смертности от хирургического лечения.
• Отсутствуют требования к максимальному размеру образования для выпол
нения ESD пищевода. Тем не менее резекции по окружности пищевода сле
дует избегать из-за риска развития стриктуры.
lamina
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025