Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическое лечение Глава
кровотечений из нижних
4
отделов желудочнокишечного тракта
Geom Seog Seo
Содержание
4.1. Общая информация...........................................................................................................82
4.2. Причины кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта 82
4.2.1. Дивертикулярная болезнь
4.2.2. Ангиодисплазия
4.2.3. Колит
4.2.4. Неоплазия
4.2.5. Кровотечения после полипэктомии
4.2.6. Болезни аноректальной области.......................................................................85
4.2.7. Повреждения Дьелафуа
4.3. Необходимые условия
4.3.1. Расчет времени и подготовка к колоноскопии
4.3.2. Колоноскоп и вспомогательные устройства
4.4. Инструменты......................................................................................................................86
4.4.1. Инъекционная игла
4.4.2. Термокоагуляция
4.4.3. Устройство для клипирования
4.4.4. Устройство для лигирования
4.4.5. Электрохирургический блок
4.5. Техника лечения специфических повреждений из нижних отделов
желудочно-кишечного тракта
4.5.1. Кровотечение из дивертикулов........................................................................89
4.5.2. Ангиодисплазия
4.5.3. Колиты
4.5.4. Неоплазия
4.5.5. Кровотечение после полипэктомии
1
..................................................................................
....................................................................................................
........................................................................................................................
...............................................................................................................
.................................................................
......................................................................................
......................................................................................................
............................................
.................................................
..............................................................................................
..................................................................................................
.........................................................................
............................................................................
.............................................................................
.......................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................................
..............................................................................................................
................................................................
82
83
84
85
85
85
85
85
86
86
86
87
88
88
88
93
94
95
95
1
G.S. Seo
Отделение гастроэнтерологии, Исследовательский инсти тут болезней органов пищеварения,
медицинский колледж университета Wonkwang, Иксан, Корея
e-mail: medsgs@wonwkang.ac.kr
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H .J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DOI 10.1007/978-3-642-55071-3_4
82
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
4.5.6. Заболевания аноректальной области
4.5.7. Повреждения Дьелафуа
4.6. Осложнения
Список литературы
Общие положения
• В связи со старением населения отмечается увеличение числа случаев крово
течений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
• Выраженность кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного трак
та может быть различной, но в целом смертность относительно низкая.
• 70% кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеют
хорошие исходы.
• Для выполнения терапевтических манипуляций в толстой кишке необходимы
определенное время и оптимальная подготовка кишки.
• Колоноскопия остается основным методом диагностики и терапии острых
кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
• Механические устройства, термокоагуляция и инъекционная терапия в каче
стве техник эндоскопического гемостаза в большинстве случаев успешно ис
пользуются в клинической практике
.........................................................................................................................
...............................................................................................................
...........................................................................................
......................................................................
4.1. Общая информация
97
99
99
100
Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются ча
стыми причинами госпитализации. Эти кровотечения могут быть умеренными
или угрожающими жизни состояниями. Кровотечениями из нижних отделов
желудочно-кишечного тракта традиционно считаются кровотечения из источ
ников, расположенных ниже связки Трейца вплоть до ануса. Лидирующее место
среди причин кровотечений занимают дивертикулез, ангиодисплазия, различ
ные колиты, неоплазмы, полипэктомия и заболевания анальной области. В слу
чае острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с
источником в терминальном отделе подвздошной кишки рекомендуется выпол
нение колоноскопии. Преимущества колоноскопии перед другими диагности
ческими методами заключается в возможности быстрого и успешного лечения
с использованием различных инструментов. Эта глава посвящена эндоскопиче
скому лечению острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного
тракта, которые возникают в колоректальной области.
4.2. Причины кровотечений из нижних отделов
желудочно-кишечного тракта
4.2.1. Дивертикулярная болезнь
• Кровотечения из дивертикулов толстой кишки — наиболее общая причи
на кровотечений из нижней части желудочно-кишечного тракта у взрослых
(табл. 4.1) [1].
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов..
Таблица 4.1. Источники острых кровотечений из нижних отделов толстой кишки
83
Источник
Дивертикулез
Ангиодисплазия
Геморрой
Колит (инфекционный,
воспалительные заболе
вания кишечника, ради
ационные повреждения)
Ишемический колит
Неоплазия
Постполипэктомическое
кровотечение
Язва прямой кишки 0-8
Повреждение Дьелафуа Редко
Варикозное расширение
вен прямой кишки
Частота,
30-65
4-15
4-12
3-15
4-11
2-11
2-7
Редко
%
Эндоскопическое
лечение
Да
Да
Да
Иногда
Нет
Иногда
Да
Да Да
Да Да
Иногда
Гематохезия
без боли
Да
Да
Да
Нет
Нет Умеренное кровоте
Да
Да
Да
Другие
комментарии
Большой объем,
интермиттирующее
кровотечение
Скрытая потеря кро
ви более характерна,
чем острая
Может закончиться
значительным кро
воизлиянием
Умеренное кровоте
чение с диареей
чение с диареей
Может быть отсро
ченным на 3-4-й
неделе
Антикоагулянты и
слабый функцио
нальный статус мо
гут ассоциироваться
с кровотечением
Обычно локализует
ся в прямой кишке
Обычно это признак
хронического забо
левания печени
Модифицировано по Strate и Naumann (11.
• В западных странах кровотечения из дивертикулов чаще всего ограничены
левой половиной толстой кишки, в то время как в Азии в основном раз
виваются кровотечения из дивертикулов правой половины толстой кишки.
• Наиболее общим клиническим симптомом является кровотечение из пря
мой кишки при отсутствии боли. Кровотечения из дивертикулов, которые
связаны с разрывом ректальной артерии, могут развиться как из купола, так
и из шейки дивертикула (рис. 4.1).
4.2.2. Ангиодисплазия
• Большинство пациентов с ангиодисплазией имеют возраст старше 60 лет.
• Толстокишечная ангиодисплазия чаще выявляется в слепой и восходящей
толстой кишке, и это состояние может быть бессимптомным.
84
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.1. Разрыв сосуда прямой кишки в дивертикуле: а — разрыв сосуда прямой кишки в об
ласти дна дивертикула; б — разрыв сосуда прямой кишки в шейке дивертикула
Глава 4
• Повреждения чаше имеют множественный характер и трудны для диагно
стики, из-за того что дефекты слизистой прикрыты свертками крови и ча
стицами кала в неподготовленной толстой кишке.
• Кровотечение часто имеет хронический характер, незначительно по объему,
и может проявиться железодефицитной анемией.
• При эндоскопическом исследовании выявляют ангиодисплазию в виде яр
ко-красных повреждений 2— 10 мм в диаметре с выступающей и хорошо раз
ветвленной сосудистой сетью.
4.2.3. Колит
• Ишемия, радиационное повреждение и хроническое воспалительное забо
левание толстой кишки — причины колитов, ассоциированных с кровоте
чениями из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
• Эндоскопический спектр ишемического колита широк: от умеренного
кровотечения из слизистой до обширного повреждения и некроза. Эндо
скопическое лечение не играет никакой роли для пациента с ишемиче
ским колитом, пока не будет найдена локальная язва как источник кро
вотечения.
• Острый радиационный проктит может привести к острому проктиту, опре
деляемому эндоскопически отеком, ярко-красной слизистой с диареей и
умеренным кровотечением из прямой кишки, в то время как хронический
радиационный проктит обычно сочетается с телеангиэктазией и ректаль
ным кровотечением, ведущим к анемии и стриктуре.
• Кровотечение при инфекционном колите и хроническое воспалитель
ное заболевание кишечника может быть вылечено консервативно. Тем
не менее в случае продолжающегося упорного кровотечения при воспа
лительных заболеваниях кишечника может потребоваться хирургическое
лечение.
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов..,
4.2.4. Неоплазия
• Эрозии и изъязвления поверхности опухоли могут вызывать кровотечение.
Большие полипы толстой кишки также становятся потенциальной причи
ной кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кро
вотечение часто провоцируется при использовании нестероидных противо
воспалительных средств.
• Эндоскопическое или хирургическое лечение может применяться для лече
ния продолжающегося кровотечения при неоплазии.
4.2.5. Кровотечения после полипэктомии
• Кровотечение после полипэктомии — наиболее общая причина осложне
ний терапевтической колоноскопии, оно наблюдается в 0,3—6,1% случаев
после полипэктомии из толстой кишки. Несмотря на профилактические
усилия, отсроченное кровотечение после полипэктомии может появиться
через 2 нед.
• Риск постполипэктомического кровотечения возрастает у пациентов, по
лучающих антикоагулянты и антиагреганты. Риск развития постполипэк
томического кровотечения зависит от размера, морфологии, локализации
полипа, типа использованного режима электрического тока и опыта эндо
скописта.
85
4.2.6. Болезни аноректальной области
• Геморрой и хронические анальные трещины — частые источники кровоте
чений у пациентов моложе 40 лет.
• Каловые язвы и синдром солитарных ректальных язв могут развиться при
повреждении слизистой при твердом стуле и пролапсе прямой кишки, по
вреждении слизистой при запоре.
4.2.7. Повреждения Дьелафуа
• Повреждения Дьелафуа — нечастая причина кровотечений из нижних от
делов желудочно-кишечного тракта.
• При повреждениях Дьелафуа кровотечение в просвет желудочно-кишечного
тракта происходит через микроскопический дефект, и его сложно определить.
• Многие пациенты имеют сопутствующую патологию и историю длительно
го приема нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов
и антиагрегантов.
4.3. Необходимые условия
4.3.1. Расчет времени и подготовка к колоноскопии
• Оптимальный период времени для осмотра толстой кишки при кровотече
нии не определен.
86
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• Плановая колоноскопии проводится после остановки кровотечения и адек
ватной подготовки пациента. Тем не менее главная проблема колоноскопии
в этом случае — низкая чувствительность, не предполагающая эндоскопи
ческую терапию.
• Неотложная колоноскопии, которую выполняют через 12 ч после начала
кровотечения, безопасна и обеспечивает высокую диагностическую эффек
тивность и терапевтические возможности, так же как и сокращение времени
пребывания в стационаре.
• Несмотря на потенциальное преимущество неотложной колоноскопии при
кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, опублико
ванные данные не подтверждают улучшение результатов.
• Правильное восполнение электролитов, использование противорвотных
препаратов может помочь предотвратить развитие психических измене
ний.
• Использование некоторых препаратов в объеме 2 л для подготовки кишеч
ника бывает недостаточно для проведения полноценного обследования в
связи с разным качеством подготовки. Лучшая подготовка — очищение тол
стой кишки 4 л (или более) препарата, содержащего электролит.
Глава 4
4.3.2. Колоноскоп и вспомогательные устройства
• Стандартный видеоколоноскоп полезен для выполнения процедуры и уда
ления свертков крови и остатков каловых масс.
• Если возможно — выполняют интубацию слепой кишки и исследование
терминального отдела подвздошной кишки.
• Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта иногда но
сят интермиттирующий характер и незначительны по объему. Именно по
этому мы не можем идентифицировать источник кровотечения ни при вве
дении, ни при извлечении эндоскопа.
• Тщательное исследование и отмывание водой с помощью помпы необходи
мы для раннего выявления и лечения.
4.4. Инструменты
4.4.1. Инъекционная игла
• Инъекционная игла состоит из внешней оболочки и внутренней полой иглы
(19-25G).
• Введение различных растворов, таких как разведенный эпинефрин
(1:10000), помогает достичь гемостаза двумя путями: путем механической
тампонады и вазоконстрикции.
4.4.2. Термокоагуляция
• Термозонд обеспечивает быстрый и эффективный гемостаз, предупреждает
адгезию к слизистой. Минимальный диаметр рабочего канала составляет
2,8 мм.
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов... 87
• Специальный биполярный зонд может уменьшить перегибы и повысить
проводимость, легко проводится через канал эндоскопа. Минимальный
диаметр рабочего канала составляет 2,8 мм.
• Аргоноплазменная коагуляция (АПК) обеспечивает доставку ионизирован
ного аргона в ткань без контакта между зондом и тканью. Низкая мощность и
медленный поток аргона используют для гемостаза поверхностных поврежде
ний с режимом 40—50 Вт и 0,8 л/мин. Оптимальное расстояние между зондом
и тканью варьирует от 2 до 8 мм. Глубина проникновения — 0,8—3,0 мм. Тем
не менее АПК изначально была разработана как способ предупреждения пер
форации. особенно в области слепой кишки, имеющей тонкую стенку.
4.4.3. Устройство для клипирования
• Эндоклипатор — механическое устройство, используемое для закрытия
области перфорации и гемостаза. Доступны 2 вида устройств для клипиро
вания: одноразовые и многоразовые.
• Многоразовые устройства менее дорогие и доступны в разных размерах, но
предполагают присутствие опытного ассистента для зарядки клипатора.
• Одноразовый клипатор QuickClip. Olympus Corporation, Japan, одноразовый
клипатор TriClip, Cook Tndoscopy Inc, Winston-Salem, NC и одноразовый за
ряженный клипатор Resolution Clip. Boston Scientific Corporation, Natick, MA
доступны для использования. Они простые и легкие в использовании (рис. 4.2).
Рис. 4.2. Различные типы клипс
88
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• InScope ТМ многоразовый клипатор (Multi-Clip, InScope Inc, Cincinnati,
Ohio) позволяет последовательно наложить 4 клипсы без необходимости
извлечения и перезарядки.
Глава 4
4.4.4. Устройство для лигирования (рис. 4.3)
• Коммерчески доступны для использования одноразовые и многоразовые
устройства.
• Лигирование резиновыми кольцами можно использовать при геморрои
дальных кровотечениях, кровоточащих варикозных узлах анальной области,
кровотечениях из дивертикулов.
Рис. 4.3. Устройство для лигирования
4.4.5. Электрохирургический блок
• Недавно разработанный электрохирургический блок (electrosurgical unit —
ESU) обеспечивает автоматический выход тока необходимой мощности, на
столько маленькой, насколько это возможно.
4.5. Техника лечения специфических
повреждений при кровотечениях из нижних
отделов желудочно-кишечного тракта
• Для эндоскопического гемостаза можно использовать различные эндоско
пические техники: эндоклипирование, BICAP, термозонд, АПК, инъекции
эпинефрина, лигирование резиновыми кольцами (табл. 4.2) [2].
• Эти техники часто используют в комбинации с другими терапевтическими
техниками.
• Использование этих техник зависит от места кровотечения, характера по
вреждений и опыта эндоскописта [1 —4].
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов...
Таблица 4.2. Обобщение эндоскопических техник гемостаза при кровотечениях из нижних
отделов желудочно-кишечного тракта
89
Метод
Дивертикулы
Гемоклипсы
BICAP
Термозонд +
АПК
Инъекции
эпинефрина
Лигирование
кольцами
Модифицировано по Barnert и Messmann [2|.
Примечание: «+» — может быть сделано; «++» — рекомендуется; «—» — не рекомендуется.
++
++
+ +
++ +
+ - -
плазия
Ангиодис
+
++
++
++ +
Колиты
++
+
+ +
++
Неоплазии
+ ++ + +
+
+ + +
+ ++
Полипэктомия
+ + + ++
+ + + + +
-
Дьелафуа
Повреждения
+ + +
++
+
+ + +
+
Геморрой
-
Ректальный
-
-
-
-
-
4.5.1. Кровотечение из дивертикулов
• Лечебная стратегия при кровотечениях из дивертикула включает медика
ментозную терапию с эндоскопическим вмешательством или без него, ангиографическую эмболизацию и хирургию.
• Эндоскопическая терапия включает инъекции эпинефрина, контактную
коагуляцию, эндоклипирование и лигирование.
• Эндоскопические признаки недавнего кровотечения (активное кровотече
ние, видимые сосуды и фиксированные свертки крови) служат показаниями
к эндоскопической терапии в связи с высоким риском повторного кровоте
чения и тяжелого течения.
• Безопасность и эффективность контактной коагуляции обсуждаются, особенно
при кровотечении с источником, локализующимся в области дна дивертикула.
• Перед эндоскопическим гемостазом фиксированные свертки и каловые
массы должны быть удалены с помощью биопсийного форцепта и промы
вания водой.
• Инъекции разведенного эпинефрина для последующего использования эн
доклипс позволяют визуализировать целевую область для наложения клипс
и неотложного гемостаза без осложнений.
• Если источник кровотечения находится глубоко в области дна дивертикула, эн
доклипса накладывается таким образом, чтобы один ее зубец находился в купо
ле, а другой — вне губы дивертикула вдоль прилегающей слизистой оболочки
толстой кишки (рис. 4.4). Если источник кровотечения хорошо дифференци
руется, эндоклипсы накладывают непосредственно на него (рис. 4.5).
варикоз
90
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.4. Эндоскопическое лечение кровотечения из дивертикула с локализацией в области
дна: а — одна бранша клипсы расположена в области дна, другая снаружи губы дивертикула;
б — две бранши закрыты и сдавливают кровоточащий сосуд дивертикула
Глава 4
• Когда источник кровотечения расположен на губе дивертикула, эндоклипса
накладывается на повреждение (рис. 4.6).
• Успешный гемостаз с использованием эндоклипс иногда сложен из-за пло
хого обзора при активном кровотечении и плотных краях повреждения.
• Лигирование кольцами дает гемостатический эффект, сравнимый с эндоклипированием (табл. 4.3). Небольшая аспирация обеспечивает втяжение
источника кровотечения в колпачок, после чего может быть наложено
О-образное кольцо (рис. 4.7).
Рис. 4.5. Гемостаз некровоточащего видимого сосуда в области дна дивертикула с помощью
эндоклипс: а — вид прикрытого некровоточащего сосуда; б — большой дивертикул и гиперемированное основание вокруг некровоточашего видимого сосуда; в — первая эндоклипса
наложена непосредственно на некровоточащий сосуд; г — две последовательные эндоклипсы
наложены на смежную с первой клипсой область. Достигнут успешный гемостаз
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025