Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическое
лечение неварикозных
кровотечений из верхних
отделов желудочно-
кишечного тракта
Глава
3
Hang Lak Lee
Содержание
3.1. Общая информация
3.2. Показания и различные эндоскопические техники лечения неварикозных
кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
3.3. Классификация Форреста
3.4. Системный подход к эндоскопическому гемостазу
3.5. Осложнения эндоскопического гемостаза
3.6. Новые техники эндоскопического лечения
3.6.1. Порошок гемоспрей
3.6.2. Клипсы OVESCO
3.7. Различные случаи эндоскопического лечения неварикозных кровотечений
из пищевода
3.8. Различные случаи эндоскопического лечения неварикозных кровотечений
из желудка
3.9. Кровотечения при повреждениях двенадцатиперстной кишки
3.10. Разное
Список литературы
1
............................................................................................................
............................
.................................................................................................
......................................................
.....................................................................
...................................................................
...................................................................................................
.......................................................................................................
.........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...............................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................
52
52
55
57
59
59
59
59
60
63
72
77
79
1
H.L. Lee
Отделение внутренней медицины, медицинский колледж Университета Hanyang, Сеул, Корея
e-mail: alwayshang@hanyang.ac.kr
© Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DO I 10.1007/978-3-642-55071-3_3
52
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Основные положения
• Эндоскопическое лечение неварикозных кровотечений — наиболее эффек
тивная альтернатива хирургическому лечению.
• Существуют различные техники и инструменты для проведения эндоскопи
ческого гемостаза: инъекционная терапия этанолом и эпинефрином, механи
ческий гемостаз с использованием клипс, коагуляция ткани с применением
термозонда и высокочастотная коагуляция.
• Различные эндоскопические техники помогают достичь первичного гемоста
за в 90% случаев или более.
• Среди всего перечня техник наложение гемоклипс — наилучший метод лечения.
• В некоторых случаях радиологическая интервенция/или хирургия может стать
альтернативой эндоскопическому гемостазу.
Глава 3
3.1. Общая информация
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — наиболее ча
стая неотложная ситуация в гастроэнтерологии. За последние несколько десяти
летий лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
претерпело значительные изменения, в частности в связи с быстрым прогрессом
в диагностической и лечебной эндоскопии. В настоящее время эндоскопическое
лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта — наиболее эффективная альтернатива хирургическому лечению. В этой
главе обобщаются различные эндоскопические техники лечения неварикозных
кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3.2. Показания и различные эндоскопические
техники лечения неварикозных кровотечений
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Эндоскопическое лечение показано при разных заболеваниях. В табл. 3.1
приведены различные причины кровотечений из верхних отделов желудоч
но-кишечного тракта. В целом все случаи кровотечений из верхних отделов же
лудочно-кишечного тракта могут быть излечены эндоскопически. Существуют
различные техники и инструменты для проведения эндоскопического гемоста
за при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта: инъекционная терапия этанолом и эпинефрином, механический гемо
стаз с использованием клипс, коагуляция ткани с применением термозонда и
высокочастотная коагуляция (табл. 3.2). Полезность каждого метода доказана.
Вышеуказанные техники помогают достичь гемостаза в 90% и более случаев.
Артериальное кровотечение склонно к рецидивированию, тем не менее оно
останавливается в 25% случаев. Поскольку рецидив кровотечения часто ассо
циируется с высокой смертностью, цель эндоскопического лечения должна со
стоять в достижении окончательного гемостаза. Среди всех указанных лечебных
техник наложение гемоклипс — лучшая. В противовес другим техникам гемо
Эндоскопическое лечение неварикозных кровотечений..
53
клипсы обеспечивают прямой механический гемостаз без повреждения окружа
ющих тканей. Таким образом, риск кровотечения минимизируется. Некоторые
кровоточащие повреждения не поддаются эндоскопическому лечению. В этом
случае альтернативой могут быть радиологическая интервенция и/или хирургия.
Таблица 3.1. Причины неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишеч
ного тракта
Общие
Желудочная язва
Дуоденальная язва
Разрыв Мэллори-Вейсс
Менее частые
Эрозии желудка/гастропатии
Эзофагиты
Повреждения Камерона
Дефект Дьелафуа
Телеангиэктазии
Портальная гипертензионная гастропатия
Васкулярная эктазия антрального отдела желудка (арбузный желудок)
Неоплазмы
Редкие
Язва пищевода
Эрозивный дуоденит
Аортотонкокишечная фистула
Гемобилия
Панкретит
Болезнь Крона
Таблица 3.2.
Эпинефрин с нормальным физиологическим раствором
Эндоклипсы (рис. 3.1)
Эндоскопические несъемные петли
Лигирование кольцами (рис. 3.2)
OVESCO (наружное устройство для клипирования) (рис. 3.3)
Монополярная коагуляция
Биполярная коагуляция
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) (рис. 3.4)
Термозонд
Различные методы эндоскопического гемостаза
Инъекционная терапия
Механическая терапия
Терапевтическая абляция
54
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3
Рис. 3.1. Различные типы систем для гемоклипирования
Рис. 3.2. Устройство для лигирования кольцами
Эндоскопическое лечение неварикозных кровотечений...
Рис. 3.3. Клипсы OVESCO
55
Рис. 3.4. Система для аргоноплазменной коагуляции
3.3. Классификация Форреста
Классификация Форреста используется при выборе техники эндоскопическо
го лечения. Эндоскопическое лечение показано при кровотечении по Forrest
классов Iа и Ib, которое представляет собой активно кровоточащие повреж
дения, и при высоком риске повторного кровотечения класса Forrest IIа. Для
повреждений классов IIb должна быть предпринята попытка отмывания фик
сированного свертка. Если эта попытка успешна, решение о выборе метода
лечения зависит от новых находок. Удаление свертка крови может вызвать
активное кровотечение, обнажить видимый сосуд или открыть дно язвы, вы
полненное гематином или фибрином.
56
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3
Класс Активность кровотечения
I
Активное кровотечение
Iа
IЬ
IIа
IIЬ
IIс
III
Кровотечение в виде бьющей струи (рис. 3.5)
Подтекание крови (рис. 3.6)
II
Признаки перенесенного кровотечения без активного кровотечения
Видимый сосуд (рис. 3.7)
Фиксированный сверток (рис. 3.8)
Гематин в язве (рис. 3.9)
Язва, покрытая фибрином, с признаками перенесенного кровоте
чения (рис. ЗЛО)
Риск повторного
кровотечения, %
90
30
50-100
20
<5
<5
Рис. 3.5. Forrest класс Ia: кровотечение бью
щей струей
Рис. 3.7. Forrest класс IIа: видимый сосуд
Рис. 3.6. Forrest класс Ib: подтекание крови
Рис. 3.8. Forrest класс IIb: свсток, фиксиро
ванный в язве
Эндоскопическое лечение неварикозных кровотечений..
57
Рис. 3.9. Forrest класс IIс: гематин в язве
Рис. 3.10. Forrest класс III: язва, покрытая
фибрином, без признаков перенесенного
кровотечения
3.4. Системный подход к эндоскопическому
гемостазу
Опыт и навыки эндоскописта — важнейшие условия успешности процеду
ры. Эндоскопический гемостаз начинается с быстрого диагностического ис
следования верхних отделов желудочно-кишечного тракта для обнаружения
источника и определения тяжести кровотечения. Системный подход очень
важен. Сначала следует исключить кровотечение из варикозно расширенных
вен, затем из области гастроэзофагеального перехода и кардии для исключе
ния разрыва Мэллори-Вейсса. Антральный отдел желудка и двенадцатиперст
ной кишки (ДПК) — следующий объект для обследования с целью исключе
ния кровотечения из пептической язвы. Затем обследуют оставшуюся часть
желудка. Кровь из дна желудка должна быть перемещена в антральный отдел
путем изменения положения — поворота пациента на правый бок, при этом
могут быть выявлены кровоточащие повреждения, локализующиеся на боль
шой кривизне и в области дна желудка (рис. 3.11). Если источник кровотече
ния найден, эндоскопист должен убрать свертки крови или сгусток, фикси
рованный к кровоточащей язве, для тщательного эндоскопического контроля
кровотечения (рис. 3.12)
58
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3
Рис. 3.11. Важность изменения позиции пациента. Гастроскопия в желудке, заполненном кро
вью: а — при положении пациента на левом боку кровь накапливается в области дна желудка и по
большой кривизне. Таким образом, может быть обследована только малая кривизна; б — поворот
пациента на правый бок позволяет переместить кровь в антрум: видна кровоточащая язва, которая
локализуется по большой кривизне в теле желудка; в — для гемостаза использованы гемоклипсы
Рис. 3.12. Важность удаления гематомы. Для точного и эффективного эндоскопического гемостаза
сверток крови или гематома должны быть удалены: а, б — большой сверток крови фиксирован к
основанию язвы; в, г — после удаления свертка основание язвы может быть тщательно осмотрено
Эндоскопическое лечение неварикозных кровотечений... 59
Рис. 3.12. Окончание
3.5. Осложнения эндоскопического гемостаза
Термальные и инъекционные техники могут вызвать повреждение ткани,
а склерозирующие агенты — некроз стенки, способный привести к перфо
рации. В то время как при применении клипс клинических осложнений не
описано.
3.6. Новые техники эндоскопического лечения
3.6.1. Порошок гемоспрей
Новая эндоскопическая техника — использование порошка гемоспрей (Cook
Medical Inc., Winston-Salem, NC, USA), который обеспечивает возможность
повышения концентрации коагулирующих факторов, активных тромбоцитов
и формирует механическую пробку на поврежденном сосуде.
3.6.2. Клипсы OVESCO
Наружные эндоскопические клипсы (OTSC; Ovesco Endoscopy, Tubingen,
Germany) были разработаны для сближения краев ткани. Исследования по
следних лет показали безопасность и пригодность клипс OVESCO для лечения
кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и закрытия
свищей.
60 Глава 3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3.7. Различные случаи эндоскопического
лечения неварикозных кровотечений
из пищевода (рис. 3.13-3.16)
Рис. 3.13. Разрыв Мэллори—Вейсса: а — кровотечение из линейного разрыва слизистой в об
ласти пищеводно-желудочного перехода; б — разрыв слизистой лигирован многочисленны
ми клипсами; в — через 3 мес, разрыв полностью эпителизировался
Рис. 3.14. Разрывы Мэллори—Вейсса на 12 и 6 ч: а — повреждения слизистой определяются
в двух местах; б — множественные клипсы использованы для остановки кровотечения; в —
после 5 дней, признаков кровотечения нет
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025