Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическая диссекция в подслизис гом слое при неоплазиях желудка
191
Рис. 8.8. Продолжение
192
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
Рис. 8.8. Продолжение
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при неоплазиях желудка
193
Рис. 8.8. Окончание
194
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
8.4. Лечение осложнений
Главными осложнениями при ESD являются кровотечение и перфорация [7].
Частота кровотечения варьирует от 2 до 4% после ESD и делится на остро раз
вившееся, развившееся в ранние сроки и в поздние сроки после ESD. Крово
течение манифестирует в виде гематемезиса, мелены или в виде синкопальных
состояний, вызванных гиповолемическим шоком. Эндоскопический гемостаз
с помощью электрокоагулирующего форцепта (граспера), АПК или гемоклипсы
более всего подходит для остановки кровотечения. Если кровотечение не оста
навливается, альтернативой может быть ангиоэмболизация.
Перфорация развивается в 2-4% случаев ESD. Видимая перфорация во время
ESD может быть немедленно купирована клипсами. Если ситуацию не удается
разрешить с помощью эндоскопии, необходимо хирургическое лечение.
8.5. Клинические результаты эндоскопической
диссекции в подслизистом слое
В то время как EMR показывает неудовлетворительные результаты при резек
ции единым блоком, ESD демонстрирует значительно лучшие клинические
исходы независимо от размера, формы и локализации опухоли. В большом
ретроспективном исследовании, проведенном в Корее, было показано,
что резекции единым блоком и полноценной резекции удалось достигнуть
в 95,3 и 87,7% ретроспективно [7]. И 5-летняя, и общая выживаемость достиг
ли 99 и 95%, что сравнимо с результатами хирургического лечения [8].
Список литературы
1. Kim S.G. Endoscopic treatment for early gastric cancer // J Gastric Cancer. — 2011. —
Vol. 11,- P. 146-154.
2. Gotoda Т., Yanagisawa A., Sasako M. et al. Incidence of lymph node metastasis from early
gastric cancer: estimation with a large number of cases at two centers // Gastric Cancer. —
2000. -Vol. 3.-P. 219-225.
3. Soetikno R., Kaltenbach Т., Yeh R., Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early
cancer of the upper gastrointestinal tract// J Clin Oncol. — 2005. — Vol. 23. — P. 4490-4498.
4. Choi J., Kim S.G., Im J.P., Kim J.S., Jung H.C., Song I.S. Endoscopic prediction of tumor
invasion depth in early gastric cancer// Gastrointest Endosc. — 2011. — Vol. 73. — P. 917-927.
5. Choi J., Kim S.G., Im J.P. et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and
conventional endoscopy for prediction of depth of tumor invasion in early gastric cancer//
Endoscopy. — 2010. — Vol. 42. — P. 705—713.
6. Kang H.Y., Kim S.G., Kim J.S., Jung H.C., Song l.S. Clinical outcomes of endoscopic
submucosal dissection for undifferentiated early gastric cancer // Surg Enclose. — 2010. —
Vol. 24. - P. 509-516.
7. Chung I.K., Lee J.H., Lee S.H. et al. Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic
submucosal dissection for early gastric neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter
study //Gastrointest Endosc. — 2009. — Vol. 69. — P. 1228—1235.
8. Ahn J.Y., Jung H.Y., Choi K.D.etal. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic
resection for early gastric cancer: 1370 cases of absolute and extended indications //
Gastrointest Endosc. — 2011. — Vol. 74. — P. 485—493.
Полипэктомия
при колоноскопии
Sung Noh Hong и Chang Kyun Lee’
Содержание
Глава
9
9.1. Общая информация
9.2. Показания
......................................................................................................................
9.3. Необходимые условия
9.4. Инструменты
9.4.1. Электрохирургический блок
9.4.2. Биопсийные форцепты
9.4.3. Петли.....................................................................................................................................................207
9.4.4. Растворы для субмукозных инъекций
9.4.5. Вспомогательные устройства
9.5. Техника
9.5.1. Базовые принципы полипэктомии в толстой кишке
9.5.2. Полипэктомия с помощью «холодного» форцепта
9.5.3. Полипэктомия «горячим» форцептом
9.5.4. Полипэктомия «холодной» петлей
9.5.5. Полипэктомия «горячей» петлей
9.5.6. Эндоскопическая резекция слизистой
9.5.7. Эндоскопическая резекция слизистой фрагментами
9.5.8. Съемные петли и клипсы для полипэктомии
.......................................................................................................................................................
9.6. Выбор подходящей техники
9.7. Осложнения
9.7.1. Кровотечение
9.7.2. Перфорация
......................................................................................................................
9.8. Наблюдение за пациентами после полипэктомии из толстой кишки
Список литературы
.........................................................................................................
...................................................................................................
.................................................................................................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................
............................................................................................................
.......................................................................
........................................................................
..............................................................................................
...................................................................................................
......................................................................................................
.............................................................................................
......................................................................
..................................................................................
..........................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.......................
......................................................................................................................................
196
197
198
202
202
206
207
209
209
209
212
215
216
219
221
230
232
234
234
234
235
236
237
1
S.N. Hong
Отделение гастроэнтерологии, медицинский центр Samsung, медицинская школа
Университета Sungkyunkwan, Сеул, Корея, e-mail: gisnhong@gmail.com
С.К. Lee
Отделение внутренней медицины, университетский госпиталь Kyung Нее,
медицинская школа Университета Kyung Нее, Сеул, Корея, e-mail: gidrlee@gmail.com
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
H.J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas.
DOI 10.1007/978-3-642-55071-3_9
196
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Общие положения
• Полипэктомия в толстой кишке — наиболее частая терапевтическая проце
дура.
• Все неопластические колоректальные полипы, даже маленькие/микроскопи-
ческие образования, теоретически должны быть удалены, потому что потен
циал малигнизации не известен до тех пор, пока не будет выполнено гистоло
гическое исследование.
• Перед выполнением полипэктомии эндоскописты должны установить гисто
логическую природу каждого образования, возраст, сопутствующую патологию
у пациента и риски вмешательства, а пациенты должны понимать преимуще
ства и риски полипэктомии, включая возможность развития кровотечения и
перфорации.
• Техники полипэктомии в последние годы совершенствовались, и сегодня
имеется разнообразный перечень оборудования и техник, которые можно ис
пользовать при различных клинических ситуациях. Эндоскописты могут вы
брать подходящую технику, основываясь на размерах полипа, его морфологи
ческих характеристиках и положении в толстой кишке.
• Определение характеристик очага поражения, особенно области, прилегаю
щей к стенке толстой кишки, оптимизация изображения и положения эндо
скопа, знание инструментов и ESU, коммуникация с ассистентом имеют важ
ное значение для безопасной и успешной полипэктомии.
• Эндоскопический татуаж толстокишечных полипов и участков слизистой по
лезен для определения локализации полипов, когда после выполнения хирур
гического вмешательства или полипэктомии требуется наблюдение.
Глава 9
9.1. Общая информация
Колоректальный рак — наиболее частая патология в большинстве индустри
альных стран; она характеризуется ежегодным увеличением численности в
1 млн случаев и ежегодной смертностью свыше 550 тыс. случаев [1]. Частота
выявления колоректального рака неуклонно растет, и на сегодняшний день в
группе риска вероятность развития рака составляет 5% [1]. В этой связи поли
пэктомия при колоноскопии оказывается основной терапевтической процеду
рой по предупреждению колоректального рака. Раннее выявление и удаление
аденоматозных полипов способствуют снижению частоты данной патологии и
связанной с ней смертностью [2, 3]. Тем не менее полипэктомия при колоно
скопии в последнее время рассматривается как процедура, которая во многом
зависит от опыта оператора. Опыт в выполнении полипэктомии прп колоно
скопии и исходы лечения сильно варьируют у разных врачей-эндоскопистов
[4, 5]. Все врачи, которые выполняют колоноскопию, должны владеть базовой
техникой полипэктомии и проводить данную процедуру безопасно и эффек
тивно. В этой главе мы обсудим необходимые условия, инструменты, базовые
принципы и различные техники, а также осложнения полипэктомии при ко
лоноскопии.
Полипэктомия при колоноскопии
197
9.2. Показания
• Теоретически любая поверхностная неоплазия толстой кишки может быть
показанием к выполнению полипэктомии. Полипэктомия при колоноско
пии включает разнообразные техники с использованием электрокоагуля
ции. форцептов и петель (табл. 9.1). Эндоскопист должен учитывать размер,
морфологическую характеристику и локализацию в толстой кишке для вы
бора подходящей техники.
Таблица 9.1. Различные техники полипэктомии в зависимости от размера и формы образо
вания
Техника
Полипэктомия путем «холодной» биопсии
Полипэктомия с использованием «холодной» петли Маленькие «сидячие» полипы (4-6 мм)
Полипэктомия с использованием «горячей» петли «Сидячие» полипы или полипы на ножке
Полипэктомия в введением раствора в подслизистый
слой
Эндоскопическая резекция слизистой фрагментами
Идеальная терапевтическая цель
Маленькие полипы (<5 мм)
(7-9 мм)
Любые полипы размером 5-20 мм
«Сидячие» полипы >20 мм
• Тем не менее следующие терапевтические техники могут быть предложе
ны при подтвержденном или предполагаемом малигнизированном коло
ректальном полипе — ESD и хирургическое лечение (см. гл. 10, ESD при
колоректальной неоплазии). Как правило, не приподнимающиеся, «си
дячие», полипы ассоциируются с массивной инвазией рака, что являет
ся абсолютным противопоказанием к полипэктомии при колоноскопии
(рис. 9.1).
• Маленькие полипы до 5 мм могут быть удалены с использованием форцеп-
тов из любого отдела толстой кишки («холодная» биопсия или биопсия с
помощью форцепта). «Горячая» биопсия с использованием ESU не реко
мендуется при удалении маленьких полипов в связи с медленной скоростью
резекции из-за опасности перфорации кишки и получением некачествен
ного материала для гистологического исследования.
• Несколько большие по размеру «сидячие» полипы (до 7 мм) хорошо удаляются с помощью «холодной» петли, «горячей» петлевой биопсии или EMR.
• Большие полипы на ножке удаляют с помощью электропетли. Профилакти
ческие процедуры (в виде наложения съемной петли или клипс) помогают
предупредить ранние кровотечения во время удаления полипов на толстой
ножке (>1 см).
• Большие «сидячие» полипы можно удалить с помощью стандартной элек
тропетли, но EMR становится все более популярной и является более без
опасной, особенно при удалении полипа из правой половины толстой киш
ки. Субмукозные инъекции во время полипэктомии помогают предупредить
ранние кровотечения, а также эффект отсроченного кровотечения.
198
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Рис. 9.1. Признаки отсутствия лифтинга малигнизированного «сидячего» полипа: а — обра
зование диаметром 10 мм, тип 0—Is в нисходящей ободочной кишке. Осмотр в белом свете;
б — узкоспектральная эндоскопия того же образования; в — изображение образования после
окрашивания индигокармином; г — эффективное приподнятие полипа после введения рас
твора не достигнуто (признак отсутствия лифтинга малигнизированного полипа), это являет
ся противопоказанием к полипэктомии при колоноскопии
• Эндоскопист должен выполнить резекцию единым блоком путем наложе
ния петли однократно, но он должен предполагать возможность удаления
фрагментами при образованиях >2 см.
• Плоские и углубленные колоректальные образования могут быть успешно
удалены с помощью диссекции в подслизистом слое, при этом необходимо
учитывать, что при углубленных поражениях высока вероятность инвазии
карциномы в подслизистый слой, поэтому образование полноценно удаля
ется с помощью ESD или хирургии.
9.3. Необходимые условия
• Кровотечение после полипэктомии — наиболее частое осложнение. Пре
кращение приема антикоагулянтов и антиагрегантов для лечения кардио
васкулярных и цереброваскулярных заболеваний должно предполагаться
Полипэктомия при колоноскопии
в соответствии с последними руководствами, предложенными обществом
гастроинтестинальной эндоскопии [6, 7].
• Адекватная подготовка толстой кишки — необходимое условие для без
опасной и эффективной полипэктомии в толстой кишке. Неадекватная
подготовка толстой кишки может снизить возможности технического вы
полнения полипэктомии и впоследствии увеличить потенциальный риск
осложнений, связанных с процедурой. Подходит как разделение дозы пре
парата для подготовки к утренней колоноскопии, так и прием полной дозы
при подготовке к колоноскопии, выполняемой днем.
• Перед началом полипэктомии нужно подготовить несколько вспомога
тельных инструментов: гемостатические клипсы и лигирующие устройства
(съемные петли).
Комментарий
Щербаков Петр Леонидович — д-р мед. наук, профессор, ФГБУ ФНКЦ
Физико-химической медицины ФМБА России
Кнорринг Герман Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры терапии,
клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО
«МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
199
Необходимость максимально тщательной подготовки кишечника для
обеспечения лучшей визуализации обосновано тем, что плохая подготов
ка кишечника является причиной плохой визуализации слизистой обо
лочки при проведении эндоскопического исследования. Недостаточное
качество обследования может приводить к серьезным диагностическим
промахам [7].
Особенно важна адекватная очистка при исследовании правых отде
лов ободочной кишки, где проводить диагностику ранних форм злока
чественных новообразований и/или плоских, зубчатых новообразований
технически сложнее [4, 13]. Кроме того, недостаточная очистка кишеч
ника зачастую приводит к вынужденному прерыванию уже начатой ко
лоноскопии, а это вызывает дополнительные затраты на повторную под
готовку пациента к колоноскопии и на само проведение эндоскопиче
ского исследования [8, 11].
П.А. Никифоров и соавт. обнаружили, что у 28 из 377 пациентов через
год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии,
а у 34 — рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой пато
логии при первичном осмотре из-за неадекватной подготовки [1]. Практи
чески такие же результаты приводят В. Lebwohl и соавт. на основании ана
лиза работы эндоскопического отделения большой многофункциональ
ной клиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была
недостаточной в 24% случаев [15].
Решением указанных проблем может быть применение раствора фосфа
та натрия — одного из наиболее часто назначаемых в настоящее время для
200
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
очищения кишечника препаратов при подготовке к колоноскопии и опера
тивным вмешательствам на толстой и прямой кишке [16].
Исследование с участием 400 членов Канадской гастроэнтерологической ас
социации продемонстрировало, что раствор фосфата натрия у амбулаторных
пациентов, подвергавшихся колоноскопии, назначался чаше, чем ПЭГ (46%
против 35%, р <0,015). У больных, находящихся в стационаре, препараты при
менялись практически с одинаковой частотой (44% и 43%) [6]. Опрос 1295 чле
нов Американского общества колопроктологов показал, что 46% респондентов
перед вмешательством на толстой кишке отдают предпочтение раствору фос
фата натрия, 32% — ПЭГ, 15% избирательно чередуют эти методы [16].
Поданным ряда исследований, приверженность к препарату Фосфо-сода
выше, чем к препарату макрогол. Количество завершенных процедур при
применении Фосфо-соды составляет 96%, в то время как макрогола — толь
ко 90%. Качество подготовки кишечника с помощью Фосфо-соды также
выше; по данным 18 рандомизированных клинических исследований (2792
наблюдения), количество пациентов с отличной и хорошей подготовкой к
исследованию на Фосфо-соде — 82%, на макроголе — 77% [13]. Более позд
ний метаобзор, охвативший более 10 000 больных (71 рандомизированное
исследование), также продемонстрировал преимущества фосфата натрия
над макроголом: 76,3% против 71,5% хорошего и отличного качества под
готовки; количество завершенных процедур благодаря удобству для паци
ентов — 97,3% против 89,5% [14].
В ходе Национального исследования ACRIN 6664 было подтверждено
преимущество препарат Фосфо-сода, согласно предпочтениям врачей, пе
ред макроголом и магния цитратом по критерию переносимости и привер
женности, качество подготовки статистически не различалось [10].
Показанием к применению раствора фосфата натрия (Фосфо-соды) яв
ляется подготовка к эндоскопическому или рентгенологическому исследо
ванию толстой кишки и к оперативному вмешательству на ней. В России
препарат разрешен к применению начиная с 18 лет.
Схемы назначения раствора фосфата натрия, когда первая доза препара
та принимается накануне вечером перед процедурой, а вторая — утром перед
колоноскопией (с интервалом 10—12 ч), в целом оказались более эффектив
ными в отношении качества подготовки кишечника, чем режимы на основе
ПЭГ (80—90% против 33—73%, р <0,05) 15, 9]. Прием же обеих доз раствора
фосфата натрия по 45 мл за день перед колоноскопией приводил к сравни
мым с использованием ПЭГ результатам (63—91% против 54—92% пациентов
с хорошим и отличным качеством подготовки кишечника) [3]. Таким обра
зом, раствор фосфата натрия (Фосфо-сода) является доказано эффективным
препаратом для подготовки кишечника к эндоскопическим исследованиям,
так как обеспечивает хорошую подготовку кишечника и отличную визуализа
цию слизистой оболочки и удобен для применения. Использование раствора
фосфата натрия предпочтительно по сравнению с другими схемами подготов
ки к исследованию, поскольку он не требует приема большого объема жидко
сти и является более комфортным для пациентов [2].
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025