Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов..
Рис. 4.5. Окончание
91
Рис. 4.6. Эндоскопическое лечение кровотечения с источником, расположенным в устье
дивертикула: а — фиксированный сверток на дивертикуле; б — после удаления свертка фор-
нептом кровотечение не возобновилось: в — при наблюдении в течение нескольких минут,
кровотечение из дивертикула возобновилось; г — кровотечение остановлено путем нало
жения клипс
92
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 4.3. Эндоскопическое лечение кровотечений и з дивертикулов
Глава 4
Эндоскопические лечебные
техники
Эндоклипирование
Наложение резиновых колец
Тепловой зонд + инъекция 25
Эпинефрин 20 3(15)
Тепловой зонд
Всего 259 32(12)
Пациенты,
n
119 16(13)
78 5(6)
17 2(12)
Ранний
рецидив, n(%)
6(24)
Модифицировано по Strate и Naumann [1].
Поздний
рецидив, п
(%)
12(10)
Осложнения,
0
4(16)
1 (5)
0 0
17(7) 0
n(%)
0
0
0
0
Рис. 4.7. Лигирование резиновыми кольцами при кровотечении из дивертикула: а-в — кро
вотечение из дивертикула остановлено путем лигирования
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов..
4.5.2. Ангиодисплазия
• Лечение, как правило, не проводится асимптоматичным пациентам с ангио
дисплазией, однако у некоторых из них развивается кровотечение.
• Тем не менее, если у пациента есть скрытые симптомы или явные признаки
кровотечения из желудочно-кишечного тракта с непонятным источником,
эндоскопическое лечение представляется возможным.
• АПК — наиболее распространенный метод из-за низкой стоимости, легко
сти использования и ограниченной глубины коагуляции (рис. 4.8). Оба вида
АПК — контактная и бесконтактная — безопасны и эффективны при лече
нии ангиодисплазий.
• Субмукозные инъекции разведенного раствора эпинефрина могут быть ис
пользованы для уменьшения размера ангиодисплазии, особенно поврежде
ний размером >10 мм (рис. 4.9).
93
Рис. 4.8. Эндоскопическое лечение дисплазий толстой кишки с использованием аргоноплаз
менной коагуляции: а — умеренное неактивное кровотечение из ангиодисплазии толстой
кишки; б — увеличенное изображение повреждения; в — катетер аргоноплазменной коагуля
ции расположен на уровне повреждения; г — ангиодисплазия после абляции
94
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
Рис. 4.9. Эффект подслизистого введения раствора эпинефрина (1:10 000) в область ангио
дисплазии толстой кишки: а — ангиодисплазия толстой кишки; б — после инъекции разве
денного раствора эпинефрина размер ангиодисплазии уменьшился; в — успешная абляция
с помощью аргоноплазменной коагуляции
• Абляция при ангиодисплазиях с использованием АПК должна быть сделана
сначала по периферии, а затем в центральной части.
• Эндоклипирование для остановки кровотечений из ангиодисплазий в тол
стой кишке не используется.
4.5.3. Колиты
• Большинство кровотечений при воспалительных заболеваниях кишечника
являются диффузными. Если источник кровотечения ограничен, кровоте
чение можно остановить путем использования инъекций эпинефрина и тер
мокоагуляции.
• Инфекционные колиты, как правило, не требуют эндоскопического лечения.
• Эндоскопическое лечение кровотечений при ишемических колитах затрудне
но из-за диффузного характера поражения кишки. Тем не менее при наличии
локального язвенного дефекта возможно использование эндоскопической
терапии (рис. 4.10).
• АПК безопасна, высокоэффективна и дает продолжительный терапевтиче
ский эффект у пациентов с симптоматическим радиационным проктитом
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов.
95
Рис. 4.10. Эндоскопическое лечение кровотечения при ишемическом колите: а — большая
гематома в толстой кишке; б — после удаления гематомы с помощью корзины обнаружена
большая чистая хорошо отграниченная язва с видимым некровоточащим сосудом; в — первая
эндоклипса наложена непосредственно на сосуд; г — эндоклипсы последовательно наложе
ны на дефект, достигнут успешный гемостаз
(рис. 4.11). Несколько сеансов АПК уменьшают частоту кровотечений при
всех формах радиационных проктитов средней интенсивности и снижают
потребность в переливании крови. Только половина выраженных радиаци
онных проктитов устойчива к АПК.
4.5.4. Неоплазия
• Ограниченное кровотечение иногда развивается из опухоли и может быть
остановлено путем использования АПК и эндоклипс.
• Методы контактной коагуляции менее доступны, так как могут привести
к просачиванию крови из образования.
4.5.5. Кровотечение после полипэктомии
Постполипэктомическое кровотечение, которое наблюдается сразу или во вре
мя процедуры, определяется как кровотечение, развившееся после резекции
полипа, в то время как отсроченные постполппэктомические кровотечения
96
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
Рис. 4.11. Эндоскопическое лечение кровотечений при радиационном проктите: а — более
чем 50% поверхности покрыто телеангиэктазиями; б — использована бесконтактная техника
аргоноплазменной коагуляции; в — после многочисленных процедур аргоноплазменной ко
агуляции кровотечение успешно остановлено
развиваются спустя несколько дней. Примерно у 2/3 пациентов кровотечение
останавливается спонтанно. Неотложная колоноскопия выполняется у тех па
циентов, у которых из толстой кишки поступает алая кровь, что предполагает
активное кровотечение.
• Профилактическое клипирование или АПК не являются методом, гаранти
рующим предупреждение постполипэктомического кровотечения.
• Неотложная колоноскопия должна быть выполнена пациентам с активным
кровотечением после полипэктомии без предварительной подготовки кишки.
• При фиксированном свертке на язве рекомендуется обколоть основание
язвы разведенным раствором эпинефрина, а затем удаляем сверток с по
мощью вращающейся петли или форцепта. После воздействия на види
мый сосуд, который может быть клипирован или обработан с помощью
термозонда (рис. 4.12).
• Термокоагуляцию не следует использовать в правой половине толстой киш
ки из-за высокого риска перфорации.
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов..
97
Рис. 4.12. Эндоскопическое лечение постполипэктомических кровотечений с помощью ге
моклипс: а — большая гематома в толстой кишке; б — гематома удалена корзиной; в — клипса
наложена на кровоточащую постполипэктомическую язву; г — полный гемостаз достигнут
путем использования дополнительных клипс
• Эндоскопическое клипирование с инъекциями эпинефрина или без них —
широко используемый и эффективный способ контроля кровотечения по
сле полипэктомии.
4.5.6. Заболевания аноректальной области
• Лечение кровоточащих внутренних геморроидальных узлов путем исполь
зования клипс — эффективный и простой метод (рис. 4.13).
• Аппликация эндоклипс, так же как контактная и бесконтактная коагуля
ция, — эффективная техника контроля кровотечения при различных забо
леваниях аноректальной области (рис. 4.14 и 4.15).
• Кровотечение из анальной трещины останавливается спонтанно.
98
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.13. Эндоскопическое лигирование внутренних геморроидальных узлов резиновыми коль
цами: а, б — выполнено лигирование внутренних геморроидальных узлов резиновыми кольцами
Глава 4
Рис. 4.14. Эндоскопическое лечение кровотечений из толстой кишки: а — обилие каловых
масс и крови в просвете толстой кишки; б — кровоточащий сосуд в большой язве; в — первая
эндоклипса наложена непосредственно на кровоточащий сосуд; г — последующие клипсы
наложены на прилежащую к первой клипсе область, достигнут успешный гемостаз
Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов..
99
Рис. 4.15. Эндоскопическое лечение острой ректальной язвы: а — множественные фиксиро
ванные свертки крови в толстой кишке; б — после удаления гематомы корзиной, выполне
но наложение эндоклипс; в — второй дефект закрыт путем использования той же техники;
г — дистально расположенный некровоточащий видимый сосуд клипирован
4.5.7. Повреждения Дьелафуа
• Кровотечения при повреждениях Дьелафуа могут быть остановлены с по
мощью контактной и неконтактной коагуляции, инъекций эпинефрина,
гемоклипирования или лигирования (рис. 4.16).
• Инъекционная терапия эпинефрином может быть использована в комбина
ции с другими техниками.
4.6. Осложнения
• Частота осложнений при колоноскопии низкая: по данным двух литератур
ных обзоров, колеблется от 0,3 до 1,3% [1,5].
• Перфорация толстой кишки — наиболее частое осложнение, которое требу
ет неотложного эндоскопического или хирургического лечения.
• Агрессивная подготовка толстой кишки может вызвать объемную перегруз
ку и электролитный дисбаланс в виде гипонатриемии.
100
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 4.16. Эндоскопическое лечение повреждения Дьелафуа в прямой кишке: а — фиксиро
ванный сверток крови в толстой кишке и открытый сосуд, поднимающийся над небольшим
дефектом слизистой; б — эндоклипсы наложены непосредственно на кровоточащий сосуд
Глава 4
• При подготовке толстой кишки увеличивается риск аспирации, особенно
у пациентов с неврологическими нарушениями, расстройствами психики и
дисфагией.
Список литературы
1. Strate L.L., Naumann C.R. The role of colonoscopy and radiological procedures in the
management of acute lower intestinal bleeding // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2010. —
Vol. 8. - P. 333-343.
2. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding//
Nat Rev Gastroenterol Hepatol. — 2009. — Vol. 6. — P. 637—646.
3. Wong Kee Song L.M., Baron Т.Н. Endoscopic management of acute lower gastrointestinal
bleeding//Am J Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103. — P. 1881-1887.
4. Whitlow C.B. Endoscopic treatment for lower gastrointestinal bleeding // Clin Colon
Rectal Surg. — 2010. — Vol. 23. — P. 31—36.
5. Zuckerman G.R., Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: part 1: clinical presentation
and diagnosis // Gastrointest Endosc. 1998. — Vol. 48. — P. 606—617.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025