Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..
6.2.1. Пищевод
• В соответствии с рекомендациями Японского эндоскопическою общества,
для диагностики и лечения пищеводной сквамозно-клеточной карцино
мы [1] показанием для эндоскопической резекции считается высокая сте
пень (дифференцировка) интраэпителиальной неоплазии, включающая
внутрислизистую сквамозно-клеточную карциному in situ (ml) и внутрис-
лизистую инвазивную сквамозно-клеточную карциному, ограниченную
lamina propria (m2) без прорастания в сосуды.
• Риски метастазирования в лимфатические узлы при раках ограничены эпи
телием, и вовлечение lamina propria достигает 0—3% ретроспективно. Не су
ществует четких ограничений по максимальному размеру поражения для
EMR. однако чаще это поражения <2 или 3 см в диаметре.
• Другим возможным показанием для EMR может быть резекция при пищеводе
Барретта при высокой степени дисплазии или слизистая аденокарцинома с не
значительным риском метастазирования в лимфатические узлы, даюшая зна
чительную заболеваемость и смертность, ассоциированную с эзофагоэктомией.
6.2.2. Желудок
• Доброкачественные полипы желудка (гиперпластические, полипы фун-
дальных желез, воспалительные фиброзные и гамартромные), неопластиче
ские полипы (низко- и высокодифференцированные аденомы/дисплазии)
и ранний рак желудка с номинальным риском метастазирования в лимфа
тические узлы являются показаниями к EMR.
• В настоящее время, согласно критериям EMR, разработанным Японской
ассоциацией рака желудка и принятым повсеместно, считается, что при
поднятые ранние раки желудка <2 см в диаметре и маленькие углубленные
(< 1 см) без изъязвления являются показаниями к EMR |2].
• В то же время эти поражения необходимо дифференцировать от аденокар
цином, ограниченных слизистой без вовлечения лимфатических узлов или
сосудов. Было показано, что риск метастазирования в лимфатические узлы
практически не определяется при дифференцированных раках <20 мм без
изъязвления или вовлечения лимфатических сосудов или вен.
• В общем, EMR не показана при недифференцированных (низкодиф
ференцированных аденокарциномах и/или мелкоклеточных карциномах)
типах рака, даже при маленьком размере поражения, потому что существует
высокий риск вовлечения в процесс лимфатических узлов.
121
6.2.3. Подслизистые опухоли
• В случае выявления гипоэхогенных образований в глубоких слоях слизи
стой оболочки или подслизистом слое, для диагностики причины образо
вания и (во многих случаях) обеспечения полноценной резекции должна
рассматриваться EMR.
• Образования с такими характеристиками соответствуют гастроинтести
нальным стромальным опухолям, растущим из мышечного слоя слизистой,
122
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
карциноидам с локализацией в желудке или ДПК, гранулярно-клеточным
опухолям и метастатическим опухолям, наличие которых предполагает низ
кий риск осложнений при EMR [3].
Что вы должны знать: показания к эндоскопической резекции слизистой
при неоплазиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• EMR — минимально инвазивная, органосохраняющая техника эндоско
пического лечения доброкачественных поражений и ранних раков
желудочно-кишечного тракта.
— Пищевод: высокодифференцированные интраэпителиальные нео-
плазии, включая неинвазивные сквамозно-клеточные карциномы in
Глава 6
situ и внутрислизистые инвазивные сквамозно-клеточные карцино
мы, ограниченные собственной пластинкой слизистой, без инфиль
трации сосудов.
— Желудок: ненеопластические полипы желудка, неопластические по
липы и ранний рак желудка с номинальным риском метастазирования
в лимфатические узлы.
— Подслизистые опухоли: маленькие гастроинтестинальные стромаль-
ные опухоли, карциноиды желудка или ДПК, гранулярно-клеточные
и метастатические опухоли верхних отделов желудочно-кишечного
тракта.
6.3. Эндоскопическое исследование перед
эндоскопической резекцией слизистой
6.3.1. Увеличительная эндоскопия
• Хромоэндоскопия — техника, при которой повреждения, трудные для
определения при традиционной эндоскопии в белом свете, визуализируются
при распылении красителей. Описаны различные растворы, но среди них
наиболее часто используют раствор Люголя и индигокармин.
• Раствор Люголя (0,5—4%) используется при поверхностных повреждениях
пищевода (рис. 6.1). Контрастный раствор индигокармина обычно приме
няется при повреждениях желудка, тонкой и толстой кишки. Концентрация
индигокармина колеблется от 0,1 до 0,4% (чаще всего 0,2%) (рис. 6.2).
• В последнее время используется смесь уксусной кислоты и индигокармина.
Проведено исследование по оценке эффективности визуализации опухолей
желудка с помощью уксусной кислоты, степень отбеливания изменяется по
времени и зависит от гистологии опухоли. Степень отбеливания зависит от
степени неоплазии. Чаще применяют спрей уксусной кислоты в концентра
ции от 1 до 4% (обычно 1,5%). Когда используется спрей из смеси уксусной
кислоты и индигокармина, эффекты отбеливания при опухолях исчезают
значительно быстрее, чем при нормальной слизистой. Таким образом, по
вреждения визуализируются более четко (рис. 6.3).
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..
Рис. 6.1. Сквамозно-клеточная карцинома пишевода: а — плохо очерченное округлое пора
123
жение с нерегулярной узелковой поверхностью и покраснением в средней части пищевода;
б — при окрашивании йодом определяются неокрашенные участки с четкой границей
Рис. 6.2. Использование индигокармина при дисплазии низкой степени в желудке: а — в теле
желудка определяется слегка приподнятое белесоватое образование диаметром 1 см; б — по
сле использования индигокармина граница образования стала более четкой
Рис. 6.3. Использование уксусной кислоты и индигокармина при дисплазии низкой степени
желудка: а — в геле желудка определяется приподнятое образование диаметром 1 см; б — по
сле применения спрея уксусной кислоты отмечается отбеливание слизистой; в — после при
менения спрея индигокармина граница образования становится более четкой
124
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6.3. Окончание
Глава 6
• Узкоспектральная эндоскопия (narrow band imaging — NBI, Evis Lucera
Spectrum System, CV-260SL; Olympus Medical Systems Co., Ltd., Tokyo,
Japan) — это новая эндоскопическая технология, которая может повысить
качество диагностики с использованием фильтров узкого красно-зелено
голубого спектра. Техника позволяет получать различные изображения с
разных уровней слизистой и увеличивать контраст между эпителиальной
поверхностью и подлежащей сосудистой сетью [4).
• NBI может обеспечивать такие же контрастные возможности, как и хромоэн
доскопия без применения красителей. Для определения границ раннего рака
желудка с нечетким краем используют NBI, при которой граница образования
становится четкой между нерегулярным микрососудистым рисунком и окру
жающей регулярной, нормальной слизистой (рис. 6.4).
Рис. 6.4. Демаркационная линия при увеличительной узкоспектральной эндоскопии: а — ма
ленькое углубленное повреждение в области привратника; б — результаты увеличительной
узкоспектральной эндоскопии демонстрируют потерю микроструктуры поверхности и чет
кую сеть сосудов с демаркационной линией (белые стрелки). Повреждение оказалось умерен
но дифференцированной аденокарциномой
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..
Рис. 6.4. Окончание: в — углубленный участок диаметром 2 см красного цвета в антруме;
г — результаты увеличительной узкоспектральной эндоскопии показывают четкую границу
поражения (белые стрелки) и выраженный микрососудистый рисунок. Это повреждение —
высокодифференцированная аденокарцинома
125
6.3.2. Определение глубины поражения
• Очень важно при планировании лечения определить глубину инвазии ран
него рака перед EMR, потому что неправильное определение стадии может
помешать определению необходимого объема хирургического лечения при
раке слизистой.
• Среди всех технологий эндосонография считается наиболее подходящей и
точной для определения глубины инвазии рака, N-стадирования, опреде
ления сосудистой структуры и прилежащих органов. Высокочастотные дат
чики обеспечивают возможность получения изображений стенки желудка
высокого качества.
• Описанная степень точности эндосонографии при раке желудка варьирует
от 64,8 до 92% при Т-стадировании и от 50 до 90% при N-стадировании [5].
Тем не менее при минимальных подслизистых поражениях бывает доста
точно сложно определить глубину инвазии и стадию процесса (рис. 6.5).
6.4. Техника и оборудование
Наиболее распространенными при EMR являются техники с использованием
инъекций, колпачка, лигатур и EMR после циркулярного рассечения слизи
стой. Перед использованием любой техники полезно нанести метки для обо
значения границ поражения.
126
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
Рис. 6.5. Эндосонография при раке желудка: а — эндоскопическая картина при раке же
лудка демонстрирует углубленное повреждение диаметром 1,5 см по задней стенке верхней
трети желудка; б — эндосонографическое изображение повреждения в виде гипоэхогенного
подслизистого образования; в — выявлено слегка углубленное поражение (умеренно диф
ференцированная аденокарнинома) по большой кривизне в проксимальной части антрума;
г — эндосонография демонстрирует сужение субмукозного слоя. Инвазия доходит до под
слизистого слоя (sm2); д — при гистологическом исследовании глубина инвазии составляла
80 мкм, что соответствует инвазии в подслизистый слой sml (окрашивание гематоксилиномэозином, х80). Таким образом, при эндоскопическом ультразвуковом исследовании опреде
лена глубина инвазии
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..
6.4.1. Разметка
• Для разметки области операции используют эндоскопический нож или ар
гоновую плазму.
• Можно применять нож любой модификации, за исключением ножей с изо
лированным кончиком (insulated tip — IT). При использовании ножа его
кончик чуть-чуть выдвигают вперед и с его помощью аккуратно наносят
метки в режиме коагуляции (40—80 Вг). Тактильное ощущение мягкое.
• Метки, которые наносят с помощью АПК, больше по размеру и более чет
кие. После размещения зонда на расстоянии I мм от слизистой очаг разме
чают с использованием режима коагуляции (40—60Вт). Метки должны быть
поставлены примерно в 5 мм от края образования и располагаться одна от
другой на расстоянии 3—5 мм. Во время маркировки 1—2 мм слизистой коа
гулируется и денатурируется, поэтому разметка на расстоянии <5 мм может
повредить патологический очаг (рис. 6.6).
127
Рис. 6.6. Разметка с помощью аргоноплазменной коагуляции: а — выеокодпфференцирован-
ная аденокарцинома антрального отдела желудка; б — разметка с помощью спрея индигокар
мина; в, г — разметка сделана с помощью аргоноплазменной коагуляции
128
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
6.4.2. Подслизистые инъекции
• Преимущества подслизистых инъекций заключаются в придании образо
ванию полиповидной формы, что облегчает его удаление и предупреждает
перфорацию, которая может возникнуть при прямом использовании ножа
или наложении петли непосредственно на мышечный слой.
• Объем вводимой в подслизистое пространство жидкости зависит от объема
соединительной ткани в подслизистом слое. В него вводят физиологический
раствор, натрия гиалуронат, гипертонический раствор (3,8%), гипертониче
ский раствор глюкозы (20%, 50%) и смесь глицерина (10% глицерин + 5%
фруктоза + 0,9% натрия хлорид).
• При выборе раствора для подслизистого введения необходимо учитывать
эластичность ткани, и общее время подъема ткани, а также потенциальную
возможность ее повреждения, гемостатические свойства, стоимость раство
ра и иные факторы. Как правило, используют физиологический раствор +
эпинефрин (в разведении 1:10 000) + разведенный индигокармин. Индигокармин часто добавляют в раствор для инъекций для голубого окрашивания
и улучшения визуализации процесса распространения раствора в подслизи
стом слое. Это окрашивание помогает при оценке глубины резекции.
• Первую инъекцию, как правило, делают в дистальной части поражения,
удаленно от кончика эндоскопа, затем инъекции выполняют по латераль
ным краям и перемещают к проксимальной границе поражения ближе к эн
доскопу. Подслизистые инъекции делают латеральнее края поражения на
расстоянии 2—3 мм от разметки. Идеально, если инъекции выполняют кна
ружи от разметки, чтобы слизистая поднялась на соответствующую высоту.
• При подслизистых инъекциях иглу вводят под углом 45—70° к поверхности
слизистой. Необходимый объем инъекции составляет 1—3 мл и зависит от
типа инъекционного раствора.
6.4.3. Техники резекции
6.4.3.1. Эндоскопическая резекция слизистой с использованием
инъекций
• ЕМR с использованием инъекций можно разделить на 2 типа: техника «инъ
екция-отсечение» (использование электропетли, проведенной через рабо
чий канал эндоскопа) и техника «инъекция—приподнятие—отсечение» (ис
пользование захватывающего форцепта для приподнятая зоны поражения
с последующим наложением электропетли, проведенной через двухканаль
ный эндоскоп).
• Техника «инъекция—отсечение» часто называется раствор-ассоциированной
полипэктомией и используется для удаления больших плоских полипов в тол
стой кишке (рис. 6.7). Эта техника, разработанная в 1973 г. для гибких коло-
носкопов, привлекает своей простотой: пораженную слизистую отделяют от
мышечной пластинки слизистой путем создания подслизистой «подушки»,
которую ограничивают с помощью петли (Olympus Medical Systems Co., Ltd.,
Tokyo, Japan) (рис. 6.8) и отсекают (рис. 6.9—6.11).
Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов..,
Рис. 6.7. Техника «инъекция—отсечение»
129
Рис. 6.8. Петля: а — овальный тип (SD-210U); б — гексагональный тип (SD-6 L/U); в — спи
ральный тип (SD-16 L/U)
Рис. 6.9. Техника «инъекция—отсечение» при липоме желудка: а — в теле желудка опреде
ляется подслизистая желтоватая опухоль диаметром 3 см; б — в подслизистое пространство
вводят физиологический раствор и индигокармин; в — петля закрыта; г — патологическое
образование представляет собой липому
Рис. 6.9. Окончание
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава б
Рис. 6.10. Техника «инъекция—отсечение» при раннем раке желудка: а — в антральном от
деле желудка определяется полип на ножке диаметром 1,5 см; б — подслизистая инъекция;
в — петля закрыта; г — полип удален. Образование представляло собой высокодифференци
рованную аденокарциному
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025