Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическое лечение ахалазии
371
Список литературы
1. Bredenoord A.J., Fox М., Kahrilas P.J. et al. Chicago classifi cation criteria of esophageal
motility disorders defi ned in high resolution esophageal pressure topography //
Neurogastroenterol Motil. — 2012. — Vol. 24. — Suppl 1. — P. 57-65.
2. Ramzan Z., Nassri A.B. The role of Botulinum toxin infection in the management of
achalasia //CurrOpin Gastroenterol. — 2013. — Vol. 29. — P. 468-473.
3. Vaezi M.F., Pandolfino J.E., Vela M.F. ACG clinical guideline: diagnosis and management
of achalasia // Am J Gastroenterol. - 2013. — Vol. 108. - P. 1238-1249.
4. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y. et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for
esophageal achalasia // Endoscopy. — 2010. — Vol. 42. — P. 265-271.
5. Lee B.H., Shim K.Y., Hong S.J. etal. Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia:
initial results of a Korean study // Clin Endosc. — 2013. — Vol. 46. — P. 161-167.
6. Zhou P.H., Li Q.L., Yao L.Q. et al. Peroral endoscopic remyotomy for failed Heller myotomy:
a prospective single-center study// Endoscopy. — 2013. — Vol. 45. — P. 161-166.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Стентирование Глава
при опухолевой
обструкции толстой кишки 17
Bora Keum1
Содержание
17.1. Общая информация
17.2. Показания
17.3. Необходимые условия
17.4. Инструменты
17.4.1. Эндоскоп
17.4.2. Катетер и направительная струна
17.4.3. Рентгеноскопия
17.4.4. Самораскрывающиеся металлические стенты
17.5. Техники
17.5.1. Введение колоноскопа для стентирования
17.5.2. Установка катетера и направительной струны
17.5.3. Установка стента
17.6. Осложнения
Список литературы
......................................................................................................................
........................................................................................................................
..................................................................................................................
.....................................................................................................
.................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................
......................................................................
....................................................................................................
.................................................................................................
..............................................................................................................
..................................................
.......................................................
.................................................
374
374
375
376
376
376
377
377
377
377
378
379
391
391
1
В. Keum
Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, отделение внутренней медицины, медицинский
колледж Корейского университета, Сеул, Корея
e-mail: borakeum@hanmail.net
© Springer-Veriag Berlin Heidelberg 2015
H .J. Chun et al. (eds.). Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Allas.
DOl 10.1007/978-3-642-55071-3_17
374
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Общие положения
• Колоректальная обструкция наблюдается примерно в 10% случаен колорек
тального рака.
• У пациентов с резектабельным колоректальным раком и обструкцией установка стентов полезна для уменьшения обструкции при невозможности немедленного хирургического вмешательства.
• При нерезектабельном колоректальном раке с обструкцией установка стента
рекомендована с паллиативной целью.
• Сочетание эндоскопии и рентгеноскопии рекомендовано при установке стента.
• Для установки стента важны канюляция и проведение направительной струны.
• При выборе стента важно учитывать, что его длина должна быть на 4 см больше протяженности стриктуры.
• Аккуратное манипулирование эндоскопом в руках опытного врача, установка направительной
струны и стента делают процедуру безопасной.
• Наиболее значимыми осложнениями, связанными с установкой колоректального стента,
считаются перфорация, повторная обструкция или миграция.
Глава 17
17.1. Общая информация
Лечение опухолевой колоректальной обструкции преследует две цели: деком
прессию и резекцию.
Одномоментная декомпрессия, резекция и формирование анастомоза ста
новится предпочтительной стратегией для пациентов с резектабельным раком
толстой кишки. Тем не менее одноступенчатая операция технически сложнее,
чем простая декомпрессионная хирургия при оказании неотложной помоши,
особенно у больных с локализацией рака в левой половине толстой кишки и в
прямой кишке. Таким образом, двухступенчатая операция, включающая пер
вичную резекцию рака, закрытие ректальной культи и проксимального конца
колостомы (процедура Hartmann), стала популярной процедурой для лечения
колоректального рака с обструкцией. Вместе с тем заболеваемость и смерт
ность при неотложной хирургии в колоректального рака остаются высокими.
Для пациентов с резектабельным колоректальным раком и обструкцией
установка стентов служит альтернативой хирургическому вмешательству,
которое сопряжено с высокой смертностью. Хотя использование SEMS в ка
честве этапа перехода к хирургическому вмешательству долго обсуждалось,
на практике стентирование при колоректальной обструкции считается по
лезным методом легкого разрешения обструкции и дает время для подготов
ки к операции, включая определение стадии процесса и выбора оптимальной
хирургической тактики.
17.2. Показания
Двумя основными показаниями к стентированию при злокачественной коло
ректальной обструкции являются:
Стентирование при опухолевой обструкции толстой кишки
1) предоперационная колоректальная декомпрессия перед плановой опера
цией (мост к хирургии);
2) паллиативное лечение при неоперабельном колоректальном раке.
На практике предоперационное стентирование следует выполнять паци
ентам с колоректальной опухолевой обструкцией, потому что стенты умень
шают обструкцию, обеспечивают стабилизацию острых заболеваний, а также
позволяют выполнить предоперационную подготовку кишечника перед хи
рургическим вмешательством. Неотложная операция при злокачественной
обструкции может быть преобразована в селективную с помощью установки
стента, который безопасен и дает лучшие послеоперационные результаты.
Однако эффективность предоперационной установки стента для ликвидации
злокачественной обструкции не изучалась в клинических исследованиях.
Установка SEMS рекомендуется в качестве паллиативной меры у неопе
рабельных больных колоректальным раком с непроходимостью. Пациентам,
которые в настоящее время получают или будут получать антиангиогенные
препараты, такие как бевацизумаб, не следует применять стенты из-за риска
перфорации кишечника [1]. В случаях рестеноза во время паллиативного лече
ния стент может быть вставлен в предыдущий стент.
Существует тенденция к исключению стентирования прямой кишки из-за пред
полагаемых осложнений, таких как боль, тенезмы и недержание мочи. Тем не менее
при наличии достаточной длины, покрывающей дистальный конец SEMS от ануса,
а также опыта эндоскописта можно выполнять стентирование в прямой кишке.
В последнее время были опубликованы клинические рекомендации в виде
консенсуса, основанного на имеющихся доказательствах [1]. В соответствии с
методическими рекомендациями:
• установка стентов выполняется только тем пациентам, у которых имеются
симптомы обструкции и рентгенологические или эндоскопические данные,
подтверждающие наличие колоректального рака с обструкцией как альтер
натива неотложному хирургическому лечению, когда высок риск послеопе
рационной летальности;
• профилактическая установка стентов пациентам с колоректальным раком
не рекомендуется;
• у пациентов с раковым стенозом, локализующимся проксимштьнее селезе
ночного угла, более предпочтительно хирургическое лечение;
• единственное абсолютное противопоказание к стентированию толстой
кишки — ее перфорация.
Использование этих рекомендаций должно исходить из клинических со
ображений целесообразности стентирования в каждой конкретной ситуации,
поскольку необходимы дальнейшие клинические исследования по определе
нию показаний к стентированию толстой кишки.
375
17.3. Необходимые условия
Рентгенологическое исследование рекомендуется для определения состоя
ния колоректального рака и степени вздутия кишки выше места обструкции.
376
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При исследовании брюшной полости выявляют расширение толстой кишки
и скопление газа проксимальнее уровня обструкции, что позволяет оценить,
уровень поражения. Кроме того, всем пациентам следует выполнять КТ перед установкой SEMS для определения точного места обструкции и анализа
окружающих тканей.
Если клинические симптомы совпадают с результатами рентгенологи
ческого исследования, выполняют колоноскопию для осмотра области об
струкции, взятия биоптатов и установки стента. Для хорошей визуализации
просвета толстой кишки и области повреждения рекомендуется очистить
участок кишки ниже места обструкции с помощью очистительных клизм.
Использование клизм необходимо, так как пациентам с обструкцией толстой
кишки противопоказано применение традиционных пероральных препара
тов для очистки. Для установки стента в толстую кишку требуются опреде
ленные навыки, и врач-эндоскопист должен владеть ими. Кроме того, тре
буются подготовка и опыт чтения рентгенограмм, а также знание различных
типов стентов.
Во время установки стента можно взять биоптаты для подтверждения ра
ковой природы обструкции. Однако кровотечение из места биопсии может
ухудшить обзор. Если подобная ситуация предполагается, следует выполнять
биопсию после установки стента.
У каждого пациента перед выполнением процедуры подписывают инфор
мированное согласие пациента, проводят разъяснение сути процедуры и пред
упреждают о возможных осложнениях.
Глава 17
17.4. Инструменты
17.4.1. Эндоскоп
Установка SEMS при колоректальной раковой обструкции осуществляется че
рез эндоскоп.
Эндоскоп должен иметь широкий рабочий канал, достаточный для проведе
ния устройства по установке стента. Обычно используют двухканальный тера
певтический или одноканальный эндоскоп с широким рабочим каналом. Если
место обструкции находится в пределах досягаемости для гастроскопа, вместо
колоноскопа можно использовать гастроскоп.
17.4.2. Катетер и направительная струна
Для оценки стеноза используют универсальный рентгеноконтрастный тефло
новый катетер. После того как кончик катетера установлен в области обструк
ции, вводят контрастное вещество под рентгенологическим контролем для
определения длины и формы стеноза.
В качестве направителя используют струны с различным строением кончи
ка (прямой, изогнутый), с разной гибкостью. Эндоскопист выбирает тип стру
ны в зависимости от ситуации и собственного опыта.
Стентирование при опухолевой обструкции толстой кишки
377
17.4.3. Рентгеноскопия
Если эндоскоп проходит через зону стеноза, выполнение рентгеноскопии не
требуется. Однако у большинства пациентов с симптомами обструкции сте-
ноз узкий и аппарат через него провести невозможно. Мы не можем увидеть
состояние кишки за стенозом, поэтому необходима рентгеноскопия во время
процедуры стентирования, для того чтобы процедура была выполнена надле
жащим образом и безопасно для пациента. Во время стент ирования основные
цели рентгеноскопии:
1) измерение длины стеноза для правильного подбора стента;
2) идентификация положения направительной струны;
3) подтверждение соответствующего расположения и надлежащего раскры
тия SEMS.
Когда обструкция находится на уровне поперечной ободочной или восходя
щей ободочной кишки, рентгеноскопия помогает в проведении колоноскопа.
Таким образом, установка стентов в толстой кишке под рентгенологическим
контролем становится все более популярной процедурой.
17.4.4. Саморасширяющиеся металлические стенты
Сегодня для проведения стентирования при колоректальной раковой обструк
ции доступны различные типы стентов, предназначенных для введения че
рез эндоскоп. Производители разработали много типов SEMS в зависимости
от формы, длины и диаметра стриктуры. SEMS делят на две категории: по
крытые и непокрытые. Стенты, покрытые силиконом или пластиковой мем
браной, созданы для того, чтобы опухоль не прорастала в стент. Однако на
сегодняшний день нет достаточных доказательств того, что покрытые стенты
обеспечивают более длительную проходимость, чем непокрытые. Кроме того,
отсутствует разница по частоте технической и клинической эффективности
между покрытыми и непокрытыми стентами. Тем не менее большой диаметр
стента (24 мм) ассоциируется с более низкой частотой развития рестеноза вну
три стента и его миграции независимо от длины [1].
17.5. Техники
17.5.1. Введение колоноскопа для стентирования
Колоноскоп проводят к области обструкции, которая выявлена при КТ орга
нов брюшной полости.
Продвижение колоноскопа без создания петель является оптимальным ус
ловием для выполнения процедуры, и эндоскопист может наблюдать поло
жение колоноскопа при рентгеноскопии и изменять его при необходимости.
Иногда трудно установить колоноскоп около места обструкции и увидеть
вход с зону стеноза, что важно для установки катетера и проведения направ
ляющей струны перед установкой стента. В этом случае создание петли ко
лоноскопа полезно для достижения нужной позиции при выполнении про
цедуры. Кроме того, положение пациента и давление на переднюю брюшную
378
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
стенку (ручное пособие) позволяют достичь правильного расположения колоноскопа.
Глава 17
17.5.2. Установка катетера и направительной струны
Во-первых, важно определить место входа в зону стеноза и безопасного про
хода через место сужения там, где будет установлен стенг. Поскольку стент
устанавливают по направительной струне, правильное ее расположение ока
зывается ключевым требованием для успешного и безопасного выполнения
процедуры. Если при концентрически суженном колоректальном раке вход
в зону сужения хорошо виден, идентификация, канюляция и проведение
струны не составляют трудностей. Кроме того, если эндоскоп удается про
вести через стеноз, у эндоскописта появляется возможность контролировать
проксимальную часть стеноза и ввести струну под визуальным контролем
через колоноскоп, увеличивая безопасность процедуры. Когда поражение
находится в ректосигмоидной области, более тонкий эзофагогастроскоп или
педиатрический эндоскоп могут стать альтернативой колоноскопу для прове
дения струны через область стеноза. Тем не менее у большинства пациентов
с симптомами обструкции эндоскоп не удается провести через зону стеноза,
поэтому канюляция и проведение струны очень важны для установки стента.
Если отсутствуют признаки входа в зону стеноза, например очень маленькое
или точечное отверстие или оно смещено в сторону, найти место входа в зону
стеноза бывает очень сложно. Эндоскопист должен уметь распознать предпо
ложительную форму зоны обструкции. Например, если это концентрическое
сужение, вход чаще всего расположен по центру. Если поражение смещено,
эндоскопист должен тщательно изучить область обструкции и характер роста
опухоли, чтобы найти отверстие.
Во время канюляции очень важно, чтобы катетер прошел через область сте
ноза. Основные цели канюляции:
• 1) изучить особенности стеноза с использованием контрастного вещества и
красителя:
• 2) облегчить проведение струны при сложных стенозах.
Катетер обычно располагают таким образом, чтобы контрастное вещество
можно было эффективно ввести. Канюляцию и установку направительной
струны необязательно выполнять последовательно; их введение зависит от
клинической ситуации.
Когда отверстие определено, контрастное вещество вводят через катетер
для определения направления, длины, диаметра, изгиба или извитости стено
за. Е1осле подтверждения того, что контрастное вещество поступает в прокси
мальную часть стеноза, струну вводят по катетеру и проводят ее за стеноз по
рентгенологическим контролем.
Иногда струну устанавливают без катетера под контролем эндоскопа и
рентгеноскопии. Если струну вводят через отверстие под контролем эндо
скопа, ее положение должно быть проконтролировано рентгенологически,
чтобы убедиться в том, что она прошла через зону стеноза и достигла его
проксимальной части.
Стентирование при опухолевой обструкции толстой кишки
При длинных и осложненных стенозах выполняют повторные движения
струной вперед-назад. Во время введения струны направление достижения
проксимальной части стеноза контролируется рентгенологически, при этом
внутри толстой кишки определяются газ и контрастное вещество, введенное
при канюляции. Угол доступа к стенозу очень важен для успешной канюляции
и проведения струны. Он достигается изменением положения эндоскопа или
пациента. В некоторых случаях при смещенном стенозе полезны изогнутый ка
тетер и струна с изогнутым кончиком.
Что вы должны знать: как установить стент при колоректальном
стенозе в зависимости от формы отверстия
• Если отверстие стеноза широкое и эндоскоп свободно проходит через
зону стеноза в пределах ректосигмоидного отдела, для установки стента
можно использовать различные типы эндоскопов.
• Если отверстие при колоректальном раке небольшое и эндоскоп через него
не проходит, но отверстие хорошо дифференцируется, вводят контрастное
вещество для анализа стеноза и струну устанавливают под рентгенологиче
ским контролем. В некоторых случаях сначала устанавливают струну.
• Если отверстие в зоне стеноза не определяется, приближение его, осно
ванное на анализе формы, анатомического расположения очага пораже
ния и типа скопления газа в просвете толстой кишки, должны использо
ваться для успешного проведения струны.
379
17.5.3. Установка стента
Один из вариантов — установка по струне, когда стент заряжают в доставляю
щее устройство и вводят по струне. Длина стеноза определяется по результатам
КТ или рентгенологического исследования с использованием контрастного
вещества. Как правило, выбирают стент с длиной на 4 см длиннее стриктуры
(по 2 см с каждой стороны), учитывая степень поджатия при его раскрытии.
В зависимости от производителя бывают стенты SEMS, имеющие различную
длину до и после раскрытия. Обычно длина SEMS, заряженного в доставляю
щее устройство, больше, чем после раскрытия. Таким образом, направитель
должен быть установлен достаточно далеко, чтобы обеспечить надежную до
ставку стента.
Когда доставляющее устройство проведено через рабочий канал эндоскопа,
струну извлекают, одновременно продвигая доставляющее устройство вдоль
просвета кишки. Когда доставляющее устройство проведено через отверстие в
области стеноза, эндоскопист должен проверить его положение рентгенологи
чески. При изгибе кишки кончик доставляющего устройства может упираться
в ее стенку. Необходимо распрямить его и провести в просвет кишки, осто
рожно продвигая направляющую струну.
Две отметки позволяют определить положение стента. Это рентгенокон
трастные метки, определяемые рентгенологически, и дистальный конец стен
та SEMS, который виден эндоскопически. В соответствии с длиной поражения
позиционные метки располагают таким образом, чтобы SEMS покрывал всю
380
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
зону стриктуры при контролируемой доставке стента устройством. Во время
раскрытия SEMS доставляющее устройство извлекают постепенно, под рентгенологическим контролем, что позволяет убедиться в правильном положении
стента, в противном случае стент может сместиться проксимально.
После завершения полного раскрытия SEMS эндоскопист должен убедиться рентгенологически, что SEMS находится в нужной позиции. Вводят контрастное вещество, чтобы определить размеры зоны стеноза. Поступление ка
ловых масс из проксимальной части поражения свидетельствует об успешной
установке стента.
Глава 17
Рис. 17.1. Канюляция и проведение струны при раке сигмовидной кишки с концентрическим
стенозом и дифференцируемым отверстием: а—в — видна эрозированная поверхность со сте
нозом; г, д — катетер введен и проведен через зону стеноза. После введения контрастного ве
щества определяются проксимальный край поражения и длина стеноза; е, ж — после установ
ки струны через катетер стент заряжают в доставляющее устройство и вводят по струне на всю
длину стеноза; з-л — по мере раскрытия стента доставляющую систему извлекают, правиль
ное положение стента контролируют рентгеноконтрастными метками в его центральной ча
сти. После раскрытия центр стента расположен в центре стеноза, что рентгенологически опре
деляется. Для подтверждения точности положения стента можно ввести контрастное вещество
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025