Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Терапевтическая эндоскопия тонкой кишки
431
20.3.5. Тотальная энтероскопия
Тотальная энтероскопия означает успешную панэнтероскопию. Тотальная
энтероскопия с использованием одного из способов введения эндоскопа воз
можна у небольшого числа пациентов. Таким образом, введение прибора с
двух сторон используют для полноценного обследования тонкой кишки. Вве
дение эндоскопа через рот и через прямую кишку в один день не выполняют,
даже если при первой процедуре цель исследования не достигнута. Для тоталь
ной энтероскопии самую удаленную достигнутую точку отмечают с помощью
татуажа. Кроме того, тотальная энтероскопия не требуется большинству па
циентов, поскольку диагностическая ценность одной процедуры составляет
около 80% [3].
20.4. Процедура
Что вы должны знать: советы по контролю за энтероскопом [2]
• Следует избегать введения изогнутого эндоскопа с усилием, кончик эндо
скопа продвигают аккуратно, чтобы уменьшить риск перфорации.
• Следует избегать образования сложных петель, так как при их наличии
усилие не может быть эффективно передано на кончик эндоскопа.
• Следует избегать перераздутия тонкой кишки, так как это может вызвать
боль в животе, образование петель и острых углов. Использование СО,
способствует уменьшению боли в животе.
• Введите эндоскоп с двумя сдутыми баллонами в ДПК.
• После достижения ДПК раздуйте баллон на наружной трубке так, чтобы
он упирался в стенку тонкой кишки.
• Проведите энтероскоп так глубоко, как это возможно, и раздуйте баллон
на кончике энтероскопа.
• Сдуйте баллон на конце наружной трубки и продвиньте наружную трубку
по энтероскопу вперед.
• После того как наружная трубка достигнет баллона, раздутого на кончике
энтероскопа, раздуйте баллон на наружной трубке и зафиксируйте вто
рую точку в тонкой кишке.
• Подтяните назад энтероскоп и наружную трубку с двумя раздутыми бал
лонами для сосборивания тонкой кишки.
• Туже последовательность действий используют при ретроградном введе
нии двухбаллонного энтероскопа (рис. 20.4).
20.5. Показания
Двухбаллонная энтероскопия показана при кровотечениях из желудочно-ки
шечного тракта неясной этиологии, наблюдаемых во время проведения проце
дуры, симптомах/признаках кровотечения, болезни Крона, терапевтических
манипуляциях, наблюдении, изменении анатомии, неудаче при колоноско-
432
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 20
Рис. 20.4.
через наружную трубку; б — с целью удержания тонкой кишки раздуйте баллон на наружной
трубке: в — энтероскоп проведен дальше, за наружную трубку; г — баллон на кончике эндо
скопа раздут для удержания тонкой кишки; д — сдуйте баллон на наружной трубке; е — на
ружная трубка продвинута дальше по эндоскопу; ж — баллон на наружной трубке раздут для
удержания тонкой кишки; з — убедитесь, что тонкая кишка хорошо удерживается с помощью
двух баллонов; и — с двумя раздутыми баллонами эндоскоп и наружную трубку аккуратно
подтягивают для их распрямления; к — снова введите эндоскоп; л — эта процедура повторя
ется для введения баллонов все глубже и глубже; м — повторяя вышеописанную процедуру,
эндоскоп постепенно глубже продвигают по тонкой кишке
Схема, иллюстрирующая двухбаллонную энтероскопию: а — введение эндоскопа
пии. В систематических обзорах наиболее частым показанием к выполнению
двухбаллонной энтероскопии считают кровотечения из желудочно-кишечного
тракта неясной этиологии. Эндоскопические находки, касающиеся этой тех
ники, различаются для популяций из восточных и западных стран. В частности
воспалительные изменения чаще находят в странах Востока, в то время как на
Западе, как правило, диагностируют сосудистые мальформации [1].
Терапевтическая эндоскопия тонкой кишки
433
20.6. Терапевтические процедуры
Двухбаллонная энтероскопия позволяет выполнять лечебные манипуляции
при различных заболеваниях тонкой кишки, используя стандартные ин
струменты для колоноскопии: гемостаз, полипэкгомию, баллонную дилатацию, установку стентов и извлечение инородных тел. Важно, чтобы во
время манипуляции эндоскоп был максимально распрямлен, так как в та
ком положении легче использовать вспомогательные инструменты. Через
рабочий канал вводят небольшое количество оливкового масла для его сма
зывания, чтобы облегчить введение инструментов, когда эндоскоп образует
петлю [2].
20.6.1. Гемостаз
• Сосудистые поражения, особенно ангиэктазии, остаются наиболее частой
причиной кровотечений из тонкой кишки, они выявляются при терапевти
ческой двухбаллонной энтероскопии.
• Сосудистые поражения тонкой кишки не определены и не классифициро
ваны должным образом. Классификация типов поражений была предложе
на Yano и соавт. [4]. Эта классификация и выбор подходящего метода лече
ния описаны в табл. 20.4.
Таблица 20.4. Эндоскопическая классификация сосудистых образований тонкой кишки
(классификация Yano—Yamamoto) [4]
Тип 1а Мелкоточечная эритема (<1 мм) с коагуляцией или без под
текания крови
Тип 1Ь
Тип 2а
Тип 2Ь Пульсирующее образование в виде протрузии красного цве
Тип 3
Тип 4 Другие сосудистые образования, не описанные выше
Очаговая эритема (несколько мм) с подтеканием крови или
без него
Мелкоточечные поражения (<1 мм) с пульсирующим крово
течением
та без расширения окружающей венозной сети
Пульсирующее образование в виде протрузии красного цвета
с расширением окружающей венозной сети
АПК
АПК
Клипирование
Клипирование
Хирургическая резек
ция или клипирование
• АПК — метод бесконтактной электрокоагуляции ткани ионизированным
аргоном. Этот метод часто используют для остановки острого кровотечения
и предупреждения эпизодов кровотечения из ангиэктазий (рис. 20.5).
• В тонкой кишке АПК осуществляют при скорости потока газа 1—2 л/мин
и электрическом токе с напряжением 20—30 Вт. Эти параметры обеспе
чивают безопасное применение АПК, так как стенка кишки достаточно
тонкая [2].
434
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 20
Рис. 20.5. Абляция ангиэктазии с использованием аргоновой плазмы: а — еюнальная анги-
эктазия с активным подтеканием крови; б — успешный гемостаз достигнут путем аргоно
плазменной коагуляции; в — множественные еюнальные ангиэктазии; г — гемостаз путем
использования аргоноплазменной коагуляции
• Клипирование наиболее часто используют при пульсирующих кровотече
ниях, этот метод легок в использовании, с его помощью кровотечение мож
но эффективно контролировать (рис. 20.6).
• В случае сосудистой природы клипирование рекомендовано при пора
жениях Дьелафуа, как правило, пульсирующих и артериальных по сути.
• Петли эндоскопа могут затруднить выполнение операции из-за узкого про
света тонкой кишки, особенно если используют тонкий длинный энтеро
скоп.
• Кровотечения из варикозно расширенных вен останавливают введением гистакрилового клея при двухбаллонной энтероскопии. Техника та, что и при
варикозно расширенных венах желудка, необходимо учитывать возмож
ность повреждения эндоскопа клеем.
Терапевтическая эндоскопия тонкой кишки
435
Рис. 20.6. Клинические примеры с использованием клипс: а — еюнальная язва небольших
размеров продолжающимся кровотечением; б — клипирование язвы; в — еюнальная артериовенозная мальформация с активным подтеканием крови; г — клипирование зоны мальформапии; д — краевая язва с подтеканием крови рядом с подвздошно-подвздошным анастомо
зом; е — использование аргоноплазменной коагуляции для гемостаза
436
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 20
20.6.2. Полипэктомия
• Наиболее частой находкой у пациентов, которым выполняют двухбаллонную
энтероскопию, оказываются полипы и опухоли тонкой кишки, включая
семейный полипоз и гамартомные полипы, ассоциированные с синдромом
Пейтца—Йегерса.
• Полипы размером >15 мм могут стать причиной кишечной непроходимо
сти. Двухбаллонная энтероскопия эффективна как для выявления и наблюдения за полипами тонкой кишки, так и для их удаления (рис. 20.7).
• При выявлении полипа для обозначения локализации образования реко
мендуется введение разведенного раствора эпинефрина (0,001%) перед
хирургическим вмешательством или для обозначения глубины введения
энтероскопа. Инъекции этого раствора используют для гемостаза и при
поднятая ткани до коагуляции с целью профилактики перфорации, которая
может развиться вследствие термического воздействия.
• Большинство петель, которые применяют в колоноскопии, по своей длине
и размеру подходят для энтероскопии, типы и их форма также оптимальны.
• Профилактика кровотечения — наиболее важный момент при полипэктомии из тонкой кишки; при этом постполипэктомическое кровотечение
может быть остановлено клипированием. Для профилактики кровотечения
эффективна комбинация наложения эндопетель и клипирования.
20.6.3. Дилатация стриктур
Стриктуры в тонкой кишке могут быть следствием болезни Крона. Эндо
скопическая дилатация стриктур — безопасная и клинически эффективная
альтернатива хирургическому лечению. Этот метод позволяет предупредить
проблемы, которые могут возникнуть в тонкой кишке. Эндоскопическая
дилатация показана при коротких невоспалительных стриктурах (<3—4 см),
сформировавшихся в основном из рубцовой ткани. Показания и противопока
зания к дилатации при двухбаллонной энтероскопии описаны в разделе «Что
вы должны знать».
Что вы должны знать: показания и противопоказания к дилатации
при двухбаллонной энтероскопии [5]
• Показания.
— Симптомы обструкции (т.е. рвота, боль в животе).
-Наличие стриктуры тонкой кишки, выявленное при КТ, магнитно-ре
зонансной томографии или при проведении энтероскопа.
• Противопоказания.
—Длинные стриктуры (>6 см).
— Острые углы.
— Острые язвы.
— Сильное воспаление.
• Методы баллонной дилатации делятся на две категории; проводимые через
эндоскоп и по направительной струне [5].
Терапевтическая эндоскопия тонкой кишки
Рис. 20.7. Полип тонкой кишки у пациента с синдромом Пейтца—Йегерса: а — большой по
лип, под основание полипа введен раствор; б — эндоскопическая резекция слизистой
437
• В первом случае баллонный дилататор проводят через рабочий канал и осу
ществляют дилатацию под прямым визуальным контролем.
• При симптоматических стриктурах, как правило, эндоскоп не удается про
вести через место сужения. Когда эндоскоп достигает стриктуры, использу
ют эмпирический метод. Если эндоскоп не проходит через место сужения,
сначала используют баллон диаметром 12 мм для первичной дилатации, что
безопасно и эффективно.
• Если симптомы сохраняются или дилатация была неэффективной, проце
дуру повторяют. Пример баллонной дилатации приведен на рис. 20.8.
• Во втором случае направительную струну заводят за зону стеноза, затем эн
тероскоп извлекают, оставляя наружную трубку; баллон для дилатации про
водят по направительной струне.
• По направительной струне баллон подводят к стриктуре и осуществляют ди
латацию под рентгенологическим контролем.
Рис. 20.8. Баллонная дилатация у пациента с болезнью Крона: а — короткая невоспалитель
ная стриктура; б — баллон проведен через эндоскоп; в — баллонная дилатация стриктуры;
г — открытая стриктура после дилатации
438
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 20.8. Окончание
• После проведения дилатации в область стриктуры вводят гормональные
препараты, однако эта техника требует дальнейшего изучения.
• В большинстве ранее выполненных исследований требования к размеру
баллона не описаны. Тем не менее оптимальным считается диаметр 15 мм
(вариации от 12 до 20 мм).
20.6.4. Стентирование
• Обструкция тонкой кишки опухолью должна стать причиной для беспокой
ства. В последнее время установка металлических стентов наиболее часто
используется для лечения, особенно у неоперабельных пациентов с опухо
левой обструкцией.
• Единственное ограничение по установке стентов в тонкой кишке — размер
рабочего канала энтероскопа. Металлические стенты обычно не устанавли
вают через рабочий канал двухбаллонного энтероскопа.
• Двухбаллонная энтероскопия используется для прямого визуального осмо
тра области стриктуры. Введение контрастного вещества под рентгенологи
ческим контролем позволяет определить длину стриктуры.
• После наложения клипсы в качестве метки в области стриктуры направи
тельную струну проводят через рабочий канал энтероскопа. Затем энтеро
скоп извлекают, а струну оставляют.
• Металлический стент заводят по струне под рентгенологическим контролем.
После правильного расположения стента в области стеноза струну удаляют.
• В настоящее время разрабатываются новые энтероскопы с большим рабо
чим каналом, которые позволяют установить металлические стенты через
рабочий канал в области доброкачественных стриктур (например, при бо
лезни Крона, стриктурах, вызванных приемом нестероидных противовос
палительных средств, или после хирургических операций).
20.6.5. Удаление инородных тел
• Двухбаллонная энтероскопия позволяет удалять инородные тела из тонкой
кишки с помошью петель и корзинок.
Терапевтическая эндоскопия тонкой кишки
• Наружная трубка используется с защитной целью, эндоскоп удаляют вместе
с инородным телом и наружной трубкой, которые удержииакн вместе.
• На рис. 20.9 показано успешное удаление персистируюшей капсулы при антеградном введении энтероскопа.
Рис. 20.9. Удаление инородного тела тонкой кишки: а — эндоскопическая капсула застряла
в области стриктуры тощей кишки, вызванной разрастанием опухоли; б — эндоскопическое
удаление капсулы
439
20.7. Энтероскопия в специальных ситуациях
В сложных случаях при необходимости выполнения диагностической или ле
чебной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов,
перенесших хирургическую операцию (например, хирургическое вмешательство
на печени, в панкреатобилиарной зоне или хирургия ожирения), двухбаллон
ная энтероскопия обеспечивает доступ и возможность проведения процедуры.
Данная процедура с использованием прозрачного колпачка позволяет канюлировать обший желчный или панкреатический проток в нужном направлении и
помогает удерживать необходимое расстояние между приводящей и отводящей
петлей. В данной ситуации полезны татуаж и клипирование — это помогает най
ти направление введения эндоскопа при повторных исследованиях.
20.8. Осложнения
Частота осложнений при двухбаллонной энтероскопии колеблется от 1 до 4%.
Описаны случаи развития острого панкреатита, перфорации, аспирации, кро
вотечения, боли в животе, растяжения. В большинстве публикаций указан низ
кий процент этих осложнений. Для профилактики перфорации эндоскопист
не должен прикладывать усилие при проведении внутрь наружной трубки.
Частоту развития панкреатита можно снизить, сокращая продолжительность
процедуры и объем раздувания баллонов. Использование СО, в качестве газа
для инсуффляции уменьшает напряжение кишки, которое вызывает диском
форт и боль в животе.
440
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 20
Список литературы
1. Jeon S.R., Kim J.-O. Deep enteroscopy: which technique will survive? // Clin Endosc.
2013. - Vol. 46. - N 5. - P. 480-485.
2. Yamamoto H. Therapeutic applications of wired enteroscopy: when & how? 12th KoreaJapan joint symposium on gastrointestinal endoscopy, Korea. Seoul: Korean Society of
Gastrointestinal Endoscopy. — 2012. — P. 112-116.
3. Sreenivasan P., Gross S.A. From: clinical gastroenterology: diagnostic and therapeutic
procedures in gastroenterology // Wu G.Y., Sridhar S. (eds.). Double balloon enteroscopy,
New York, doi: 10.1007/978-l-59745-044-7_l0, © Springer Science + Busmess Media,
LLC 2011,2011.
4. Yano T. et al. Endoscopic classifi cation of vascular lesions of the small intestine (with
videos) // Gastrointest Endosc. — 2008. — Vol. 67. — N 1. — P. 169-172.
5. Sunada K. et al. Advances in the diagnosis and treatment of small bowel lesions with Crohn’s
disease using double-balloon endoscopy // Therap Adv Gastroenterol, — 2009. — Vol. 2. —
N 6. - P. 357-366.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025