Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 298 - файл
.pdf
Эндоскопическое лечение ахалазии
Рис. 16.5. Диаграмма точек введения ботулотоксина. Ботулотоксин А введен в сокращенную
мышцу в области нижнего пищеводного сфинктера с использованием иглы для склеротера
пии через рабочий канал эндоскопа
361
16.4.3. Клинические результаты
Метаанализ показал, что средняя доля пациентов с симптоматическим улучше
нием после одной процедуры вмешательства составила 67,6% для пациентов,
получавших ПБД, по сравнению с 24% для получивших ботулинический токсин
типа А (р <0,01). В другом метаанализе показано, что частота ремиссии состави
ла 65,8% при ПБД по сравнению с 36% после инъекций ботулотоксина типа А
(частота ремиссии 2,20; 95% доверительный интервал 1,51—3,20). Дополнительно
время рецидивирования после первого вмешательства было короче у пациентов,
получивших ботулотоксин А, по сравнению с теми, кому выполняли ПБД [2].
16.4.4. Сильные стороны
• Хорошо переносимая процедура с высоким профилем безопасности.
• Редкие побочные эффекты.
• Переходное лечение у пациентов высокого риска.
16.4.5. Слабые стороны
• Низкая частота ответа.
• Плохая эффективность в отдаленном периоде.
16.4.6. Факторы благоприятного прогноза
• Выраженная ахалазия по классификации, основанной на результатах обыч
ной манометрии.
• Тип II ахалазии по Чикагской классификации при манометрии высокого
разрешения.
• Пожилые пациенты.
• Пациенты, у которых давление в области НПС не превышает нормальные
значения более чем на 50%.
362
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 16
16.4.7. Факторы неблагоприятного прогноза
• Высокое первичное давление в НПС.
• Остаточное давление >18 мм рт.ст. после введения ботулотоксина А.
• Отсутствие ответа после первичной процедуры.
16.5. Пневматическая баллонная дилатация
16.5.1. Базовая процедура
Цель ПБД — разрыв соединительнотканных волокон в области НПС и, как
результат, снижение давления. Тем не менее исследования на животных не по
казали повреждения мышц.
Рис. 16.6. Пневматическая баллонная дилатация пищевода у пациента с ахалазией: а
Rigiflex™ II баллон; б — раздувание баллона с помощью шприца, соединенного с маноме
тром; в — после достижения удобной позиции баллон раздувают воздухом или раствором с
красителем. Под рентгенологическим контролем баллон размещают так, чтобы центр стрик
туры приходился на середину баллона. «Талия» определяется в области нижнего пищеводно
го сфинктера; г — виден полностью расправленный баллон; д, е — эндоскопические данные
до и после дилатации; ж, з — эзофагография показывает пассаж бария до и после дилатации
Эндоскопическое лечение ахалазии
363
Рис. 16.6. Окончание
16.5.2. Процедура
ПБД остается одной из наиболее эффективных процедур первой линии для
лечения ахалазии.
Полиэтиленовый баллон имеет три размера и может расправляться до 30, 35
и 40 мм. Сначала применяют баллон диаметром 30 мм. Процедуру выполняют
под рентгенологическим контролем и с седацией пациента. Для безопасности,
процедуры необходимо голодание. Направительную струну проводят через
стриктуру в желудок и эндоскоп устанавливают около Н ПС. Эндоскопист вы
полняет декомпрессию желудка перед размещением баллона. Перерастяжение
желудка и надутый воздушный шар могут вызвать рвотные позывы через плот
но закупоренной НПС; таким образом, существует значительный риск, свя
занный с баротравмой пищевода.
После правильной установки баллон полностью надувается. Требуемое дав
ление составляет 8—15 ф/дюйм2. Небольшое количество разбавленного рент
геноконтрастного вещества может быть введено в баллон для облегчения ви
зуализации. Баллон надувают постепенно с помощью пневматического насоса
или шприца, соединенного с манометром под рентгенологическим контролем.
Баллон держат раздутым в течение 15—60 с. Затем баллон сдувают. При вне
запном исчезновении «талии» баллона следует подозревать разрыв пищевода.
364
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Вторую дилатацию выполняют в течение следующих 60 с. Если достигнута
эффективная дилатация, «талия» больше не определяется. Удаление направи
тельной струны и эндоскопа — заключительный этап процедуры.
Что вы должны знать: осложнения пневматической баллонной дилатации
• Перфорации: 3—4% с частотой смертности < 1%.
• Легочная аспирация.
• Кровотечение.
Что вы должны знать: практические советы для безопасной
пневматической баллонной дилатации
• Голодание необходимо.
• Поэтапное расширение начинают с использования баллона диаметром
30 мм.
• Желудок должен быть полностью разгружен перед размещением баллона.
• Поиск нужной позиции и раздувание баллона.
Глава 16
16.5.3. Клинические результаты [3]
Несколько исследований продемонстрировали облегчение симптомов (от хоро
шего к отличному) у 50—93% пациентов с использованием ступенчатого под
хода к дилатации. Растяжение с помощью баллонов с диаметрами 30, 35 и 40 мм
приводит к выраженному облегчению симптомов у 74, 86 и 90% соответственно
при средней продолжительности наблюдения 1,6 года (диапазон — 0,1—6 лет).
Кроме того, частота перфорации может быть снижена с использованием сту
пенчатой баллонной дилатации. Эндоскопическое исследование и анализ ре
зультатов имеют большое значение для хирургического вмешательства в случае
перфорации. Частота успеха только ПБД составляет 62% в течение 6 мес и 28%
в течение 6 лет, в то время как ступенчатая дилатация улучшает симптомы у 90%
пациентов в течение 6 мес и 44% в течение 6 лет. Предикторами благоприятного
клинического ответа на П БД являются возраст пациента старше 45 лет, женский
пол, узкий пищевод при дилатации, давление в области НПС после растяжений
<10 мм рт.ст. и II тип графика при манометрии высокого разрешения. После
довательная дилатация не эффективна у молодых мужчин (<45 лет), возможно,
из-за большей толщины мускулатуры в области НПС. ПБД с использованием
3,5 см баллона, РОЕМ или хирургическая миотомия могут быть лучшим перво
начальным подходом.
Наиболее серьезное осложнение, связанное с ПБД, — перфорация пище
вода со средней частотой развития у опытных эндоскопистов 1,9% (диапазон
0—16%). Раннее распознавание и лечение перфорации очень важны для дости
жения лучших результатов. Нет предварительных признаков, указывающих на
возможность развития перфорации. Однако большинство перфораций проис
ходят во время первой дилатации, возможно, из-за неправильного позицио
нирования и быстрого расправления баллона. Хирургическое лечение путем
торакотомии будет лучшим подходом для предотвращения обширной конта
минации средостения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может раз-
Эндоскопическое лечение ахалазии
Рис. 16.7. Процесс пневматической баллонной дилатации: а — введение баллона для пнев
матической баллонной дилатации по направительной струне; б — баллон раздут в удобной
позиции; в — полностью раздутый баллон удерживают в течение 60 с
365
виться после выполнения ПБД у 15—35% пациентов, при рецидиве дисфагии
следует исключить связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
стриктуры дистальной части пищевода как потенциально возможного ослож
нения. Пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после прове
дения ПБД показано назначение ингибиторов протонной помпы. ПБД может
быть выполнена пациентам, которым не показана миотомия, однако быстрый
клинический эффект в этой группе не развивается из-за высокого остаточного
давления в области НПС.
16.5.4. Сильные стороны
• Хорошая переносимость процедуры с высокой частотой положительных ре
зультатов.
• Оптимальное соотношение цены и эффективности.
16.5.5. Слабые стороны
• Невысокие отдаленные результаты по сравнению с миотомией.
• Возможность перфорации во время процедуры.
16.5.6. Факторы благоприятного прогноза
• Возраст старше 45 лет.
• Женский пол.
• Узкий пищевод.
• Остаточное давление в области НПС <10 мм рт.ст.
• Тип II ахалазии по Чикагской классификации, основанной на результате
манометрии высокого разрешении.
366
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
16.6. Пероральная эндоскопическая миотомия
Глава 16
Рис. 16.8. Пероральная эндоскопическая миотомия пищевода у пациента с ахалазией: а — раз
рез длиной 2 см выполнен для входа в подслизистое пространство; б — субмукозный туннель;
в — миотомия циркулярных мышц; г — полноценная миотомия циркулярных и продольных
мыши; д — закрытие разреза слизистой с помощью эндоскопических клипс
Эндоскопическое лечение ахалазии
367
16.6.1. Основные принципы процедуры
Основной принцип РОЕМ — разрыв мышечных волокон в теле пищевода и в об
ласти НПС с использованием миотомим. В результате снижается давление в об
ласти НПС, улучшается опорожнение пищевода и уменьшаются боли в груди. Эта
эндоскопическая техника — новый малоинвазивный способ лечения пациентов с
ахалазией пищевода, который не предполагает разреза кожи [4].
16.6.2 Оборудование для пероральной эндоскопической
миотомии
• Эндоскоп прямого зрения.
• Прозрачный дистальный колпачок.
• Нож.
• Инъекционная игла.
• Коагулирующий форцепт.
• Гемостатические клипсы.
• ESU: VIO 300D электрогенератор (ERBE, Tubingen, Germany).
• Инсуффлятор СО,.
• Наружная трубка.
Рис. 16.9. Различные ножи, используемые при пероральной эндоскопической миотомии: а —
нож с треугольным концом (Olympus Co., Япония); б — крючковидный нож (Olympus Co., Япо
ния); в — нож L-типа (Finemedix Co., Корея); г — двойной нож (Olympus Co., Япония); д — ги
бридный нож Т-тип (ERBE, Германия)
Таблица 16.1. Образны параметров электрогенератора VIO 300D (электрогенератор по реко
мендации ERBECo.)
Рассечение
слизистой
Субмукозная
диссекция
Миотомия
Гемостаз
ENDO CUT* Q, эффект 2, продолжительность разрезания 3, интервал разрезания 3
ENDO CUT* Q, эффект 3, продолжительность разрезания 2-3, интервал разрезания 3-4
Или SWIFT COAG*, эффект 3,70 Вт
ENDO CUT* Q, эффект 3, продолжительность разрезания 2, интервал разрезания 4
Или SWIFT COAG*, эффект 4, 70 Вт
FORCED COAG*, эффект 2, 50 Вт
368
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 16
Рис. 16.10. Электрохирургический блок: VIO Рис. 16.11. Инсуффлятор С0
300D электрогенератор (ERBE, Тюбинген, PRO750 (Mirae Medics, Seongnam, Корея)
Германия)
, EndoC02
2
16.6.3. Основные принципы процедуры
Пациенты принимают чистую жидкость в течение 24—48 ч перед процедурой
РОЕМ. Профилактически вдень проведения процедуры назначают антибио
тики, прием которых продолжают во время госпитализации
16.6.4. Процедура
Процедуру выполняют в операционной под общей анестезией с эндотрахеаль-
ной интубацией. Инсуффдяция СО, используется для снижения риска разви-
тия воздушной эмболии, пневмоторакса или подкожной эмфиземы. Просвет
пищевода должен быть свободен перед началом процедуры. Прозрачный колпачок надевают на кончик эндоскопа для облегчения введения в подслизистое
пространство.
В подслизистое пространство вводят 0,2% раствор индигокармина для при
поднятия слизистой. Разрез слизистой выполняют на 1—2 ч по переднебоко
вой стенке пищевода. Некоторые специалисты предпочитают выполнять раз
рез по задней стенке на 5 ч, что чаще всего используют у пациентов, которым
уже выполнялась миотомия хирургическим путем, поскольку РОЕМ может
вызвать формирование рубца по передней стенке. Угол Гиса находится на 8 ч.
При миотомии по передней стенке удается избежать повреждения глотатель
ной мышцы, т.е. угол Гиса поддерживает обычную анатомию.
Эндоскопическое печение ахалазии 369
Одно из самых значимых преимуществ РОЕМ — выбор длины разреза опе
ратором. Субмукозные инъекции делают у большинства пациентов в средней
трети, проксимальное НПС на 12—14 см. Когда разрез слизистой выполняют
на этом уровне, длина подслизистого туннеля может составить 15—17 см. Та
кой длины достаточно для рассечения мышечных волокон, что может вызвать
ненормальные сокращения. Некоторым пациентам выполняют более длин
ную миотомию.
Вертикальный разрез слизистой длиной 2 см выполняют для создания входа
в подслизистое пространство. Формирование подслизистого туннеля осушествляют, перемещаясь вниз, используя стандартную технику диссекции в под
слизистом слое. Дистальный конец туннеля располагается на 3 см ниже НПС.
Для создания подслизистого туннеля применяют стерильный раствор. В связи
с тем. что разрез слизистой может вызвать серьезные осложнения, диссекцию
следует выполнять очень аккуратно. По мере достижения НПС туннель су
жается. Подслизистый туннель снова расширяется, когда кончик эндоскопа
проходит в область желудка. Дистальный край подслизистого туннеля хорошо
виден при ретрофлексии в области кардии по синеватому окрашиванию сли
зистой. В ходе процедуры выполняют профилактическую коагуляцию круп
ных сосудов для предупреждения кровотечения.
Селективная миотомия циркулярных мышц начинается на 2 см дистальнее
разреза слизистой. Продольные мышцы должны быть аккуратно сохранены
для предупреждения риска повреждения средостения. Сохранить продольные
мышцы бывает достаточно трудно у пациентов с тонкими мышцами. Ни одна
циркулярная мышца не должна быть оставлена. Свободное прохождение эн
доскопа через НПС считается результатом успешной миотомии.
Финальный шаг — закрытие разреза слизистой оболочки клипсами, для
этого обычно используют 5—8 гемостатических клипс.
16.6.5. Клинические результаты
Наиболее значимый фактор риска при лечении у пациентов с ахалазией — тип
ахалазии, который определяется при манометрии. I и III типы, как правило,
дают худшие исходы лечения по сравнению с II типом ахалазии после ПБД и хи
рургической миотомии. После РОЕМ частота успешного лечения у пациентов
с ахалазией высока, в том числе у пациентов с III типом, даже при выполнении
им предварительно ПБД или хирургической миотомии [5,6]. Пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневмоторакс, подкожная эмфизема или повреждение
слизистой способны развиться как осложнения после выполнения процедуры.
Тем не менее наиболее неблагоприятные последствия могут быть излечены кон
сервативно и с использованием медикаментов. Другой исход РОЕМ — развитие
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При хирургической миотомии вы
полняется антирефлюксная процедура для предупреждения развития гастроэзо
фагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде. Подобных ан-
гирефлюксных процедур при РОЕМ не проводят. Для сравнения РОЕМ с ПБД
и хирургической миотомией необходимы длительные исследования и оценка
отдаленных результатов.
370
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 16
Рис. 16.12. Пациенту с ахалазией выполнена пероральная эндоскопическая миотомия: а — пред
операционное эндоскопическое исследование выявило сужение в области нижнего пищеводного
сфинктера; б — при предоперационной эзофагографии выявлено клювовидное сужение в области
нижнего пищеводного сфинктера; в — при послеоперационном эндоскопическом исследовании
выявлены остаточные клипсы в области разреза слизистой; г — при послеоперационной эзофа
гографии выявлено расширение просвета пищевода и быстрый пассаж бария в просвет желудка
16.6.6. Сильные стороны
• Высокая частота успешного исхода в кратко- и среднесрочном периоде на
блюдения.
• Минимально инвазивная миотомия (отсутствие разреза кожи, уменьшение
боли, уменьшение кровопотери, короткий период выздоровления).
• Возможность контролировать длину миотомии.
• Для миотомии может быть выбрано любое направление.
• Возможность повторных миотомий на любой стороне.
• Эффективная терапия спасения после выполнения ПБД и хирургической
миотомии.
16.6.7. Слабые стороны
• Отсутствие длительных наблюдений по оценке исходов лечения.
• Необходим достаточный опыт оператора.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025