4. Гепатит.

По этиологии: вирусный, лекарственный, токсический, алкогольный, метаболический (болезнь Вильсона-Коновалова), вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

Клинически: активный: вирусный, аутоиммунный; персистирующий. Лобулярный

По степени активности: активный (незначительная – увеличено меньше, чем в 3 раза), умеренная (3-5 раз), выраженная (5-10 раз), резко выраженная степень активности (больше 10).

По функциональному состоянию печени: компенсированный (печень справляется нормально, размеры печени незначительно изменены, клиники нет, печеночной недостаточности нет), субкомпенсированный (билирубин повышен в 2 раза, АЛТ, АСТ тоже в 2 раза), декомпенсированный (выраженная слабость, снижение массы тела, желтуха, кожный зуд, отеки).

Хронический активный вирусный гепатит: в анамнезе гепатит, резкое похудение на 5-10 кг, тупая ноющая постоянная боль в правом подреберье, часто диспепсические явления – тошнота, усиливающаяся после еды, внепеченочные знаки, выраженная гепатомегалия, плотная, край заострен, пальпация болезненная, спленомегалия умеренно выражена, может быть синдром холестаза – кожный зуд. Синдром малой печеночной недостаточности – кровоточивость, асцит, желтуха.

Лечение: 1) иммуностимуляторы: левамизол 50-100 мг/сутки 2-3 раза в неделю на 7-10 недель.

2) Противовирусные: альфа-интерферон (реаферон) по 3 мл ед 3 раза в неделю на 12 недель.

* При тяжелом течении – можно ГКС – преднизолон 1 мг/кг/сут на 4-10 недель.

3) Гепатопротектор: адеметионин 400 мг 2 раза в день на 14 дней.

Хронический активный аутоиммунный гепатит: молодой возраст, чаще женщины, в клинике – лихорадка фебрильная, часто сочетается с поражение крупных суставов, рецидивирующая пурпура. Также характерно – плеврит, перикардит, лимфаденопатия, Шегрена, серозиты.

Клиника развивается выраженная, но самочувствие остается удовлетворительным.

Лечение: 1) ГКС преднизолон 1мг/кг/сут на 4-10 недель, затем дозу снижают на 2,5 до поддерживающей – 10-20 мг, поддерживающую принимают 6 месяцев – 2 года.

+2) иммуносупрессор: Азатиоприн 50-100 мг в сутки, затем поддерживающая доза 50 мг

3) Гепатопротекторы: адеметионин 400 мг 2 раза в сутки на 14 дней.

Хронический персистирующий гепатит: печень увеличена незначительно, неяркая клиника, внепеченочных знаков нет (или редко). Селезенка не увеличена. Вирусные маркеры. Цитолиз невыраженный.

Лечение: гепатопротекторы: адеметионин 400 мг 2 раза в день.

Улучшающие метаболизм гепатоцитов: витамин группы В: В1 чередуется с В6 в/м 1 мл 5% на 14-20 дней.

Иммуномодуляторы: левамизол при активации клиники: 50-100 мг 2-3 раза в неделю на 7-10 недель.

Временная нетрудоспособность – 25-30 дней в зависимости от активности. Диспансерное наблюдение – 2 раза в год. Если вирусный – инфекционист.

5. Цирроз печени.

По этиологии: с установленным фактором: алкогольный, вирусный, при нарушении обмена веществ, кардиогенный, токсический; с неустановленным фактором.

По степени активности: активный – высоко и низкоактивный; неактивный.

По степени выраженности: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

Бастропрогрессирующий меньше, чем за 1 год.

Классификация по Чайлд-Пью: класс А – 5-6 баллов,

Класс В – 7-9 баллов,

Класс С – больше 10.

Асцит: 1 (нет); 2 (умеренный); 3 (значительно выраженный)

Энцефалопатия: 1 (нет), 2 (легкая и средняя степень), 3 (тяжелая)

Билирубин 1 (меньше 34), 2 (34-51), 3 (больше 51);

Альбумин 1 (больше 35, больше 50%), 2 (28-35, 40-50%), 3 (меньше 28, меньше 40%),

ПТВ: 1 (1-4, 60-80), 2 (4-6, 40-60), 3 (больше 6, меньше 40)

Высокоактивный цирроз печени: сосудистые звездочки, спленомегалия, фестончатый край увеличенной печени, тупые боли в правом подреберье, селезенка умеренно увеличена. Выраженные лабораторные проявления. Варикозное расширение вен пищевода.

Малоактивный цирроз печени: активных жалоб нет, в весенние месяцы – снижение работоспособности, кровоточивость, потемнение мочи, могут быть неяркие сосудистые звездочки, желтухи и повышения билирубина нет. Фестончатый край увеличенной печени, спленомегалия редко.

Лечение: 1) ГКС: преднизиолон 20мг/сутки на 3-4 недели до снижения АЛТ, АСТ, желтухи.

2) Гепатопротекторы: адеметионин 400 мг 2 раза в сутки 2 недели.

3) Инфузии глюкозы 250 мл 5% раствора (если есть прекома, кома или выраженный холестаз).

4) Трансфузионная терапия – при кровотечении.

При асците больше 4 литров – парацентез+инфузии альбумина. 20%-10 грамм альбумина на 1 литр удаленной жидкости+реополиглюкин 200-400 мл в/в кап.

Первичный биллиарный цирроз печени: сначала выраженный кожный зуд+желтуха. Незначительная гепатомегалия. Затем резкое ухудшение состояния, истощение, остеопарозы, ОГРОМНАЯ печень, портальная гипертензия без асцита.

Терминальная стадия – портальная гипертензия, кровотечения; нарастает печеночная недостаточность – пропадает кожный зуд. Характерно поражение слюнных желез, слезных, поджелудочной. Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями – полиартрит, тиреоидит Хашимото. Повышение билирубина до 300-600.

Лечение: иммуносупрессивные: 1) противофиброзные препараты: Д-пенициламин 300-900 мг в сутки, поддерживающая – 120-250мг

Витамин В6.

Показана трансплантация печени.

Жирорастворимые витамины А, Д, Е, К.

Препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике: холестирамин 10-16 мг на 1-3 месяца.

Временная нетрудоспособность: алкогольный – 40 дней, первичный биллиарный – 60-90 дней, портальный – 45-60 дней. Диспансерное наблюдение – 2-4 раза в год. На МСЭ для определения группы инвалидности только в тяжелых случаях. 1 группа – только при С по Чайлд-Пью. 2 группа – класс В, 3 группа – класс А.

6. Печеночная недостаточность: - малая: без развития энцефалопатии;

- большая: с развитием энцефалопатии и геморрагического синдрома.

Стадии печеночной комы: 1 – прекома: апатия, снижение активности,

2 – начинающаяся кома: оглушенность, стереотипные движения, бессмысленные поступки, пытается бежать, появляется печеночный запах.

3 – ступор: в длительном сне, недержание мочи, скрип зубов, маскообразное лицо,

4 – кома: собственно, кома, сознания нет.

Степени печеночной недостаточности: легкая – отсутствует энцефалопатия, средняя – снижение аппетита, адинамия, бессонница,

тяжелая – отсутствие аппетита, выраженная адинамия, эйфория, инверсия сна.

Лечение: ограничение белка;

1)Препараты слабит. Растительного происхождения: лактулоза –30 мл 3-5 раз в день;

2) Дезинтоксикационная – глюкоза 2-3 литра в сутки+калий хлор, кальций хлор+витамины группы В.

Гепатопротекторы: адеметионин 400мг 2 р/сутки

Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в\в капельно при кровотечениях.

Мочегонное: фуросемид в/в или пер ос.

Норма ПТИ 70-120%