Право социального обеспечения. Учебное пособие-2

2.3. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансовокредитным учреждением.

ФФОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Органами управления ФФОМС являются правление и председатель ФФОМС. Правление является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности ФФОМС и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью. Правление возглавляет председатель правления ФФОМС. Председателем правления ФФОМС по должности является руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти. В состав правления ФФОМС могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При включении в состав правления ФФОМС представителей общероссийских объединений работодателей и общероссийских объединений профсоюзов они входят в состав правления Федерального фонда на паритетных началах.

Полномочия ФФОМС:

1)участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2)аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3)осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

4)получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой

исвоевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского

5)вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени в порядке, аналогичном порядку, установленному ст. 18 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования»;

6)устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7)издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с имеющимися полномочиями;

8)утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах, и порядки их заполнения;

9)осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами

обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского

31

страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

10)определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем

ипорядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

11)ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

12)ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

13)ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

14)ведет единый регистр застрахованных лиц;

15)вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

16)в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;

17)обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

18)осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования;

19)вправе организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образование, в том числе за пределами территории Российской Федерации, работников Федерального фонда и участников обязательного медицинского страхования в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

20)осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе в целях реализации установленных настоящей частью полномочий;

21)принимает решение об образовании совещательных, координационных органов ФФОМС, утверждает их состав и порядок деятельности.

Доходы бюджета ФФОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о страховых взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством Российской Федерации об иных обязательных платежах.

К доходам бюджета ФФОМС относятся:

1)страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

2)недоимки по взносам, налоговым платежам;

3)начисленные пени и штрафы;

4)средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

5)доходы от размещения временно свободных средств;

6)иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджета ФФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения:

32

1)предоставления субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных им в соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

2)исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;

3)выполнения функций органа управления ФФОМС.

В составе бюджета ФФОМС формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса ФФОМС устанавливаются федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса ФФОМС устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Средства бюджета ФФОМС и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

33

Глава 3. Формы социального обеспечения

3.1. Понятие и классификация форм социального обеспечения

Формы социального обеспечения — это организационные и правовые способы его осуществления.

Формы социального обеспечения имеют важное значение, так как позволяют органам государственной власти и обществу в целом регулировать наиболее эффективное и рациональное распределение внутреннего валового продукта посредством системы социального обеспечения, взяв за основу принцип социальной справедливости.

В процессе исторического развития социального обеспечения экономически развитых стран был установлен основополагающий критерий предоставления социальной поддержки человеку — его социальное положение. На основании этого в обществе сложились две формы социального обеспечения:

1)социальное обеспечение работника (или членов семьи в случае его смерти). Это обеспечение основано на обязательном социальном страховании, с учетом трудового вклада работника;

2)социальное обеспечение неработающего гражданина. Это обеспечение не зависит от трудового вклада и осуществляется в порядке государственного социального обеспечения.

Используемые в России на современном этапе формы социального обеспечения можно классифицировать по степени их централизации на:

1)централизованные. Это федеральный уровень регулирования отношений по социальному обеспечению;

2)региональные. Регулирование социального обеспечения отнесено Конституцией РФ к компетенции органов власти федерального и регионального уровней. В соответствии с этим, органы законодательной власти субъектов РФ имеют право принимать нормативно-правовые акты

всфере социального обеспечения населения данного региона. Региональные законодательные акты не должны снижать утвержденный федеральный минимальный уровень стандарта социального обеспечения граждан Российской Федерации;

3)местные. Местные (локальные) формы социального обеспечения могут создаваться органами муниципальной власти либо организациями и обществами социально-трудового партнерства как дополнительные способы социальной поддержки граждан. Данные органы самостоятельной определяют категории граждан, условия предоставления и источники финансирования местного (локального) социального обеспечения.

В зависимости от источника денежных средств, за счет которых предоставляется социальное обеспечение, можно выделить следующие формы социального обеспечения:

1)государственное социальное обеспечение (за счет средств бюджетов всех уровней, а

также государственных внебюджетных фондов), которое включает в себя обязательное социальное страхование, государственную социальную помощь и обязательное государственное страхование;

2) негосударственное социальное обеспечение (за счет средств негосударственных пенсионных фондов, благотворительных фондов и организаций, средств отдельных юридических или физических лиц и др.).

В основу классификации форм социального обеспечения могут быть положены и такие критерии, как:

34

1)круг обеспечиваемых субъектов (например, пенсионеры, инвалиды, граждане, имеющие детей и др.);

2)виды социального обеспечения (см. подробнее гл. 4 настоящего пособия);

3)органы (субъекты), предоставляющие обеспечение (государственные внебюджетные фонды (пенсионный, социального страхования, обязательного медицинского страхования), негосударственные пенсионные и благотворительные фонды, организации и пр.).

3.2. Государственное социальное обеспечение

Государственное социальное обеспечение следует рассматривать как гарантированную систему материального обеспечения граждан (в денежной и/или натуральной форме) по достижении определенного возраста, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, рождения и воспитания детей, утраты трудового дохода и в других предусмотренных законодательством случаях, осуществляемую преимущественно за счет государственных внебюджетных фондов, средства которых формируются из страховых взносов, ассигнований из государственного бюджета и иных поступлений (см. об этом подробнее гл. 3 настоящего пособия).

Как уже было отмечено ранее, данная форма социального обеспечения включает в себя обязательное социальное страхование, государственную социальную помощь и обязательное государственное страхование, которые будут более детально рассмотрены в соответствующих разделах настоящей главы.

3.2.1. Обязательное социальное страхование

Обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании.

Правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также основы государственного регулирования обязательного социального страхования, определяются специальным актом — Федеральным законом от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Следует обратить внимание, что действие данного закона распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством Российской Федерации предусматривается уплата ими или за них страховых взносов на обязательное социальное страхование (далее — страховые взносы). Порядок

35

обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Также необходимо учитывать, что действие Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством Российской Федерации (см. об этом подробнее раздел 3.2.3 настоящей главы).

Основными принципами осуществления обязательного социального страхования являются:

устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;

всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

обязательность уплаты страхователями страховых взносов;

ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;

обеспечение надзора и общественного контроля;

автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Страхователи — организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы. Страхователи определяются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Страховщики — коммерческие или некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Застрахованные лица — граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

36

Посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается.

Социальный страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого осуществляется обязательное социальное страхование.

Страховой случай — свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, — также и страхователем осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию.

Видами социальных страховых рисков являются:

1)необходимость получения медицинской помощи;

2)утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая;

3)дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.

Страховыми случаями признаются достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком

ввозрасте до полутора лет и другие случаи, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

При наступлении одновременно нескольких страховых случаев порядок выплаты страхового обеспечения по каждому страховому случаю определяется в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования являются:

1)оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;

2)пенсия по старости;

3)пенсия по инвалидности;

4)пенсия по случаю потери кормильца;

5)пособие по временной нетрудоспособности;

6)страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, оплата дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию, санаторнокурортное лечение, социальную и профессиональную реабилитацию;

7)пособие по беременности и родам;

8)ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

9)иные виды страхового обеспечения, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

10)единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности;

11)единовременное пособие при рождении ребенка;

12)социальное пособие на погребение.

Основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая. Порядок обращения за страховым обеспечением, размер и порядок индексации страхового обеспечения устанавливаются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Отношения по обязательному социальному страхованию возникают:

37

у страхователя (работодателя) — по всем видам обязательного социального страхования с момента заключения с работником трудового договора;

у иных страхователей — с момента их регистрации страховщиком;

у страховщика — с момента регистрации страхователя;

у застрахованных лиц — по всем видам обязательного социального страхования с момента заключения трудового договора с работодателем;

у лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и иных категорий граждан — с

момента уплаты ими или за них страховых взносов, если иное не установлено федеральными законами.

Регистрация страхователя в исполнительных органах страховщика осуществляется в случаях, установленных федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Порядок регистрации и ответственность за уклонение от регистрации устанавливаются федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Управление системой обязательного социального страхования в соответствии с Конституцией РФ и законодательством Российской Федерации осуществляет Правительство РФ.

Обязательное социальное страхование осуществляют страховщики в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью, если иное не предусмотрено федеральными законами.

Организационно-правовая форма страховщиков определяется федеральными законами. Страховщики осуществляют управление средствами обязательного социального

страхования.

Профсоюзы и другие социальные партнеры имеют право на паритетное представительство в органах управления фондов конкретных видов обязательного социального страхования.

Контроль за финансовой деятельностью страховщиков в системе обязательного социального страхования осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Профсоюзы в соответствии с законодательством Российской Федерации имеют право на осуществление профсоюзного контроля за использованием средств обязательного социального страхования.

Бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования не входят в состав федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования изъятию не подлежат.

Источниками поступлений денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются:

страховые взносы;

межбюджетные трансферты из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

штрафные санкции и пеня;

денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам;

доходы от размещения временно свободных денежных средств обязательного социального страхования; иные поступления, не противоречащие законодательству Российской Федерации.

38

адресного использования бюджетных средств;

усиления адресности социальной поддержки нуждающихся граждан;

создания необходимых условий для обеспечения всеобщей доступности и общественно приемлемого качества социальных услуг;

снижения уровня социального неравенства;

повышения доходов населения.

Правовые и организационные основы оказания государственной социальной помощи регламентируются Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Следует обратить внимание, что предметом регулирования данного закона не являются отношения, связанные с предоставлением гражданам льгот и мер социальной поддержки, установленных законодательством Российской Федерации.

Как можно заметить из самого определения государственной социальной помощи, ее оказание осуществляется в следующих видах:

1)денежных выплат (социальные пособия, субсидии и другие выплаты);

2)натуральной помощи (топливо, продукты питания, одежда, обувь, медикаменты и другие виды натуральной помощи);

3)набора социальных услуг.

Категории получателей государственной социальной помощи определяются в зависимости от ее вида:

1)получателями государственной социальной помощи могут быть малоимущие семьи, малоимущие одиноко проживающие граждане и иные категории граждан, предусмотренные Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», которые по независящим от них причинам имеют среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в соответствующем субъекте РФ.

Порядок определения величины прожиточного минимума малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина устанавливается субъектом РФ с учетом величин прожиточных минимумов, установленных для соответствующих социальнодемографических групп населения. В случае, если в субъекте РФ не установлены величины прожиточных минимумов, используются величины прожиточных минимумов, установленных Правительством РФ (см. Федеральный закон от 24 октября 1997 г. № 134-ФЗ «О прожиточном минимуме в Российской Федерации», постановление Правительства РФ от 29 января 2013 г. № 56 «Об утверждении Правил исчисления величины прожиточного минимума на душу населения и по основным социально-демографическим группам населения в целом по Российской Федерации»);

2)право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют следующие категории граждан:

инвалиды войны; участники Великой Отечественной войны;

ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подп. 1-4 п. 1 ст. 3 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» (в редакции Федерального закона от 2 января 2000 г. № 40-ФЗ); военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-

учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

40