Право социального обеспечения. Практикум-1

Тема 14. Обязательное медицинское страхование. Медицинская помощь и лечение

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — добровольная страховая программа, которая подразумевает получение высокого сервиса медицинского обслуживания в самостоятельно выбранных медицинских учреждениях при наступлении указанного в договоре страхового случая.

Тарифы данного страхования рассчитываются индивидуально и зависят от предполагаемого пакета услуг.

Правила ОМС регулируются законом, а для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия.

Основные принципы ОМС (ст. 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»): 1) обеспечение за счет средств

ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС

ибазовой программы ОМС; 2) устойчивость финансовой системы ОМС, на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; 6) паритетность представительства субъектов ОМС

иучастников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств.

81

Право социального обеспечения

К основным гарантированным услугам относятся: 1) скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги); 2) первичное предоставление медицинской помощи; 3) лечебно-профи- лактические мероприятия; 4) специализированная помощь; 5) оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации — страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью.

Формирование средств происходит за счет следующих источников: 1) взносы в ФОМС работодателей за своих работников; 2) поступления

ввиде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц; 3) поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателейпредпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 г., территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь

вфедеральный ФОМС по основной ставке 5,1 % (ст. 425 НК РФ).

Тестовые задания

1. Медицинское страхование осуществляется в следующих видах:

a)обязательном и добровольном;

b)коллективном и индивидуальном;

c)локальном.

82

Тема 14. Обязательное медицинское страхование. Медицинская помощь и лечение

2. Обязательное медицинское страхование:

a)обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объемах и на условиях, соответствующим программам обязательного медицинского страхования;

b)осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг;

c)система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, в случаях, предусмотренных законодательством РФ.

3. Права граждан в сфере охраны здоровья включают:

a) право на охрану здоровья, медицинскую помощь;

b) право на информированное добровольное медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства;

c) право на информацию о состоянии здоровья, информацию о факторах, влияющих на состояние здоровья;

d) право на эвтаназию.

4. Медицинская помощь — это:

a)система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпиде- мического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения

иукрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи;

b)комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

c)комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения

83

Право социального обеспечения

и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

5. Для получения лекарственных препаратов бесплатно необходимо одновременное наличие нескольких обстоятельств:

a)оказание медицинской помощи в определенных формах;

b)наличие необходимого медицинского препарата в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

c)указание на данный медицинский препарат в стандарте медицинской помощи;

d)являться иностранным гражданином.

Задания для самостоятельной работы

1.Составьте сравнительную таблицу видов медико-социальной помощи.

2.Напишите реферат на тему: «Правила предоставления специализированной медицинской помощи».

3.Подготовьте сообщение о видах программ гарантированных государством бесплатных медицинских услуг.

4.Подготовьте эссе на тему: «Правовое регулирование предоставления скорой медицинской помощи гражданам».

5.Подготовьте эссе на тему: «Условия и порядок предоставления медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями».

Задачи

Задача 1

Кислов получил ряд травм в результате несчастного случая на производстве, произошедшего в ОАО «СтройАрсенал», где он работал стропальщиком. Медицинское учреждение КБ им. Б. Шварца оказало Кислову медицинскую помощь в виде комплекса лечебно-диагностических мероприятий, двух операций и протезирования. Медицинское учреждение обратилось за оплатой услуги в страховую медицинскую организацию «Будь здоров», где был застрахован Кислов, но получило отказ. При этом в СМО «Будь здоров» медицинскому учреждению посоветовали обратиться в суд с иском к работодателю — ОАО «СтройАрсенал».

Оцените ситуацию.

84

Тема 15

Социальное обслуживание граждан Российской Федерации

Методические рекомендации

Социальное обслуживание — самостоятельный правовой институт, имеющий свои юридические нормы, которые регулируют общественные отношения по предоставлению социальных услуг различным категориям граждан, нуждающимся в предоставлении таких услуг.

Социальная услуга — действие или действия в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи, в том числе срочной помощи, гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и (или) расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности. Статья 3 Федерального закона от 28.12.2013 № 442 ФЗ (ред. от 11.06.2021) «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

Можно выделить:

Всоответствии с ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан

вРоссийской Федерации» можно дать следующее определение понятия «социальное обслуживание населения».

Социальное обслуживание граждан (далее — социальное обслуживание) — деятельность по предоставлению социальных услуг гражданам (ст. 3 ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» от 28.12.2013 № 442 ФЗ).

86

Тема 15. Социальное обслуживание граждан Российской Федерации

Социальное обслуживание основывается на следующих принципах: адресности; доступности; добровольности; гуманности; приоритетности предоставления социальных услуг несовершеннолетним, находящимся

втрудной жизненной ситуации; конфиденциальности; профилактической направленности.

Мероприятия по социальному обслуживанию осуществляются в рамках государственной системы социальных служб. Данная система состоит из государственных предприятий и учреждений социального обслуживания, являющихся собственностью субъектов Российской Федерации и находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Социальное обслуживание осуществляется также предприятиями и учреждениями иных форм собственности и гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью по социальному обслуживанию населения без образования юридического лица.

Социальное обслуживание осуществляется на основании обращения гражданина, его опекуна, попечителя, другого законного представителя, органа государственной власти, органа местного самоуправления, общественного объединения.

Порядок предоставления бесплатного социального обслуживания

определяется органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Платные социальные услуги в государственной системе социальных служб оказываются в порядке, который также устанавливается органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Условия и порядок оплаты социальных услуг в социальных службах иных форм собственности устанавливаются ими самостоятельно.

Управление государственной системой социальных служб осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации

всоответствии с их полномочиями. Управление социальными службами иных форм собственности осуществляется в порядке, определяемом их уставами либо иными учредительными документами.

Тестовые задания

1. Что представляет собой социальное обслуживание граждан? a) материальное обеспечение малоимущих граждан;

87

Право социального обеспечения

b)совокупность социальных услуг, предоставляемых инвалидам I, II, III групп;

c)деятельность по предоставлению социальных услуг гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании.

2. К видам социальных услуг НЕ относятся:

a)социально-медицинские услуги;

b)услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,

втом числе детей-инвалидов;

c)социально-правовые услуги;

d)социально-педагогические услуги;

e)социально-психологические услуги;

f)социально-коммуникативные услуги;

g)срочные социальные услуги;

h)социально-трудовые услуги;

i)социально-бытовые услуги;

j)социально-консультативная помощь.

3. Стандарт социальной услуги — это:

a) основные требования к объему, периодичности и качеству предоставления социальной услуги получателю социальной услуги, установленные по видам социальных услуг;

b) рекомендации по объему и периодичности предоставления социальных услуг;

c) оценка предоставленных социальных услуг в соответствии с законодательством.

4. Индивидуальная программа:

a)документ, в котором указаны форма социального обслуживания, виды, объем, периодичность, условия, сроки предоставления социальных услуг, перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг,

атакже мероприятия по социальному сопровождению, в определенное время суток;

b)документ, содержащий перечень медицинских мероприятий, осуществляемых в отношении получателя социальных услуг;

c)документ, подтверждающий факт предоставления того или иного вида социальных услуг.

88

Тема 15. Социальное обслуживание граждан Российской Федерации

5. Основанием для предоставления социальных услуг гражданину является:

a) договор о предоставлении социальных услуг;

b) соглашение о реализации социального обслуживания;

c) договор, заключенный в простой устной форме между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг.

6. Каким образом оформляется отказ от социального обслуживания социальных услуг:

a)в простой устной форме;

b)в письменной форме и вносится в индивидуальную программу;

c)в письменной форме, нотариально удостоверяется.

Задания для самостоятельной работы

1.Составьте сравнительную таблицу видов социального обслуживания.

2.Проанализируйте, пользуясь материалами рекомендованной учебной литературы и нормативными актами, правила предоставления социального обслуживания на дому.

3.Подготовьте сообщение о видах социального обеспечения семей

сдетьми и детей, лишенных родительской опеки.

Задачи

Задача 1

Мать 7 летнего Васильева Ивана была лишена родительских прав. Иных родственников у Ивана нет.

Вам как юристу необходимо определить, является ли Иван нуждающимся в социальном обслуживании? Если да, то в какое учреждение социального обслуживания он будет зачислен на социальное обслуживание? Разъясните процессуальный порядок зачисление данного ребенка на социальное обслуживание. Какие социальные услуги будут ему предоставлены?

Задача 2

Супруги Шишкины (76 и 78 лет) обратились с заявлением о помещении их в интернат для престарелых. Их просьба была удовлетворена.

89