Язвенная болезнь
.pdf
Как уже отмечалось, терапия второй линии дает эффективность излечения до 98%.
Длительность лечения
Исходя из индивидуальных особенностей пациента длительность лечения определяет лечащий врач. Обычно этот срок составляет от 7 до 14 дней.
Удлинение сроков терапии может понадобиться для повышения эффективности проводимого лечения. Установлено, что 14-дневный курс лечения увеличивает вероятность уничтожения бактерии геликобактер пилори на 9—12% в сравнении с 7-дневным курсом.
Однако, с другой стороны, удлинение сроков лечения может привести к увеличению количества осложнений, связанных с лекарственной терапией.
Если не помогла терапия первой и второй линии
В случаях, когда терапия первой и второй линии оказываются неэффективными, ІІІ Маастрихтские рекомендации1 предлагают несколько вариантов дальнейшей терапии.
1)ингибитор протонной помпы + амоксициллин в высоких дозах (3 г/сут) в течение 10—14 дней;
2)ингибитор протонной помпы + амоксициллин + рифабутин (или левофлоксацин) в течение 7—10 дней;
3)ингибитор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + фуразолидон в течение 7 дней.
Идеальным решением для гарантированного уничтожения бактерии геликобактер пилори было бы микробиологическое выделение ее штаммов и определение их чувствительности к антибиотикам, но, к сожалению, эта методика недоступна для широкого применения в практическом здравоохранении. Преодоление устойчивости бактерии геликобактер пилори к антибактериальной терапии
1 Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylory infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.
Л Е Ч Е Н И Е Я З В Е Н Н О Й Б О Л Е З Н И |
81 |
обычно решается при помощи удлинения стандартных режимов лечения на срок более 7 дней и использования схем с резервными антибактериальными препаратами.
Что нужно сообщить лечащему врачу перед началом лечения
Для того чтобы лечение было эффективным, а также с целью уменьшения риска возможных осложнений, необходимо в обязательном порядке обратить внимание лечащего врача на следующие моменты:
Если вы не переносите какие-либо лекарственные препараты, то укажите какие именно и опишите подробно в чем это проявляется.
Если у вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, то необходимо рассказать об этом подробно и предоставить всю медицинскую документацию, касающуюся этих заболеваний. Укажите также, имеются ли проблемы со здоровьем, которые вас волнуют, даже если вы еще не обращались по этому поводу за медицинской помощью.
Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты в связи с другими заболеваниями, то необходимо предоставить подробный их перечень и график приема.
Если вы принимаете таблетированные противозачаточные средства, прием новых лекарственных препаратов может снизить эффективность их действия. Это означает, что нужно изменить способ контрацепции.
Если вы планируете завести ребенка или беременны. Если вы кормите грудью.
Что нужно знать при проведении лечения
Самое главное, что нужно знать: при помощи лечения в большинстве случаев можно добиться полного излечения язвенной болезни или многократно уменьшить количество рецидивов заболевания. Для этого недостаточно врачу грамотно назначить таблетки, нужно еще и пациенту тщательно выполнять лечебные рекомендации.
82
Необходимо, чтобы между пациентом и врачом сложились доверительные отношения, но, к сожалению, об этом не пишут в медицинских рекомендациях (см. раздел «О чем не пишут в медицинских книгах»).
Еще раз необходимо отметить, что эффективность лечения резко снижается при употреблении алкоголя и курении. Некоторые лекарственные препараты вообще не совместимы с алкоголем не только во время проведения лечения, но и в течение еще нескольких недель после завершения приема этих медикаментов.
Обязательно поставить врача в известность в следующих случаях:
Если вы плохо переносите назначенную лекарственную терапию.
Если возникают побочные эффекты и осложнения при проведении лечения (спутанность сознания, головная боль, звон в ушах, затуманенное зрение, головокружение, нарушения вкусовых ощущений, онемение рук или ног, зуд или сыпь на коже, солнечная эритема, затрудненное дыхание, понос, жар, нарушение регулярного менструального цикла, боль в желудке, снижение аппетита, тошнота или рвота, затрудненное мочеиспускание и др.).
Если состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения.
Если состояние ухудшается.
Если возникли какие-либо заболевания.
Если возникает необходимость назначения каких-либо лекарственных препаратов в связи с иными заболеваниями, возникшими во время проведения курса лечения.
Если вы забеременели во время проведения курса лечения.
Если терапия была прервана на сутки.
В любых случаях появления симптомов, которые вас настораживают.
Если вы пропустили прием, следует принять препарат, как можно скорее. Однако если приходит время приема следующей дозы, то принимать препарат не следует (т. е. один прием придется пропустить). Нельзя принимать две дозы сразу, если пропущен прием предыдущей дозы.
Л Е Ч Е Н И Е Я З В Е Н Н О Й Б О Л Е З Н И |
83 |
Соблюдайте правила хранения лекарственных препаратов так, как это указано в инструкции. Нарушение правил хранения может привести к изменению химических свойств лекарственной формы, а следовательно, к нежелательным последствиям при лечении.
Каждое лекарственное средство обладает побочными эффектами и может давать осложнения. О признаках возможных проблем вас должен проинформировать лечащий врач. Вы также можете почерпнуть нужные сведения из инструкции, прилагаемой к препарату. При появлении тревожной симптоматики необходимо срочно связаться с врачом.
Контроль эффективности лечения
После окончания лечения через 4—6 нед проводят контроль эффективности проведенной терапии. С этой целью пользуются уреазным дыхательным тестом или определяют антигены бактерии геликобактер пилори в кале. Для более достоверного подтверждения эффективности лечения в дополнение к этим методам исследования рекомендуют проводить эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение язвенной болезни, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных средств
Согласно последним исследованиям, нестероидные противовоспалительные средства и бактерия геликобактер пилори являются независимыми факторами развития язвенной болезни1. Однако, учитывая высокую распространенность бактерии геликобактер пилори, нельзя исключить, что терапия нестероидными противовоспалитель-
1 Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylory infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.
84
ными средствами будет назначена пациенту, зараженному бактерией геликобактер пилори. Поэтому рекомендуется всем пациентам, которым назначаются нестероидные противовоспалительные средства, проводить тестирование на наличие бактерии геликобактер пилори. В случае положительного теста необходимо проведение курса эрадикационной терапии по схеме, аналогичной лечению язвенной болезни1. Благодаря таким мерам удается значительно снизить частоту возникновения язвенных поражений и иных осложнений (например, кровотечение, перфорация).
Если бактерия геликобактер пилори не обнаружена, то в профилактических целях рекомендуется однократный ежедневный прием ингибиторов протонной помпы. Особенно это актуально для лиц с имеющимися факторами риска2.
В случае если возникает язвенная болезнь, вызванная приемом нестероидных противовоспалительных средств, а бактерия геликобактер пилори не выделена, то лечение такой язвы проводят ингибиторами протонной помпы3 в течение 4 нед в терапевтических дозировках.
Если возникла язвенная болезнь, а отменить нестероидные противовоспалительные средства невозможно, то необходимо принимать ингибиторы протонной помпы, даже после заживления язвы.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В этом разделе приводятся краткие сведения об основных лекарственных препаратах, применяемых в стандартных схемах лечения язвенной болезни, ассоциированной с
1 См. раздел «Схемы лечения».
2 См. раздел «Факторы, повышающие риск развития язвенной болезни».
3 В этой ситуации любой ингибитор протонной помпы окажет необходимое эффективное лечебное воздействие.
|
|
85 |
Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Е П Р Е П А Р А Т Ы Д Л Я Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Е З Н И |
||
бактерией геликобактер пилори. Основное внимание уделяется наиболее важным разделам, таким как: противопоказания, особенности применения, правила приема, побочные эффекты, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами.
Одной из важных особенностей применения любого лекарственного средства является взаимодействие с иными медикаментами, которые также получает пациент. Порой бывает так, что есть необходимость одновременно проводить лечение не одной, а нескольких болезней. Поэтому врач, назначив препарат(ы) по своей специальности, должен учитывать, какие еще лекарственные средства принимает пациент. В свою очередь пациенту необходимо обратить внимание врача на то, какие еще лекарственные средства он принимает. Ввиду важности этого вопроса в этом разделе перечисляются лекарственные средства, способные взаимодействовать с противоязвенными препаратами. Перечисленные препараты либо усиливают их действие, либо уменьшают их эффективность, а в некоторых случаях их совместное применение противопоказано. Вопросы возможности совмещения тех или иных препаратов здесь не обсуждаются, поскольку решать их будет лечащий врач в каждом конкретном случае. Как писал Гегель: «Если истина — абстрактна, то она — не истина». Только внимательный учет всех индивидуальных нюансов позволит подобрать оптимальную и максимально эффективную терапию.
Ингибиторы протонной помпы
Лекарственные препараты для уменьшения кислотообразования в желудке начали применять еще в XIX в. Для этого использовались различные средства, такие как молоко, пищевая сода, белая глина, сажа. Однако действие этих средств было кратковременным и после окончания их действия соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке, становилась более концентрированной и вызывала еще большие боли. Этот феномен ученые назвали синдромом «рикошета».
86
В середине 70-х гг. XX в. были созданы более эффективные препараты. Эту группу препаратов для повышения рН соляной кислоты (а следовательно, уменьшения ее раздражающего действия) назвали блокаторами Н2рецепторов гистамина. Сначала были синтезированы метиамид и циметидин, а позднее ранитидин и фамотидин. Эти препараты были значительно эффективнее, чем все применявшиеся ранее, однако имели ряд существенных недостатков. Это побудило к созданию новой группы препаратов, которую назвали ингибиторами протонной помпы. Эти лекарственные средства были лишены недостатков блокаторов Н2-рецепторов гистамина, были значительно эффективнее и давали меньшее количество осложнений. Поэтому в 1988 г., на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме, препараты, относящиеся к группе ингибиторов протонной помпы, были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных средств1.
К 1990 г. появились убедительные данные, основанные на анализе огромного массива информации, которые свидетельствовали о том, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 ч2. Единственными лекарственными средствами, которые удовлетворяют этим требованиям, являются ингибиторы протонной помпы. Применение только этих препаратов, хотя и способствовало заживлению язв, однако после их отмены болезнь вспыхивала с новой силой. Поэтому для эффективного лечения язвенной болезни, ассоциированной с бактерией геликобактер пилори, их необходимо сочетать с антибактериальными препаратами. В свою очередь повышение рН желудочного сока создает оптимальные условия для воздействия антибактериальных средств на бактерию геликобактер пилори.
1 Modlin I. M. From prout to the proton pump. Schnetztor-Verlag Gmb Konstanz, 1995. P. 81—93.
2 Burget D. W., Chiverton K. D., Hunt R. H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression // Gastroenterology, 1990. 99: 345—351.
|
|
87 |
Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Е П Р Е П А Р А Т Ы Д Л Я Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Е З Н И |
||
Согласно данным III Маастрихтских рекомендаций, достоверных различий в эффективности эрадикационной терапии в зависимости от того, какой ингибитор протонной помпы применяется, не выявлено1. Однако для отдельных групп пациентов в зависимости от наличия осложнений язвенной болезни и тяжести ее течения, а также в зависимости от сопутствующей патологии и приема других лекарственных средств, выбор препарата может иметь определенное значение.
В настоящее время применяются пять ингибиторов протонной помпы: омепразол, ланзопразол, пантопразоп, рабепразоп, эзомепразол. Возможно, вскоре будет рекомендован новый, еще более эффективный препарат из этой группы — тенатопразол2.
Механизм действия
Механизм действия этих препаратов основан на ингибировании3, т. е. подавлении нормального синтеза соляной кислоты на клеточном уровне. Благодаря этому подавляются все виды секреции желудочного сока — основная (базальная) и стимулированная.
Противопоказания
Аллергические реакции на препараты этой группы, беременность, кормление грудью, детский возраст, тяжелые нарушения функции печени, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.
Особенности применения
Перед началом лечения ингибиторами протонной помпы необходимо в обязательном порядке исключить злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.
При длительном приеме этих препаратов необходимо находиться под постоянным наблюдением врача.
1 Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylory infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.
2 Hunt R. H. et al. // Am J Gastroenterol, 2005. 100: 1949—1956.
3 От лат. inhibeo — «сдерживаю, останавливаю». От этого термина и происходит название этой группы препаратов.
88
Побочные эффекты
Частота побочных эффектов при приеме ингибиторов протонной помпы не более 1—3%. В основном это запоры, поносы и головная боль.
Взаимодействие
Взаимодействуют с фенитоином, карбамазепином, варфарином, диазепамом, сукральфатом, теофилллином, антитромботическими препаратами, дигоксином, препаратами железа.
Способ применения
До еды, не разжевывая и не измельчая.
Антибактериальные препараты
Для уничтожения бактерии геликобактер пилори, как правило, используют следующие антибактериальные препараты: кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин.
Кларитромицин
Кларитромицин является наиболее активным антибактериальным препаратом, уничтожающим бактерию геликобактер пилори.
Противопоказания
Аллергические реакции на препарат, порфирия. Нельзя применять препарат совместно со следующими лекарственными средствами: цизапридом, пимозидом, астемизолом, терфенадином.
Особенности применения
Ограничен к применению: новорожденные и дети до 6 мес, при беременности и кормлении грудью (безопасность применения не установлена), при почечной и (или) печеночной недостаточности.
Побочные эффекты
Переносимость кларитромицина обычно хорошая. Осложнения наблюдаются не более чем в 3% случаев. Чаще
|
|
89 |
Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Е П Р Е П А Р А Т Ы Д Л Я Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Е З Н И |
||
всего это тошнота, понос, диспепсия, боли в животе и головная боль1.
Взаимодействие
Взаимодействует с эрготамином или дигидроэрготамином, варфарином и другими непрямыми антикоагулянтами, карбамазепином, теофиллином, астемизолом, цизапридомом, триазоламом, мидазоламом, циклоспорином, дигоксином, фенитоином, алкалоидами спорыньи, ловастатином, симвастатином, триазоламом, зидовудином, карбамазепином, теофиллином, циклоспорином, пимозидом, терфенадином.
Способ применения
За 15 мин до еды, не разжевывая.
Амоксициллин
Противопоказания
Аллергические реакции на препарат, бронхиальная астма, поллиноз, инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, ранее перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта (особенно колит, связанный с применением антибиотиков).
Особенности применения
Снижает эффект эстрогенсодержащих таблетированных противозачаточных препаратов. Для надежной контрацепции необходимо применять иные способы.
Требует осторожности при тяжелых нарушениях функции почек, при крапивнице и сенной лихорадке, при беременности и грудном вскармливании.
Побочные эффекты
Аллергические реакции, тошнота, рвота, понос, нарушение функции печени, кандидоз.
Взаимодействие
Взаимодействует с: эстрогенсодержащими таблетированными противозачаточными препаратами, дигоксином, пробенецидом, сульфинпиразоном, метотрексатом, аце-
1 Peters D. H., Clissold S. P. Clarithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential // Drugs, 1992. 44: 117—64.
90