Язвенная болезнь

Обстоятельства, способствующие возникновению и облегчению болей

В старых руководствах описывался такой характерный диагностический признак язвенной болезни — приступ болей полностью исчезает, если выпить стакан теплого цельного молока.

Кроме того, боли могут уменьшаться или прекращаться после еды, после рвоты, прикладыванием горячей грелки, а также после приема следующих лекарственных средств: антацидов, соды, антихолинергических и спазмолитических средств. Какие именно применять средства для уменьшения такого рода болей, нужно выяснить у вашего лечащего врача, и ни в коем случае не делать этого самостоятельно.

Боли могут возникать или усиливаться после употребления грубой, острой или раздражающей пищи: солений, копчений, жилистого мяса, жирного мяса, баранины, сала, редьки, лука, специй, спиртных напитков1.

Боли могут усиливаться при надавливании на подложечную область.

Неболевые признаки, которыми может проявляться язвенная болезнь

Для обозначения неболевых субъективных проявлений расстройств пищеварения при язвенной болезни применяют собирательный термин «диспепсия». Это группа симптомов, к которым относятся: тошнота, тяжесть после приема пищи, чувство переполнения желудка, рвота, изжога.

Характеризуя диспептические признаки, необходимо отметить, что такого рода жалобы широко распространены среди населения. Важность диспептических проявлений обусловлена следующим фактором: язвенная болезнь

1 Подробнее о влиянии пищевых продуктов на секрецию желудочного сока см. в разделе «Профилактика язвенной болезни» (питание).

идругие заболевания желудочно-кишечного тракта могут проявляться не только болями, но и сопровождаться диспептическими жалобами, а порой эти жалобы являются единственным признаком какого-либо заболевания органов пищеварения. Распространенность симптомов диспепсии в странах Западной Европы колеблется от 25—28% (Дания, Швеция, США, Норвегия) до 34—41% (Австрия, Великобритания). В России бактерия геликобактер пилори

ихронический гастрит обнаруживаются примерно у 70% больных диспепсией1. И только лишь каждый пятый с такими симптомами обращается за врачебной помощью. Между тем за этими симптомами может скрываться до 40% случаев каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта. Такая редкая обращаемость и достаточно высокая частота заболеваемости, скрывающихся за диспептическими жалобами, обусловливает высокую распространенность запущенных заболеваний. Умеющие ценить каждый цент американцы подсчитали, что диспепсия и заболевания, с нею связанные, приносят убытки более 2 млрд долларов США в год.

Кпризнакам, которыми может проявляться язвенная болезнь, относятся: изжога, тошнота, рвота, отрыжка, нарушение аппетита, запоры и поносы. Эти признаки могут сопровождать боли, а могут и проявляться самостоятельно.

Изжога

Из перечисленных симптомов наиболее часто при язвенной болезни встречается изжога — ощущение жжения в подложечной (надчревной) области и за грудиной. Чувство жжения может сопровождать боли или возникать самостоятельно в той же временной зависимости от приема пищи. В отличие от болей, изжога может появляться не только в период обострения и не всегда связана с приемом пищи. Причина появления изжоги заключается в забросе желудочного содержимого в пищевод.

1 Pimanau S., Makarenka A., Voropaeva A. Prevalence of Helicobacter pylory infection among asymptomatic young adult population and patients with duodenal ulcer: study in Belarus // Helicobacter, 2004. 9 (5): 516.

42

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота характерны для периодов обострения язвенной болезни. Встречаются не часто. Рвота возникает на пике болей и часто приносит облегчение.

Отрыжка

Отрыжка — внезапное непроизвольное попадание в полость рта небольшой порции содержимого желудка. Это может быть воздух (пустая отрыжка) или пища. Отрыжка порой сопровождается срыгиванием и повышенным слюноотделением. Механизм происхождения отрыжки — сокращение мышц желудка при открытом пищеводно-желудоч- ном сфинктере.

Нарушение аппетита

Чаще всего аппетит при язвенной болезни сохранен или повышен. При выраженном болевом синдроме он может быть снижен. Порой снижается не аппетит, а ограничивается прием пищи из-за чувства страха возникновения болей после приема пищи (ситофобия).

Запоры и поносы

Запор (задержка стула более 48 ч) встречается у каждого второго пациента с язвенной болезнью. Причина — нарушение двигательной активности кишечника, обусловленное диетой с малым содержанием грубоволокнистой клетчатки и (или) приемом некоторых лекарственных средств. Поносы для язвенной болезни не характерны, но могут появляться при воспалении толстого кишечника на фоне частых запоров.

Когда вызывать «скорую помощь»

Язвенная болезнь, как и многие другие болезни, опасна тем, что ее можно перепутать с каким-либо другим заболеванием. Боли, похожие на язвенные, могут быть сердеч-

ного происхождения и за ними может скрываться инфаркт миокарда или стенокардия. Кровотечение в результате язвенной болезни может не сопровождается болью, однако выраженное малокровие, которое возникает в результате этого, может имитировать приступ стенокардии. Возникшее малокровие может стать причиной головокружения или обморока, которые можно спутать с инсультом или каким-либо иным неврологическим заболеванием.

Сразу отличить одно заболевание от другого бывает затруднительно даже специалисту, поэтому, чтобы не было беды, необходимо вызывать «скорую помощь», если:

приступ язвенных болей затянулся, и боли не проходят после приема лекарств;

изменяется привычный характер болей (периодичность, связь с приемом пищи, локализация и распространение);

боли «кинжальные» и (или) внезапно возникшие; кал окрашен в черный цвет (дегтеобразный стул) —

признак продолжающегося кровотечения из язвы желудка;

появляется кровавая рвота (цвета «кофейной гущи»); в любой иной тревожной, с вашей точки зрения, ситуа-

ции.

Появление таких признаков, как снижение массы тела, повышенная температура, бледность кожных покровов, — повод для срочной врачебной консультации.

Кроме того, язвенная болезнь может давать различные осложнения, опасные для жизни, о которых подробнее пойдет речь в следующем разделе.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В предыдущем разделе были описаны классические признаки неосложненной язвенной болезни. Настоящий раздел посвящен осложнениям этого заболевания и очень важен по следующим причинам. Если сама по себе язва не представляет угрозы для жизни, то осложнения, которые

44

отягощают ее течение, могут иметь весьма серьезные последствия. Об этом свидетельствует тот факт, что ежегодно в России от осложнений язвенной болезни умирают около 6000 человек.

Все осложнения можно разделить на несколько видов:

Патологические процессы, возникающие непосредственно в месте локализации язвы. К ним относятся: перфорация, пенетрация, кровотечение и малигнизация.

Воспалительные процессы с вовлечением органов брюшной полости. К ним относятся: гастрит, дуоденит, воспаление близлежащих органов.

Анатомические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки: сужение привратника и (или) двенадцатиперстной кишки.

Возможны различные комбинации осложнений, например кровотечение может сочетаться с перфорацией или пенетрацией.

Кровотечение

Непосредственной причиной кровотечения является нарушение целостности сосуда на дне язвы (см. рис. 5, III на с. 16). Среди всех болеющих язвенной болезнью это осложнение может встречаться у 15—20% пациентов. Из всех осложнений язвенной болезни кровотечения встречаются в 80% случаев. Вероятность возникновения кровотечения выше у пациентов, которые долгое время страдают этим заболеванием, у пожилых, а также на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (главным образом, без соответствующего врачебного контроля). Важно подчеркнуть, что бесконтрольный прием этих препаратов вызывает 2/3 всех острых желудочно-кишечных кровотечений.

По современным данным риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме нестероидных противовоспалительных средств возрастает в 3—5 раз, прободений — в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта — в 8 раз. У 40—50% пациентов, госпитализируемых с острым желудочно-ки-

шечным кровотечением, оно обусловлено приемом данного класса лекарственных препаратов. В США прием нестероидных противовоспалительных средств является причиной 100 000 госпитализаций и 16 000 случаев смерти в год, в Великобритании от подобных осложнений ежегодно умирают до 2000 пациентов1.

В Москве 34,6% случаев госпитализаций с острым же- лудочно-кишечным кровотечением непосредственно связаны с приемом нестероидных противовоспалительных средств2.

Клиническая картина

Кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются тремя основными проявлениями:

1. Кровавая рвота (цвета «кофейной гущи»).

При кровотечении рвота чаще всего имеет цвет «кофейной гущи». Это объясняется тем, что гемоглобин, имеющийся в крови, попадая в желудок, реагирует с соляной кислотой и образует хлорид гематина, который имеет черно-коричневый цвет. Это очень важный признак, но не абсолютно достоверный. Это объясняется следующими причинами: при быстром и значительном по объему кровотечении такая химическая реакция может не успеть произойти, и тогда рвота будет содержать примесь крови.

2. Дегтеобразный стул (мелена).

Признаком кровотечения может быть дегтеобразный стул. Это объясняется тем, что гемоглобин, попадая в кишечник, образует соединения железа, которые окрашивают каловые массы в черный цвет. Этот признак так же, как и рвота цвета «кофейной гущи», не является абсолютно

1 Graham D. Y., Opekun A. R., Wilingham F. F., Qureshi A. J. Visible smallintestinal mucosal injuri in chronic NSAID ulcers // Clin. Gastroenterol // Hepatol, 2005. 3: 55—59.

2 Рябкова А. П., Шостак Н. И., Малярова Л. А. Желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Врач, 2004. № 4. С. 26—27.

46

достоверным по тем же причинам. При обильном и быстром кровотечении химическая реакция произойти не успевает,

итогда каловые массы будут иметь примесь крови (алый или темно-красный цвет). Кроме того, некоторые лекарства (активированный уголь, препараты висмута, железа)

ипищевые продукты (черника, черемуха, ежевика, черная смородина) могут давать дегтеобразное окрашивание. Употребление свеклы может имитировать примесь крови в кале.

3. Общие симптомы острой кровопотери.

Они также зависят от объема и скорости кровотечения. Поэтому общая симптоматика может в разных случаях сильно отличаться: от легких симптомов недомогания, которые проявляются общей слабостью, головокружением, легкой тошнотой, сухостью во рту, одышкой, зевотой, потемнением в глазах, познабливанием, до тяжелых состояний вплоть до шока с падением артериального давления и потери сознания.

В ряде случаев общие симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут либо предшествовать возникновению дегтеобразного стула и рвоты цвета «кофейной гущи», либо преобладать в клинической картине.

Клиническая картина кровотечения не всегда проявляется всеми тремя признаками сразу. Появление в ряде случаев первоначально только общих симптомов, особенно слабо выраженных, может значительно затруднить диагноз этого осложнения.

ÂАЖНО ЗНАТЬ!!!

Нужно немедленно обратиться за медицинской помощью не только при подозрении на кровавую рвоту цвета «кофейной гущи» или дегтеобразный стул, но и при появлении только общих, даже «незначительных» симптомов.

Первая помощь

Придать пациенту горизонтальное положение и немедленно вызвать «скорую помощь». При уверенности в диагнозе — на живот положить пузырь со льдом. Можно дать съесть мороженное.

Перфорация

Перфорация (прободение) — разрушение («проедание») стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в результате углубления язвы (см. рис. 5, IV на с. 16). При этом в месте расположения язвы образуется отверстие, через которое желудочно-кишечное содержимое поступает в брюшную полость или забрюшинное пространство.

Среди всех осложнений язвенной болезни эта патология встречается в 7—8% случаев. Чаще отмечается прободение язв двенадцатиперстной кишки. У мужчин это осложнение встречается в 10 раз чаще, чем у женщин.

Спровоцировать это осложнение может резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, тяжелые отрицательные стрессы.

Клиническая картина

В зависимости от того, куда попадает излившееся же- лудочно-кишечное содержимое, возможны три варианта развития клинической картины.

Первый вариант встречается наиболее часто. Содержимое желудочно-кишечного тракта попадает в брюшную полость, в результате развивается воспаление оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и внутренние органы. Эта оболочка называется перитонеум, а заболевание — перитонит.

Начинается это осложнение внезапной острой «кинжальной» болью в верхней половине живота, которая затем может распространяться по всей поверхности живота. Боль может также распространяться в плечо, лопатку или надключичную область, усиливаться при покашливании, изменении положения в постели. Для облегчения боли пациенты принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями. Кроме боли, отмечается слабость, рвота, одышка. Затем резкая боль может уменьшиться или даже совсем исчезнуть. Наступает период так называемого «мнимого благополучия».

48

Он длится от 1 до 12 ч и сменяется клиникой перитонита, который проявляется нестерпимыми болями в брюшной полости, рвотой, тошнотой, жаждой, кожа становится липкой, землистого цвета. Отмечается падение артериального давления.

Второй вариант. После прободения язвы отверстие самостоятельно закрывается сальником или соседними органами, а излившееся содержимое ограничивается прилегающими органами. Клиническое начало также характеризуется острой болью, которая затем быстро уменьшается. В дальнейшем перитонит не развивается, а формируется абсцесс и спайки.

Инаконец, третий вариант, когда содержимое попадает

взабрюшинное пространство. При этом также в начале отмечаются резкие боли, которые стихают, а через некоторое время (около 2 сут.) развивается забрюшинная флегмона, что проявляется повышением температуры, припухлостью

вобласти 10—12 грудного позвонка.

Два последних варианта встречаются значительно реже.

Упациентов пожилого и старческого возраста (от 60 лет

истарше) заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома.

Первая помощь

Немедленно вызвать «скорую помощь».

Пенетрация

Пенетрация — проникновение язвы в соседние органы и ткани. При этом, в отличие от перфорации, желудочнокишечное содержимое не изливается в брюшную полость или забрюшинное пространство, поскольку дном язвы становится прилежащий орган или ткань. Поэтому полость желудка или двенадцатиперстной кишки не сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством. Пенетрация встречается в 1—1,5% случаев среди всех осложнений язвенной болезни.

Клиническая картина

Возникновение пенетрации проявляется острой интенсивной, постоянной болью, которая может распространяться в различные области: в спину, поясничную область, сердце, ключицу. Боли теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела. Дальнейшее течение заболевания характеризуется признаками поражения того или иного органа, в который произошла пенетрация.

Первая помощь

Немедленно вызвать «скорую помощь».

Стеноз

При длительном течении язвенной болезни и частых обострениях может возникнуть сужение выходной (пилорической) части желудка и (или) луковицы двенадцатиперстной кишки. Называется это осложнение — пилородуоденальный стеноз.

Возникающее сужение препятствует нормальному опорожнению желудка и эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это приводит к тому, что желудок расширяется и в нем задерживаются пищевые массы.

Длительность опорожнения желудка обусловливает различная степень сужения привратника. В зависимости от этого различают компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз:

Для начальной, компенсированной стадии характерны: чувство тяжести и переполнения в области желудка, отрыжка кислым, появляющаяся, как правило, после обильного приема пищи. Рвота отмечается редко и приносит облегчение. Самочувствие больного обычно удовлетворительное.

В фазе субкомпенсации отмечается чувство тяжести, распирания. Переполнение желудка проявляется уже после приема небольшого количества пищи. Пища надолго

50