Язвенная болезнь

случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов — научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит следующее название:

«контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие.

Контролируемое — исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методики лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании. Если с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.

Многоцентровое — в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться — тогда говорят о метаанализе данных.

Двойное слепое — ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования.

Рандомизированное — от англ. random — «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». Выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.

Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям — «жив — умер», наличию различных тяжелых осложнений, например инсульты, инфаркты и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является на-

иболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.

Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации Европейских и Американских врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательства и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.

Подробнее:

—уровень доказательности А — данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;

—уровень доказательности В — данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;

—уровень доказательности С — согласованное мнение экспертов.

Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.

Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.

Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.

72

Класс IIа: бoльшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.

ÂАЖНО ЗНАТЬ!!!

Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не убедившись иными способами в положительном результате.

Врамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент — бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское наблюдение и обследования.

* * *

Впоследующих разделах1, посвященных лечению язвенной болезни, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины, основываясь на III Маастрихтских рекомендациях. История их создания такова.

Через несколько лет после открытия бактерии гелико-

бактер пилори в 1987 г. была создана Европейская рабо-

1 Необходимо отметить, что вопросы диагностики также излагались на основе III Маастрихтских рекомендаций.

чая группа по изучению этой бактерии. За 9 лет существования этой организации накоплены обширные данные, касающиеся роли бактерии геликобактер пилори в развитии язвенной болезни, методик диагностики и лечения. Это обусловило необходимость создания рекомендаций по этой проблеме, и в 1996 г. в городе Маастрих (Нидерланды) такие рекомендации1 были приняты на специальном совещании. В его работе приняли участие 63 ведущих ученых из 19 европейских стран, а также Канады, Японии и США. В 2000 г. возникла необходимость пересмотра этих рекомендаций, в связи с наработкой большого опыта использования первых рекомендаций. По традиции эти рекомендации назвали II Маастрихтскими рекомендациями2, хотя совещание состоялось в Риме. В 2005 г. во Флоренции были приняты уже III Маастрихтские рекомендации3, которыми руководствуются в настоящее время.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Открытие бактерии геликобактер пилори привело к революционному изменению концепции лечения язвенной болезни. Следствием этого стало резкое уменьшение числа хирургических операций как основного метода лечения этой патологии. Так, если в середине XX в. каждый третий пациент с неосложненной язвенной болезнью подвергался оперативному вмешательству, то в настоящее время оперируют только двух из 1000 заболевших. Важно отметить, что терапевтическое лечение язвенной болезни приводит к полному излечению заболевания в 35—40% случаев и значительному снижению частоты ежегодного

1 Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // Gut, 1997. 41 (1): 8—13.

2 Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther., 2002. 16 (2): 80—167.

3 Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.

74

рецидивирования с 67 до 6% при язвенной болезни желудка и с 59 до 4% при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки1.

Как уже говорилось выше, в 2005 г. во Флоренции были приняты III Маастрихтские рекомендации, которые действуют в настоящее время. В этих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы — «кого лечить?» и «как лечить?» Вопрос «кого лечить?» не так прост. Речь идет не только о пациентах с язвенной болезнью, связанной с бактерией геликобактер пилори, но и других группах населения, у которых имеется носительство этой бактерии без наличия язвенной болезни, однако вероятность заболевания настолько высока, что они нуждаются в проведении специального курса лечения.

Вопрос «как лечить?» так же сложен. Это обусловлено следующими факторами: значительная распространенность бактерии геликобактер пилори, ее высокая приспосабливаемость к антибактериальной терапии, а также наличие особенностей различных штаммов бактерии в разных странах и континентах. Поэтому лечение предусматривает несколько вариантов уничтожения инфекции. Об этом речь пойдет в соответствующих разделах.

Кому показано проведение лечения

Согласно последним III Маастрихтским рекомендациям (2005 г.), лечению подлежат следующие группы пациентов2:

язва желудка и двенадцатиперстной кишки (активная или неактивная, включая осложненное течение);

опухоль лимфоидной ткани желудка (MALT-лимфома); атрофический гастрит; состояние после резекции желудка по поводу рака;

1 Ramakrishnan K. and Salinas R. C. Peptic Ulcer Disease // American Family Physician. Volume 76. Number 7. October 1, 2007. P. 1005—1012.

2 Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylory infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.

пациенты, являющиеся родственниками первой линии пациентов с раком желудка;

желание пациента (после подробной консультации с врачом) при обнаружении у него бактерии геликобактер пилори.

Принципы и задачи лечения

Принцип лечения основан на уничтожении бактерии геликобактер пилори в условиях подавления факторов агрессии. Поэтому терапевтические схемы состоят из антибактериальных препаратов, ингибиторов протонной помпы (как наиболее эффективных средств для повышения рН желудочного сока), а также препаратов висмута, которые защищают язву от действия агрессивных факторов (соляной кислоты, пепсина и ферментов).

Задача лечения — уничтожить бактерию с высокой степенью вероятности (т. е. получить не менее 80% положительных результатов). Для этого необходимо, чтобы схема терапии состояла не из одного какого-либо лекарственного препарата, а из оптимально подобранной комбинации.

Так, например, применение только одного препарата висмута приводит к уничтожению бактерии геликобактер пилори лишь у 20% пациентов, при применении только ингибиторов протонной помпы излечение наступает менее чем в 10% случаев. Если ингибитор протонной помпы применять в комбинации с одним антибиотиком (амоксициллином или кларитромицином), то эффективность терапии возрастает до 70%, если с двумя антибиотиками, то бактерия геликобактер пилори уничтожается в 90% случаев. Еще больший процент успешной терапии дает комбинация висмута, метронидазола и тетрациклина в сочетании с ингибитором протонной помпы. В этом случае степень уничтожения бактерии возрастает до 98%.

Однако увеличение числа лекарственных средств, применяемых для лечения, может привести к возрастанию количества осложнений и побочных эффектов. Поэтому схемы лечения разрабатываются исходя из того, что тера-

76

пия, с одной стороны, должна быть максимально простой, эффективной, давать незначительное количество осложнений и, с другой стороны, что немаловажно, быть экономически доступной широкому кругу лиц.

Кого и как лечить

Внастоящее время рекомендуются две стратегии определения контингента пациентов, которым необходимо проводить обследование на наличие бактерии геликобактер пилори и лечение.

Первая стратегия называется «разыскать и лечить». Эта стратегия направлена на поиск лиц, у которых имеет место язвенная болезнь, но они не лечились антибиотиками,

атолько средствами, угнетающими секрецию желудочного сока (или вообще не лечились). При этом не имеет значения стадия язвенной болезни — обострение или ремиссия. Другая группа лиц — это родственники первой линии больных раком желудка.

Вторая стратегия, которая называется «проверить и лечить», — это обязательное обследование на наличие бактерии геликобактер пилори лиц, со следующими заболеваниями:

ишемическая болезнь сердца; иммунная тромбоцитопения;

необъяснимая железодефицитная анемия; неисследованная диспепсия; в случаях, когда предполагается длительный прием не-

стероидных противовоспалительных средств; заболевания желудка, возникшие в результате приема

нестероидных противовоспалительных средств; осложненные формы гастроэзофагеальной рефлюксной

болезни1.

Вслучае выявления у этих групп пациентов бактерии геликобактер пилори, им настоятельно рекомендуется проведение терапии, направленной на уничтожение этой бактерии.

1 Объяснение терминов см. в словаре.

Таким образом, для проведения терапии не обязательно наличие язвенной болезни, а только лишь факт присутствия бактерии геликобактер пилори на фоне перечисленных заболеваний.

Две стратегии предполагают и два диагностических подхода. В одном случае (стратегия «проверить и лечить») можно обойтись без проведения эндоскопии, а провести только определение наличия бактерии геликобактер пилори неинвазивным методом. Это касается пациентов с неисследованной диспепсией в возрасте до 45 лет при отсутствии тревожных симптомов (потеря массы тела, анемия и т. д.) и злокачественных новообразований у близких кровных родственников. Остальным лицам (стратегия «разыскать и лечить»), кроме тестов на бактерию геликобактер пилори, необходимо провести и эндоскопическое (или рентгенологическое) исследование.

Некоторые исследователи считают, что проводить эндоскопию необходимо всем указанным выше лицам1. Это продиктовано стремлением максимально снизить риск и не пропустить более серьезную патологию.

Схемы лечения

Выбор схемы лечения зависит от множества факторов: переносимость лекарственных средств, сопутствующая патология, прием иных медикаментов, устойчивость бактерии геликобактер пилори к антибактериальной терапии в данном регионе. Поэтому в рекомендациях планируется не одна схема лечения, а несколько. Сначала применяется схема более простая (терапия первой линии), в случае ее неэффективности назначается более сложная терапия второй линии.

Индивидуальные особенности назначаемой схемы терапии определяет лечащий врач.

1 Сдерживает широкое проведение фиброгастродуоденоскопии высокая стоимость этого исследования, которая колеблется в разных странах: от 150 до 1000 долларов США.

78

Терапия первой линии

Терапия первой линии включает один из ингибиторов протонной помпы и несколько вариантов применения различных антибактериальных препаратов (табл. 1).

Таблица 1

Наиболее распространенной схемой, принятой в России1, является назначение ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.

При использовании этой схемы полное уничтожение бактерии геликобактер пилори достигается в 88—95% случаев.

Иногда отступают от указанной схемы и назначают коллоидный субцитрат висмута в комбинации с двумя антибиотиками (кларитромицином и амоксициллином) либо с одним антибиотиком и нифурателем или фуразолидоном.

1 Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Методическое пособие для врачей / Подготовлено В. Т. Ивашкиным, А. А. Шептулиным, Е. К. Баранской и др. М., 2002.

Возможна также замена кларитромицина на другой антибиотик — азитромицин.

Терапия второй линии назначается в следующих случаях: когда заранее известно, что бактерия геликобактер пилори существенно устойчива к амоксициллину или кларитромицину, имеется непереносимость этих антибиотиков, а также при неэффективности терапии первой линии.

Терапия второй линии

Терапия второй линии включает четыре лекарственных компонента — это препарат висмута, ингибитор протонной помпы, тетрациклин и метронидазол (табл. 2).

Если невозможно применение препаратов висмута, то может быть использована комбинация, включающая ингибитор протонной помпы, амоксициллин или тетрациклин и метронидазол.

В качестве альтернативы возможно применение фуразолидона вместо метронидазола1.

1 Fakheri H., Merat S., Hosseini V. et al. Low-dose furazolidone in triple and quadruple regimens for Helicobacter pylory eradication // Aliment Pharmacol Ther, 2004. 19 (1): 89—93.

80