Язвенная болезнь

задерживается в желудке, в связи с чем появляется характерная отрыжка тухлым. Рвота обильная, приносящая облегчение. Общее самочувствие ухудшается, пациент худеет, интенсивность болей нарастает. Для облегчения состояния пациент может провоцировать рвоту самостоятельно.

Для фазы декомпенсации характерно значительное ухудшение состояния. Съеденная пища задерживается в желудке на сутки и более. Рвота уже не приносит облегчения, самочувствие улучшается только после промывания желудка при помощи зонда. Потеря массы тела значительная, из-за нарушения водно-электролитного баланса появляется ощущение жажды, снижение выделения мочи, обезвоживание организма, появляются мышечные судороги.

Среди всех осложнений язвенной болезни пилородуоденальный стеноз встречается в 6—15% случаев.

Малигнизация

Перерождение язвы в рак называется озлокачествлением язвы, или малигнизацией. Считается, что к такому перерождению способны только язвы желудка, перерождение язв двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко. В настоящее время все больше исследователей склоняются к мысли, что истинная язва желудка не является предраковым состоянием, т. е. не способна перерождаться в рак, а малигнизация объясняется недостаточно точной диагностикой особенно на начальной стадии, при которой затруднительно отличить язвенную болезнь от рака.

Поэтому при язве желудка, чтобы не пропустить онкологического заболевания, необходимо тщательное обследование, при котором берут для исследования кусочки ткани из места локализации язвы. Такая манипуляция проводится при фиброгастродуоденоскопии и называется биопсией.

В отличие от язвы, для онкологического заболевания характерны постоянные боли, которые теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, подъем температуры до 38 °С, бледность кожных покровов.

Воспалительные процессы окружающих органов

Воспалительный процесс, развивающийся при язвенной болезни, может распространяться на окружающие органы. Помимо гастрита и дуоденита, которые, как правило, сопровождают язвенную болезнь, может возникать воспаление тканей, окружающих эти органы. Оно называется

перигастритом и перидуоденитом.

При этом осложнении образуются спайки между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется изменением болевого синдрома: боли становятся постоянными, не зависят от приема пищи, увеличивается их интенсивность. Состояние сопровождается повышением температуры до 38 °С.

Боли могут усиливаться при тряской езде, в вертикальном положении, при физической нагрузке. Уменьшаются боли в горизонтальном положении.

Первая помощь

Срочная госпитализация в лечебное учреждение.

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось.

Бертран Рассел, английский философ

Лабораторные исследования проводят для достоверного подтверждения наличия язвенной болезни, определения причины происхождения этого заболевания, а также для

52

контроля эффективности лечения и прогнозирования возникновения осложнений.

Различают два вида диагностических мероприятий. Один из них позволяет увидеть язвенный дефект при помощи эндоскопического или рентгеноскопического методов, другой вид исследований позволяет определить причину язвенного поражения. Поскольку наибольшее количество случаев язвенной болезни связано с инфекцией, вызванной бактерией геликобактер пилори, в данном разделе также будут освещены методы определения этой бактерии.

Методы обнаружения язвенной болезни

Заподозрить язвенную болезнь позволяют жалобы пациента, обратившегося за помощью к врачу. После врачебного осмотра при необходимости проводят специальные исследования, которые позволяют определить наличие язвенного дефекта и его происхождение. Важно отметить, что обследование необходимо проводить не только пациентам с болевым синдромом, но и всем пациентам, у которых имеются так называемые диспептические жалобы1. Напомним признаки, которые позволяют врачу заподозрить язвенную болезнь. Это болевой и диспептический синдромы.

Болевой синдром характеризуется следующими признаками:

периодические боли, возникающие в связи с приемом пищи;

боли, локализованные в подложечной области; голодные боли; ночные боли;

боли, которые проходят после приема антацидов. Особенно настораживают указанные симптомы (один

или несколько в совокупности), если они повторяются с частотой не менее 1 раза в неделю.

К диспептическому синдрому относятся следующие признаки:

1 Об этом см. раздел «Неболевые признаки, которыми может проявляться язвенная болезнь».

неприятное чувство переполнения (тяжести) в желудке, возникающее после еды;

быстрое насыщение — чувство переполнения желудка, возникающее вскоре после начала приема пищи, в связи с чем невозможно съесть обычную порцию;

ощущение вздутия в верхней половине живота; тошнота; рвота; изжога.

Особенно настораживают указанные симптомы (один или несколько в совокупности), если они повторяются с частотой несколько раз в неделю.

Наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов является поводом для консультации у гастроэнтеролога.

Необходимо отметить, что крайне желательно обследовать всех пациентов и с «язвенными» болевыми жалобами, и с диспептическими на наличие бактерии геликобактер пилори, а также при помощи фиброгастродуоденоскопии, даже при отсутствии язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки. Возможно, будет установлен диагноз какого-либо другого заболевания.

Эндоскопический метод (фиброгастродуоденоскопия)

Термин эндоскопия в переводе с греческого означает «осмотр изнутри» (от греч. endon — «внутри», scopein — «осмотр»). Сущность метода заключается в изучении состояния внутренних органов, который осуществляется при помощи оптических приборов, оснащенных источником света.

Этот метод не такой уж и новый, как может показаться на первый взгляд. Впервые методика эндоскопии была предложена в конце XVIII — начале XIX в. немецким ученым Филипом Боззини (1773—1809). Он сконструировал инструмент для исследования прямой кишки и матки, который назвал lichtleiter1. В качестве источника света использовалась свеча. Как это часто бывает с великими

1 Нем. «световод, проводник света».

54

изобретениями, оно было отвергнуто, а ученый наказан медицинским факультетом города Вены с издевательской формулировкой за «любопытство».

В1868 г. исследование желудка методом эндоскопии впервые применил великий немецкий терапевт, основатель гастроэнтерологии Адольф Куссмауль (1822—1902).

В1898 г. впервые были получены фотографии желудка. С 1906 г. в качестве источника света при эндоскопии ста-

ли применять миниатюрные электрические лампочки.

До середины XX в. процедура не находила широкого применения ввиду своей сложности, большой травматичности и малой информативности. Сама манипуляция напоминала скорее цирковое шпагоглотание, чем медицинское исследование, поскольку прибор представлял прямую металлическую трубку и вводился через рот и пищевод в желудок.

Ситуация резко изменилась в конце 50-х гг. XX в., когда была предложена конструкция гибкого фиброгастроскопа. Этот прибор был лишен всех недостатков своего предшественника, а его разрешающая способность значительно возросла.

В настоящее время эта манипуляция носит название

фиброгастродуоденоскопии — это исследование желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи прибора, в котором используется гибкая волоконная оптика.

Дальнейшее совершенствование этого метода исследования было связано с внедрением цифровых компьютерных технологий, что позволило еще больше повысить разрешающую способность прибора.

Исследование позволяет, в частности, оценить состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, увидеть месторасположение язвы, определить ее размер, взять кусочки ткани для анализа (эта манипуляция называется биопсией), контролировать процесс заживления язвы и оценить эффективность лечения. При фиброгастродуоденоскопии возможно также проведение некоторых лечебных манипуляций1.

1 Возможности этого метода значительно шире, но здесь перечислены, только те, которые касаются проблем, связанных с язвенной болезнью.

Благодаря фиброгастродуоденоскопии удается в 90% случаев поставить правильный диагноз язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, а также выявить сопутствующие патологические изменения начального отдела желудочно-кишечного тракта.

Исследование совершенно безопасно и осложнения встречаются крайне редко.

Противопоказаниями к проведению манипуляции является общее тяжелое состояние пациента (сердечная недостаточность III степени, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии), а также некоторые патологические состояния со стороны желудочно-кишечного тракта, например сужение пищевода. В некоторых случаях фиброгастродуоденоскопия невыполнима по психологическим причинам.

При фиброгастродуоденоскопии различают следующие стадии язвенного процесса (эти стадии идентичны для желудка и двенадцатиперстной кишки)1:

активная;

рубцующаяся; стадия «красного» рубца с остаточными воспалительны-

ми изменениями слизистой оболочки вокруг язвы; стадия «белого» рубца — воспалительно-дистрофические

изменения слизистой оболочки, как правило, отсутствуют; длительно не рубцующаяся.

При невозможности выполнить фиброгастродуоденоскопию (противопоказания, отсутствие аппаратуры) проводят рентгенологическое исследование.

Рентгенологический метод

Рентгенологический метод исследования позволяет диагностировать язвенный и иные дефекты строения же- лудочно-кишечного тракта. Картина язвенного дефекта образно описывается рентгенологами как «ниша», напротив которой находится «указующий перст», образованный местным циркулярным спазмом мышечных волокон.

1 Гасилин В. С., Григорьев П. С., Мушкин О. Н., Блохин Б. А. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (методические рекомендации). М., 1995.

56

Исследование требует подготовки по специальной схеме, которая разъясняется врачом. Перед началом исследования пациенту необходимо выпить рентгенконтрастное вещество — бариевую взвесь. После приема контрастное вещество проходит по желудочно-кишечному тракту и позволяет обнаружить различные аномалии строения, в том числе и язвенный дефект.

Точность рентгенологического метода — 80%, это меньше, чем при проведении фиброгастродуоденоскопии; кроме того, отсутствует возможность взятия биоптата и проведения лечебных манипуляций.

Как диагностируют наличие бактерии геликобактер пилори

Все диагностические тесты, позволяющие обнаружить наличие бактерии геликобактер пилори, можно разделить на инвазивные1 и неинвазивные.

Кинвазивным тестам относятся исследования кусочков ткани, которые берут при фиброгастродуоденоскопии (биопсия), а также исследование крови.

Кнеинвазивным тестам относятся исследования слюны, мочи и кала, а также определение продуктов жизнедеятельности бактерий в выдыхаемом воздухе.

Тесты используются для диагностики наличия бактерии, а также для контроля эффективности лечения.

Важно отметить, что диагностировать наличие бактерии геликобактер пилори необходимо не только пациентам,

укоторых обнаружено язвенное поражение, но и всем пациентам:

с симптомами диспепсии2; принимающим нестероидные противовоспалительные

средства (например, аспирин), в том числе и ингибиторы циклооксигеназы-2;

1 Манипуляции, связанные с введением специальных инструментов в полости, органы организма.

2 См. раздел «Неболевые признаки, которыми может проявляться язвенная болезнь».

ближайшим кровным родственникам, больных раком желудка;

с ишемической болезнью сердца и с некоторыми другими заболеваниями.

Это обусловлено тем, что даже без язвенного дефекта наличие бактерии может представлять большую опасность.

Уреазный дыхательный тест

Принцип метода основан на том, что бактерия геликобактер пилори способна разлагать мочевину, циркулирующую в кровеносных сосудах, в том числе и желудка, на аммиак и углекислый газ1. Поэтому для обнаружения бактерии необходимо ввести в организм мочевину с меченными атомами углерода, и если концентрация в выдыхаемом воздухе меченного углерода будет выше нормы — значит, это результат жизнедеятельности бактерии, и она присутствует в организме.

Проводится тест натощак. В начале берут 2 пробы выдыхаемого воздуха, затем пациенту дают легкий завтрак и тестовый субстрат (водный раствор мочевины с меченным углеродом). Потом в течение часа каждые 15 мин берут пробы выдыхаемого воздуха в специальные контейнеры. При помощи специального оборудования определяют количество меченного углерода.

Необходимо отметить, что проведение этого теста абсолютно безвредно для пациента — мочевина с меченным углеродом совершенно безопасна. При заборе воздуха исключается возможность инфицирования персонала.

При помощи этого теста можно достоверно определить наличие бактерии геликобактер пилори в 95—98% случаев. Такая точность диагностики и простота проведения позволили назвать этот тест «золотым стандартом»2. Сдерживает

1 Подробнее см. раздел «Что такое бактерия геликобактер пилори».

2 Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther., 2002. 16 (2): 80—167.

Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection // Eur Gastroenterol Rev, 2005. 59: 62.

58

широкое применение исследования относительно высокая стоимость тестового субстрата и оборудования для определения результатов исследования.

Тест не проводится при кровоточащих язвах, атрофическом гастрите, MALT-лимфомах. При приеме ингибиторов протонной помпы проведение теста возможно через 2 нед после окончания их приема, чтобы исключить вероятность получения ложных результатов.

При наличии противопоказаний проводятся иммунологические исследования.

Иммунологические исследования

Принцип метода основан на способности бактерии геликобактер пилори (как, впрочем, любого чужеродного вещества) вызывать иммунологическую реакцию организма, которая заключается в выработке специфических антител на эту бактерию. Происходит эта реакция через 3—4 нед после инфицирования.

К иммунологическим исследованиям относится определение бактериальных антител в слюне, моче, крови и антигенов в кале. Наиболее популярными являются тесты определения антител в крови и антигенов в кале.

Определение антител в крови

Метод основан на количественном определении в крови антигеликобактерных антител. В настоящее время этот тест является самым простым, недорогим и наиболее доступным. Недостатком метода является то, что он не пригоден для оценки эффективности лечения. Точность диагноза при проведении этого теста — 80%.

Определение антигенов в кале

В отличие от определения антител в крови, определение антигена в кале возможно не только для диагностики, но и для оценки эффективности проводимого лечения. В этом случае тест проводится спустя 6 нед после окончания терапии.

Благодаря этому тесту точный диагноз можно поставить в 94—99% случаев, однако из-за высокой стоимости широко не применяется.

Быстрый уреазный тест

Для проведения этого теста необходим кусочек ткани (его называют биоптат), который берут при проведении фиброгастродуоденоскопии. При помощи специального индикатора этот кусочек ткани тестируют на наличие бактерии геликобактер пилори. Индикатор содержит мочевину

иреактив, который изменяет свою окраску в зависимости от интенсивности разложения мочевины бактерией. Чем больше бактерий в биоптате, тем интенсивней проходит реакция образования аммиака и углекислого газа. В результате показатель рН среды сдвигается в щелочную сторону

ииндикатор меняет свою окраску.

При помощи этого метода установить наличие бактерии геликобактер пилори удается в 77—85% случаев.

К недостаткам этого метода исследования относятся: его инвазивность; при малом количестве микробов возможны ложноотри-

цательные результаты; существуют еще и другие бактерии, которые способны

разлагать мочевину на аммиак и углекислый газ (хотя в значительно меньших количествах и менее активно);

при помощи этого теста нельзя подтвердить качество излечения от бактерии геликобактер пилори.

Бактериологический метод

Бактериологический метод дает в 100% случаев точный результат. Но вместе с тем он является самой сложной диагностической процедурой.

Методика позволяет: выделить чистую культуру;

изучить различные ее свойства; определить, к каким антибиотикам бактерия чувстви-

тельна; отличить повторное заражение после полного излече-

ния от рецидивирования заболевания.

К недостаткам метода относится его трудоемкость — для проведения теста необходимо специальное оборудование, дорогостоящие реактивы, высококвалифицированный персонал.

60