качестве компонентов анестезиологического пособия препаратов с выраженным кардиодепрессивным и сосудорасширяющим действием (барбитураты, ганглиолитики, нейролептики, пропофол, ингаляционные фторсодержащие и местные анестетики, и т.д.).

10.При анестезиологическом обеспечении пострадавших с шокогенной травмой представляется целесообразным использование в периоперационном периоде нестероидных противовоспалительных препаратов, позволяющих уменьшить потребность в наркотических аналгетиках и пролонгировать их действие.

11.Для контроля текущего состояния и оценки эффективности противошоковой терапии во время всего периода интенсивного наблюдения

илечения пострадавших травматическим (геморрагическим) шоком обязателен клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг.

При проведении анестезиии пожилым пострадавших с сочетанной травмой значительно увеличивается риск осложнений от введения медикаментов. С возрастом ухудшается функция печени и почек, снижается концентрация альбумина, уменьшается объем свободной воды, увеличивается масса жировой ткани, что, несомненно, влияет на распределение лекарственных средств и удлиняет период их полувыведения, повышает чувствительность к препаратам и увеличивает продолжительность их действия.

У пострадавших с возрастной сопутствующей патологией и посттравматическими циркуляторными расстройствами характер анестезиологического пособия должен быть строго индивидуализирован и, несмотря на все ожидаемые сложности, нужно быть готовым к парадоксальному действию препаратов, более глубокому и длительному нарушению сознания, выраженной депрессии дыхания, продленной вентиляции, плохо управляемой гипотонии, тяжелому течению травматической болезни.

XIII. Экстренная помощь при сочетанных повреждениях груди

Особое место среди сочетанных шокогенных повреждений занимает травма груди, сопровождающаяся множественными переломами ребер, нередко двойными, гемо- и пневмотораксом, ее частота составляет более 70%. Аппарат внешнего дыхания - это предмет профессиональных интересов хирургов и анестезиологов. И только совместные усилия по коррекции дыхательных нарушений позволяют добиться позитивных лечебных результатов.

Ведущими патологическими процессами, характерными для такого рода повреждений, являются дыхательная и сердечная недостаточность, острая кровопотеря. Основными причинами, вызывающими дыхательную недостаточность, могут быть непроходимость верхних (асфиксия), средних и нижних (обтурационные ателектазы) дыхательных путей, повреждение паренхимы легких (ушиб легких - пульмонит), нарушение «каркасности»

57

грудной клетки и, соответственно, механики дыхания, смещение средостения воздухом и (или) излившейся из внутригрудных и межреберных сосудов в плевральную полость кровью.

В большинстве случаев у этой категории пострадавших в той или иной степени развивается гипоксия, которая формируется на основе не только вентиляционного компонента. Расстройства гемоциркуляции и постгеморрагическая анемия являются важными составляющими, во многом определяющими тяжесть течения острого периода травматической болезни.

Экстренная помощь при сочетанной травме груди заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, устранении напряженного (закрытого и открытого) пневмоторакса, гемоторакса, купировании болевого синдрома (боль, как причина гиповентиляции), обеспечении, в необходимых случаях, дыхательной поддержки, соответствующей клинической ситуации.

К оперативным и лечебно-диагностическим вмешательствам, способствующим восстановлению функции внешнего дыхания, можно отнести: бронхоскопию, торакоскопию, дренирование плевральной полости, трахеостомию, остеосинтез ребер и грудины, восстановление структурной целостности трахеи, бронхов и легких.

Говоря об эффективном обезболивании при травме груди, как о необходимом компоненте лечения, способствующем восстановлению функции дыхания, нельзя забывать о различных видах блокад. При этом, необходимо помнить о дестабилизирующем действии на гемодинамику местных анестетиков. Другими словами, выполняя блокаду, нужно убедиться в том, что гиповолемия устранена и гемодинамика стабильна.

При травме груди и переломах ребер, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, используются следующие виды блокад: мест переломов, межреберная, паравертебральная, ретроплевральная, интраплевральная, комбинированная, эпидуральная аналгезия.

Отдельно следует остановиться на таком, нередко встречающемся осложнении сочетанной травмы груди, как напряженный пневмоторакс. Несмотря на настороженность персонала, оказывающего экстренную помощь, встречаются затруднения, как в диагностике, так и в минимально необходимом объеме пособия.

Если при открытом пневмотораксе достаточно наложить на поврежденную грудную клетку окклюзионную повязку и удалить воздух из плевральной полости, то для предупреждения жизнеугрожающих осложнений при напряженном пневмотораксе не избежать дренирования, в некоторых случаях - и оперативного вмешательства.

При нарушенной герметичности грудной клетки вследствие травмы, органы средостения (сердце, крупные сосуды и бронхи) смещаются в «здоровую» сторону, что приводит к выраженным расстройствам вентиляции и перфузии. Как следствие этого, развивается плохо поддающаяся коррекции

58

гипоксия, причиной которой являются нарушенные вентиляционноперфузионные отношения.

Основными диагностическими признаками напряженного пневмоторакса при сочетанной травме груди являются:

быстрое нарастание подкожной эмфиземы,

боль в груди и одышка,

цианоз лица, губ, гиперемия склер, акроцианоз,

увеличение в объеме поврежденной половины грудной клетки,

выбухание мягких тканей в области надключичной ямки, межреберные промежутки расширены и сглажены, дыхательные движения на поврежденной половине груди ограничены или отсутствуют,

набухание поверхностных вен шеи,

частый пульс слабого наполнения,

смещение границ сердца и тонов при аускультации в сторону противоположную пневмотораксу,

гипертензия при гиперкапнии, гипотония, при значительной кровопотере,

повышенное центральное венозное давление,

тимпанит и частичное или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения,

гипоксемия, значительное снижение сатурации,

на рентгенограмме грудной клетки: подкожная эмфизема, наличие воздуха в плевральной полости, коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону.

Особую «остроту» приобретает клиническая ситуация при двухстороннем напряженном пневмотораксе в связи с резким уменьшением площади дыхательной поверхности легких и ограничением емкости сосудистого русла, что приводит к тяжелой, быстро развивающейся вентиляционной и циркуляторной гипоксии, а при отсутствии адекватной

помощи к смерти.

«Клапанный» механизм развития пневмоторакса объясняет «всасывание» воздуха в плевральную полость на вдохе (наружный клапанный пневмоторакс) или при разрыве легкого (крупного бронха) внутренний клапанный пневмоторакс, воздух свободно поступает в плевральную полость через рану легкого, а при выдохе воздух не может полностью выйти наружу. Ситуация становится жизнеугрожающей, когда с каждым последующим вдохом происходит возрастающее накопление воздуха в плевральной полости. Ведущим симпомокомплексом в этих случаях, является стремительно нарастающая дыхательная недостаточность, коррекция которой предусматривает дренирование плевральной полости с обеих сторон и адекватную дыхательную поддержку, как правило, искусственную или вспомогательную вентиляцию легких.

59

Не следует забывать, что проведение ИВЛ без дренирования плевральной полости может привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего вплоть до остановки кровообращения. Экстренная хирургическая помощь заключается в выполнении декомпрессии плевральной полости. После эвакуации воздуха из полости плевры, обеспечении адекватной дыхательной поддержки и обезболивания самочувствие и состояние пострадавшего, как правило, стабилизируется.

Таким образом, алгоритм действий в противошоковой операционной включает восстановление проходимости дыхательных путей, эффективное обезболивание, устранение гемопневмоторакса, обеспечение эффективной дыхательной поддержки и, конечная цель, восстановление адекватного газообмена.

XIV. Прогноз при шокогенных повреждениях (применительно к хирургической тактике) в остром периоде травматической болезни

Для практикующего врача травматический (геморрагический) шок жизнеугрожающие состояния, интенсивная терапия которых должна начинаться как можно быстрее, а тактические решения должны приниматься как можно раньше.

Постоянный профессиональный контакт анестезиолога и хирурга (травматолога) в противошоковой операционной при оказании экстренной помощи пострадавшим с сочетанной травмой необходим и неизбежен. И если анестезиолог «отвечает» за «функционал», то хирург (травматолог) - за «срочность» тех или иных хирургических действий. Как показывает практика, в короткие сроки должна быть совместно определена хирургическая тактика.

Для объективизации тяжести повреждений и функционального ответа пострадавшего на них предложено много параметрических шкал, однако, медицинское сообщество пока не может выработать единого подхода, а значит, и определить оптимальное время для выполнения этапных оперативных вмешательств. При оказании травматологической помощи тяжело пострадавшим в остром периоде травматической болезни неизбежно приходится отвечать на ряд принципиальных вопросов, касающихся необходимости, возможности и целесообразности тех или иных лечебных действий.

Требования к методу травматологической коррекции костных повреждений при шокогенной травме, казалось бы, очевидны надежное сопоставление и фиксация отломков при минимально возможной инвазивности и кровопотере. В практической работе это трудно решаемая задача. Нельзя не учитывать субъективные предпочтения оператора, техническую оснащенность стационара, уровень подготовки персонала,

60

количество поступающих больных, которым предстоит оказывать экстренную помощь, нередко, в условиях дефицита медработников и т.д.

При определении сроков и последовательности выполнения хирургических вмешательств у пострадавших, нуждающихся в травматологическом пособии, необходимо учитывать многие факторы, главные из которых - характер и тяжесть травмы, величина кровопотери, функциональная реакция на повреждение, резервные возможности организма больного (возраст, преморбидный фон) и, по возможности, вероятный прогноз. Если считать тяжесть повреждения «статическим» параметром, то тяжесть состояния пострадавшего изменяется гораздо более динамично и зависит от многих факторов, прежде всего - от индивидуальной реактивности организма, другими словами - от его способности к развертыванию процессов срочной и долговременной адаптации.

Таким образом, пол, возраст, преморбидный фон, текущая сопутствующая патология определяют функциональное состояние пострадавшего и резервные возможности систем, обеспечивающих жизнедеятельность организма, от которых зависит индивидуальная реакция на травму.

Кроме этого, следует выделить доминирующее (ведущее) повреждение, определить характер других повреждений, оценить тяжесть и переносимость предстоящего оперативного вмешательства. И лишь после этого, проанализировав полученную информацию, становится возможным выбрать оптимальный вариант оперативного лечения, максимально индивидуализировав предложенный способ и увязав его с вероятным развитием наиболее предсказуемых осложнений.

При оказании квалифицированной помощи пострадавшим с механической травмой необходимо учитывать все эти факторы, имея не абстрактные представления о них, а их объективные значения и уже на основе полученной информации предложить ту или иную лечебную тактику.

Концепция «Damage control» для определения лечебной тактики при политравме используется уже на протяжении нескольких десятилетий и подразумевает динамическое наблюдение за состоянием поврежденных органов и предписывает выполнение минимально необходимых оперативных вмешательств в остром периоде травматической болезни. Таким образом обеспечивается контроль результатов оперативного лечения на протяжении всего периода интенсивного наблюдения за состоянием пострадавшего. Подобный подход используется для получения ответа на ряд разноплановых вопросов, подчас не связанных с развитием и течением патологического процесса. Главные из них - это оценка эффективности лечебного воздействия, необходимость, возможность, допустимость и целесообразность выполнения последующего хирургического вмешательства, его объема, очередности, вида. В практической деятельности «Damage control» производится посредством инструментального обследования или этапного открытого хирургического вмешательства у тяжело пострадавших

61

хирургического или травматологического профиля после оказания им временного пособия или в случаях возникновения различных осложнений.

Современная концепция «Damage control» применяется у пострадавших с «критической политравмой» - с суммой баллов 20 и более по шкале ISS - и предусматривает травматологическую помощь в минимальном объеме в первые сутки от момента травмы, после оперативных вмешательств, выполняемых по жизненным показаниям. Затем, уже после стабилизации общего состояния, в течение следующей недели выполняется остеосинтез с полноценной репозицией и фиксацией переломов.

Другими словами, «Damage control», применительно к тяжелой сочетанной и множественной скелетной травме это концепция, предусматривающая реализацию тактики многоэтапного хирургического лечения с сокращением объема первого оперативного вмешательства.

Специализированная травматологическая помощь сводится к применению только тех методов, которые не вызывают существенного ухудшения состояния пострадавшего. Предпочтение отдается временным способам фиксации переломов при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Для решения вопроса о выполнении «последующих этапов» оказания специализированной травматологической помощи производится многофакторная, мониторинговая оценка функционального состояния пострадавшего, и при устойчивой нормализации основных параметров гомеостаза и стабильной клинической ситуации выполняется оперативное вмешательство, на характер которого влияют особенности течения травматической болезни и вид полученных повреждений.

Однако, подобный подход не определяет ни конкретные сроки, ни критерии «дозволенности», ни оптимальные варианты травматологического пособия. Кроме того, применительно к значительной группе пострадавших с тяжестью травмы менее 20 баллов по шкале ISS, концепция «Damage control» не предусматривает конкретные рекомендации по лечебной тактике. Хотя неоспоримым является тот факт, что вовремя и адекватно выполненное травматологическое пособие (репозиция и окончательная фиксация отломков) не только позитивно влияет на репарацию поврежденной кости, но и будет способствовать уменьшению количества соматических осложнений, а также сокращению сроков пребывания пострадавших в стационаре.

Кроме того, использование для оценки тяжести политравмы достаточно громоздких и сложных шкал, часто содержащих критерии и показатели, определение которых требует специального лабораторно-инструментального оборудования и значительных временных затрат, может затруднить решение тактических задач, особенно в условиях оказания ургентной медицинской помощи в травмоцентрах и негативно сказаться на результатах лечения.

В этой связи, для устранения подобных недостатков в СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе был разработан информативный, несложно реализуемый прогностический алгоритм для оценки тяжести травмы, учитывающий шокогенность повреждений и индивидуальную

62

функциональную реакцию пострадавшего на механическое воздействие (Ю.Н. Цибин, 1980). Приемлемая точность оценки тяжести повреждений и функционального ответа на них, а также простота и универсальность, способствовали ее внедрению в клиническую практику значительного количества многопрофильных стационаров, в которых оказывается специализированная помощь пострадавшим с шокогенной травмой. Авторами методики был использован частотно-регрессионный анализ для выявления зависимости между длительностью шока (продолжительностью жизни) и признаками, характеризующими тяжесть повреждений (балльная оценка шокогенности травмы), гемодинамическим ответом на них и реактивностью организма (возраст пострадавшего).

Доступный и несколько упрощенный вариант такого подхода активно используется на догоспитальном этапе и противошоковых отделениях в удобной для расчетов форме, в виде номограммы (Г.И. Назаренко, 1983). Важное отличие предложенного подхода от тактики «Damage control» состоит в том, что он дает объективное представление о тяжести пострадавших не только с «критической политравмой», но и в случаях более благоприятного течения травматической болезни и может использоваться для динамического мониторинга состояния пострадавшего.

Базируясь на данных прогноза, была разработана хирургическая тактика оказания травматологической помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в зависимости от тяжести травы и реакции организма на нее (А.Н. Кеер с соавт, 1982).

Всоответствие с предложенным подходом были выделены три группы пострадавших с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозом для оперативного лечения. На блок-схеме представлены рекомендованные виды оперативных вмешательств при шокогенной травме различной степени тяжести (рис. 7).

У пострадавших первой группы (прогноз менее 7 часов) применение любых способов остеосинтеза не нанесет существенной дополнительной травмы, способной усугубить тяжесть их состояния. Пострадавшим второй группы (прогноз 7-12 часов) показано применение малоинвазивных способов лечения переломов. Оказание травматологического пособия пострадавшим третьей группы (прогноз более 12 часов и отрицательный) должно быть ограничено применением малотравматичных фиксирующих конструкций и неинвазивных средств иммобилизации.

Не вызывает сомнения тот факт, что в мирное время выполняются все необходимые оперативные вмешательства в экстренном порядке, по жизненным показаниям, независимо от прогноза и тяжести травмы.

Впроцессе интенсивного наблюдения и лечения состояние пострадавшего с множественной и (или) сочетанной травмой может стабилизироваться или декомпенсироваться по основным жизненно важным функциям.

63

В этом случае для оценки текущего статуса следует прибегнуть к динамическому прогнозированию, которое позволит скорректировать лечение пострадавшего и по результатам обследования перевести его, соответственно, в другую тактическую группу. «Пересчет» прогноза в соответствии с новыми реалиями позволит оптимизировать тактику дальнейшего лечения, избежав тем самым последствий «второго удара».

Применение в клинической практике динамического прогнозирования на основе одного и того же методического подхода определяется, кроме того, необходимостью исключения возможной ошибки, которая может быть допущена при использовании любой другой шкалы тяжести шокогенной травмы и вероятного ее исхода. На основе этого способа разработана хирургическая тактика оказания травматологической помощи пострадавшим не только с тяжелой сочетанной (множественной) травмой, но и пациентам с костными повреждениями, имеющими относительно небольшую шокогенность.

Таким образом, практическое использование методики динамического прогнозирования в планировании хирургической тактики лечения пострадавших травматологического профиля позволяет в значительной степени объективизировать принятие ответственного решения о сроках, виде и объеме предстоящего оперативного вмешательства.

Концепция динамического прогнозирования отличается простотой и универсальностью и может с успехом использоваться в травмоцентрах различного уровня для диагностики тяжести течения травматической болезни, а также определения травматологической тактики оказания хирургической помощи на различных ее этапах.

64