Концепция «Damage control» в настоящее время стала общепринятым подходом при оказании хирургической, в том числе и травматологической помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями.

Для объективной оценки тяжести травмы были созданы специализированные шкалы тяжести повреждений и состояния пострадавших на разных этапах лечения. Для многопрофильных стационаров (ТЦ I-ого и IIого уровней), имеющих современную диагностическую и лечебную базу, сотрудниками кафедры ВПХ ВМА предложены шкалы оценки тяжести состояния пострадавшего в различные периоды травматической болезни (ВПХ

– СП – 12, СГ – 16 и СС – 23 признака). Опираясь на различное число признаков, характеризующих функциональную составляющую тяжести состояния получившего травму, складывается представление о характере течения травматической болезни (компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное) и готовности пострадавшего для выполнения этапных оперативных вмешательств.

Подходы к решению вопроса о готовности пострадавшего к отсроченным оперативным вмешательствам могут быть разными, но во всех предлагаемых вариантах присутствует параметрическая характеристика тяжести повреждений, оценка по основным критериям «полиорганности» тяжести состояния пострадавшего и личное «впечатление», основанное на клиническом опыте курирующих пациента врачей.

Совершенно очевидно, что чем совершеннее лабораторный и инструментальный мониторинг, тем более обоснована хирургическая тактика.

Заключение

Совершенствование экстренной помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой (критической политравмой) - задача актуальная на том основании, что более половины всех смертей констатируется именно в остром периоде травматической болезни.

Клинико-лабораторными критериями эффективности интенсивной терапии можно считать:

восстановление сознания,

устойчивая стабилизация гемодинамических параметров,

нормализация газового состава крови,

восстановление диуреза,

отсутствие геморрагического синдрома,

восстановление кислородной емкости крови,

нормализация показателей кислотно-основного состояния,

восстановление водно-электролитного баланса,

стабилизация коллоидно-осмотического давления плазмы,

снижение оксидантной и увеличение антиоксидантной активности крови и т.д.

65

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 3-4 часов, устойчивая артериальная гипотония, анемия, олигурия, нарушения функции дыхания диктуют необходимость проведения дополнительного диагностического поиска, коррекции проводимой терапии, этапной оценки тяжести течения травматической болезни и уточнения прогноза.

За более чем полувековой период изучения травматического шока и лечения пострадавших с механическими повреждениями в ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе достигнуты несомненные успехи. Если проанализировать динамику госпитальной летальности при политравме, то выявляется определенно позитивная тенденция (рис. 8).

35

30

25

20

15

10

5

0

Рис. 8 Госпитальная летальность при шокогенной травме, 1960-2017 гг.

Что же обеспечило позитивную динамику, улучшение качества оказания экстренной помощи и снижение госпитальной летальности пострадавших с сочетанной шокогенной травмой и острой кровопотерей? Прежде всего, это:

надежная теоретическая база, на ее основе сформулированы принципы патогенетической терапии,

меры организационного характера (оснащение специализированных бригад СМП и ТЦ современной аппаратурой, подготовка кадров),

очевидный прогресс в экспресс-диагностике не только анатомических повреждений (СКТ, ЯМР, УЗИ-диагностика, С-дуга, ангиография и т.д.), но и функциональных нарушений (лабораторный и инструментальный мониторинг),

совершенствование хирургической тактики (damage control, многоэтапные вмешательства) и тактики интенсивной терапии на основе концепции травматической болезни и ее периодизации,

66

ранняя оперативная коррекция костных повреждений, внедрение малоинвазивных травматологических оперативных вмешательств (внеочаговый остеосинтез, канюлированные винты, накостный остеосинтез и т.д.),

внедрение современных способов, приемов и средств интенсивной терапии (ИВЛ, ВВЛ, инфузионные среды, кардиовазоактивная терапия, использование препаратов антиоксидантной и антигипоксантной защиты, оптимизация способов анестезии, аналгезии и т.д.).

Однако, несложно заметить (рис. 8), что начиная с 2008 г. темпы снижения госпитальной летальности уменьшились. Вероятно, для того чтобы позитивная тенденция сохранилась, нужны качественные изменения в системе оказания лечебно-диагностической помощи. Обсуждая возможные резервы и приоритетные направления развития, нельзя не отметить, что улучшению результатов лечения а дальнейшем будут способствовать сокращение сроков транспортировки, адекватная противошоковая помощь на догоспитальном этапе, совершенствование оказания реанимационноанестезиологического пособия пострадавшим с политравмой в специализированных травмоцентрах, оптимизация хирургической тактики и своевременная доступность новых, эффективных операционных технологий, возможность интенсивного наблюдения за состоянием пострадавших в мониторинговом режиме в специализированных ОРИТ.

Реализация этих направлений возможна только при условии адекватного финансирования и достаточного ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса.

В разделе «Приложения» будут отмечены особенности выполнения некоторых приемов при оказании экстренной помощи, которыми пользуются анестезиологи-реаниматологи в повседневной клинической практике.

67