Приложения
Приложение 1.
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
Обеспечение защиты дыхательных путей является первоочередным жизнеспасающим мероприятием у пострадавших, находящихся в критическом состоянии. В понятие «защита дыхательных путей» включаются восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, профилактика аспирации желудочным содержимым и кровью. Невыполнение этих требований при оказании экстренной помощи может привести к тяжелым, а иногда, и фатальным последствиям.
Одной из возможных причин нарушений дыхания у пострадавших с механическими травмами может быть западение языка вследствие коматозного состояния, медикаментозного сна и других причин. Для обеспечения проходимости дыхательных путей, в этом случае, необходимо выполнение приемов Сафара:
разгибание головы выполняется с осторожностью, так как при травме возможно повреждение шейного отдела позвоночника,
тракция нижней челюсти относительно верхней кпереди и кверху,
поворот головы.
Если эти простые приемы в полной мере не обеспечивают восстановления
проходимости дыхательных путей, то при достаточной глубине анестезии пострадавшему устанавливают орофарингеальный воздуховод с жестким загубником.
Нередко причиной острой дыхательной недостаточности, при механических повреждениях, является аспирационный синдром. Затекание кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево представляет реальную угрозу для жизни пострадавших с шокогенной травмой. К экстренным мерам профилактики аспирации относятся: зондирование желудка, выполнение приема Селика, придание голове пострадавшего возвышенного положения, тщательное удаление содержимого из ротовой полости и, наконец, быстрое выполнение интубации, которая позволяет, во-первых, защитить воздухоносные пути от повторного попадания содержимого ротовой полости в них, во-вторых - создает благоприятные условия для проведения искусственной вентиляции легких и санации трахеобронхиального дерева.
68
Приложение 2.
Прогнозирование трудной масочной вентиляции и интубации
Вентиляция лицевой маской - эффективный и надежный способ поддержания газообмена в легких при свободно проходимых дыхательных путях, который используется практически всегда перед интубацией трахеи.
При правильном выполнении этого приема в подавляющем большинстве случаев удается обеспечить адекватный газообмен, процент неудач невелик, однако, сочетание неэффективной масочной вентиляции с неудачной интубацией закачивается тяжелой гипоксемией с летальным исходом или постгипоксическим повреждением головного мозга. К признакам высокого риска трудной масочной вентиляции можно отнести: пожилой возраст, ожирение, отсутствие зубов, наличие бороды (усов), храп во время сна.
Ошибочные действия при выполнении оротрахеальной интубации могут привести к фатальным последствиям, но предсказать возможные трудности при выполнении этого приема можно, для этого необходимо учесть сведения, характеризующие анатомо-физиологические особенности пациента. Неудачи в выполнении оротрахеальной интубации при использовании «классической» техники встречаются, примерно, в 0,5% случаев. Существенно усложнить осмотр ротоглотки и надсвязочного пространства могут маленькие рот и недоразвитая нижняя челюсть, высокое аркообразное твердое небо, большой язык, крупные, шатающиеся зубы, тугоподвижность в челюстном суставе. Перечисленные анатомические особенности осложняют визуализацию язычка, задней стенки глотки, дужек, надгортанника, голосовых связок. Дополнительные трудности создает недостаточная подвижность в атлантоокципитальном сочленении - обычно эта проблема возникает у гиперстеников, пациентов с «бычьей» шеей.
В экстренных ситуациях в предсказании вероятных сложностей, связанных с интубацией, могут помочь некоторые параметрические данные. Тест Патила щито-подбородочное расстояние менее 6 см, стерно-ментальная дистанция менее 12,5 см - являются предикторами трудных дыхательных путей. Беременность больших сроков и ожирение также являются факторами риска, осложняющими манипуляцию.
После предварительной оценки дыхательных путей, тяжести состояния пострадавшего, готовности оборудования, мониторинга, преоксигенации, фармакологической подготовки (если это необходимо) и понимания того, что пациент может адекватно вентилироваться «тугой» маской (с релаксантами или без них), можно приступить к выполнению интубации трахеи, манипуляции, незаменимой в критических ситуациях.
Невозможность адекватной вентиляции маской и нереализованные попытки интубации создают критическую ситуацию, которая потребует от анестезиолога принятия быстрого, альтернативного решения по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей и восстановлению эффективной вентиляции легких. Возможные варианты экстренной помощи могут заключаться в применении ларингеальной маски, комбинированной желудочно-трахеальной трубки, коникотрахеостомии или чрескожной транстрахеальной ВЧ (струйной) искусственной вентиляции легких.
69
Приложение 3.
Экстренная помощь при остро возникшей непроходимости верхних дыхательных путей
Острый субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз гортани, нередко возникающий при механической травме, является критическим состоянием, которое при неадекватном оказании экстренной помощи может привести к фатальным последствиям.
Коникотомия выполняется при наличии обструкции и (или) выраженного стеноза гортани в результате травмы или ее окклюзии инородными телами при невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей менее инвазивным способом.
Коникотомия (крикотиреотомия) выполняется в бессосудистой зоне, после обработки места пункции антисептическим раствором, производится прокол щитоперстневидной связки (мембраны), которая располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани. Для проведения коникотомии используются специальные устройства (рис. 9).
Рис. 9 Коникотом. Методика коникотомии
Устройство для коникотрахеостомии представляет собой эластичную пластиковую тонкостенную канюлю с внутренним диаметром не менее 4 мм и расположенного в ее просвете мандрена, обоюдоострый конец которого выступает за пределы канюли на 8-10 мм.
Техника прокола конической связки или межкольцевого промежутка проста, а вся манипуляция занимает считанные секунды.
Последовательность действий такова: голова пациента максимально разогнута назад (если нет противопоказаний), под лопатки подкладывается валик, после обработки места пункции антисептическим раствором гортань фиксируется между I и III-IV пальцами левой руки, II пальцем нащупывается связка (мембрана), которая располагается между щитовидным и перстневидным хрящами. Затем, делается насечка на коже в поперечном направлении длиной около 4-5 мм и, строго по средней линии, производится пункция перфоратором мандрена, введенного в
канюлю (инструмент в собранном состоянии). После проникновения кончика
70
перфоратора в просвет трахеи появляется ощущение «провала» и затем, по мере продвижения инструмента, когда «заходная» часть мандрена и канюли оказываются в просвете трахеи, мандрен извлекается.
Контролем правильного положения канюли является появление звука, вызываемого потоком воздуха при извлечении мандрена из нее. Далее канюля продвигается (уже без мандрена с перфоратором) до упора фланца в поверхность шеи, после чего она фиксируется бинтом или липким пластырем. Через коннектор стандартного диаметра может быть обеспечена ИВЛ или любой другой вид дыхательной поддержки.
Набор коникотрахеотомов разного диаметра расширяет возможности оказывающего помощь, позволяя увеличивать вентиляционное отверстие путем последовательного использования устройств разного диаметра, применяя коникотомы каждого последующего размера в качестве дилататора.
Использование устройства при остро возникшей непроходимости верхних дыхательных путей имеет существенные преимущества перед операцией трахеостомии, особенно в условиях неприспособленных для ее выполнения.
В исключительных случаях при отсутствии коникотомов допустимо использование наигольного катетера большого диаметра, которым перфорируется коническая связка на глубину 1,5-2см, что позволяет на короткий срок обеспечить газообмен, используя для этой цели возможности аппарата для проведения ВЧ ИВЛ.
71