В наибольшей степени этому принципу соответствует идеология травмоцентров, важнейшим функциональным подразделением которых являются отделения скорой медицинской помощи стационаров (ОСМПС) с соответствующими противошоковыми подразделениями (противошоковая операционная, отделение экстренной диагностики и интенсивной терапии и т.д.). В ОСМПС госпитализируются пострадавшие в состоянии травматического и (или) геморрагического шока, которым в условиях противошоковой операционной проводятся диагностические мероприятия, интенсивная терапия жизнеугрожающих нарушений гомеостаза и, при необходимости, оперативные вмешательства. По стабилизации состояния, пострадавшие переводится в отделение интенсивной терапии для мониторингового контроля и дальнейшего лечения. Нередко, в процессе интенсивного наблюдения появляются показания к отсроченным оперативным вмешательствам и уточняется медикаментозная терапия.

Очевидно, что пострадавшие с травматическим и геморрагическим шоком относятся к той категории, для которой оперативное пособие, выполняемое по жизненным показаниям, является первым по важности противошоковым мероприятием, проводимым одновременно с интенсивной терапией и мониторингом параметров кровообращения и дыхания.

Преемственность лечения пострадавших с шокогенной сочетанной травмой на всех этапах обеспечивается такими факторами, как единое понимание сущности патологических процессов и принятой на этой базе лечебной тактики, своевременностью оповещения стационарного звена о характере повреждений, состоянии пострадавшего и объеме оказанной на догоспитальном этапе помощи, соответствием уровню решаемых задач и квалификации медицинского персонала.

VII. Интенсивная терапия шокогенной травмы и острой кровопотери в травмоцентрах I и II уровней

Травматический шок и острая кровопотеря являются основными патологическими процессами, характеризующими острый период травматической болезни. В тяжелых случаях клинические проявления развиваются стремительно, стадийно и при несвоевременном оказании экстренной помощи быстро приводят к неблагоприятному исходу.

Экспресс-диагностика характера повреждений, их тяжести и оказание экстренной помощи при жизнеугрожающих нарушениях гомеостаза – основная задача на этапе интенсивного наблюдения и терапии в противошоковой операционной. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в предельно короткие сроки после получения травмы, связан с понятием «золотого часа». Подобная тактика может быть реализована только при наличии современной материально-технической базы, специально обученного персонала и адекватной противошоковой помощи на догоспитальном этапе с последующей госпитализацией в

24

противошоковое отделение многопрофильного стационара (травмоцентр I-II уровня).

На госпитальном этапе в противошоковом отделении обеспечивается мониторинг основных параметров жизнеобеспечения, оценивается тяжесть состояния пострадавшего, уточняется характер повреждений, определяются первоочередные противошоковые мероприятия, выполняются оперативные вмешательства по жизненным и экстренным показаниям.

Основываясь на современных представлениях о патогенезе основных патологических процессов острого периода травматической болезни, определяющих тяжесть ее течения, можно сформулировать главные задачи интенсивной терапии:

обеспечение устойчивого гемостаза,

коррекции гиповолемии,

нормализации кислородной емкости крови,

регуляция сосудистого тонуса и инотропная поддержка,

восстановление эффективного кровообращения,

коррекция нарушений дыхания,

восстановление гемостатического потенциала,

коррекция водно-электролитных нарушений и кислотноосновного состояния,

восстановлению коллоидно-осмотического давления плазмы,

адекватное обезболивание,

предупреждение реперфузионных нарушений,

профилактика эмболического синдрома.

Как показывает практика, при первичном осмотре следует исключить наружное кровотечение, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, критические расстройства кровообращения и газообмена.

Окончательная остановка кровотечения производится во время оперативных вмешательств после ревизии области повреждения и выявления его источника.

К факторам, определяющим гемодинамический ответ на тяжелую травму относятся: гиповолемия, основными причинами которой могут быть крове- и плазмопотеря, секвестрация жидкости (клетки, интерстиций, полости), нарушение поступления жидкости в организм, повышение проницаемости капилляров. Вазодилатация, как фактор, определяющий «глубину» и «управляемость» гипотонии при тяжелой травме, вероятно, обусловлена, гормональным дисбалансом и связанным с ним нарушением клеточного метаболизма (ацидоз, выброс медиаторов воспаления, нарушения трансмембранного обмена электролитов и т.д.). И, наконец,

миокардиальная недостаточность, которая нередко развивается при прямом механическом повреждении мышцы сердца, эндотоксикозе (миокардиодистрофии) и связанными с ними аритмогенными осложнениями.

25

Оказывая экстренную помощь при шокогенной травме и острой кровопотере, не следует забывать о том, что продолжительное снижение систолического артериального давления ниже критического уровня, т.е. 70 мм рт. ст., приводит к гипоперфузии органов и тканей, их функциональной недостаточности. Такие пострадавшие нуждаются в экстренной коррекции системной гемодинамики, которая и определяет темп инфузии, ее объем и состав.

Инфузионные среды вводятся с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения.

Устранение дефицита объема циркулирующей крови при острой кровопотере становится первоочередной задачей, от решения которой во многом зависит исход и ее последствия. Ориентировочный инфузионный объем составляет при кровопотере легкой степени – 30 мл, средней степени – 50 мл, тяжелой степени 60 мл на кг массы тела.

Обязательным условием проведения ИТТ при острой массивной кровопотере является катетеризация правого предсердия через одну из «центральных» вен или использование одной из вен плеча для заведения через нее катетера открытым способом. Такое расположение катетера необходимо:

для длительного введения растворов и крови с большой объемной скоростью,

инфузии гиперосмолярных сред,

контроля адекватности ИТТ (измерение ЦВД, монитогинга лабораторных данных).

Допускается при кровопотерях легкой и средней степени тяжести катетеризация периферических вен, катетерами, диаметр которых позволяет вводить инфузионные среды с достаточной для восстановления эффективной гемодинамики скоростью.

Для коррекции нарушений кровообращения при травматическом шоке

иострой кровопотере используются инфузионные среды, обладающие различными свойствами. Для «стартовой» терапии чаще других используются растворы для малообъемного гиперосмолярного плазмозамещения («малообъемная» реанимация), которые вводятся внутривенно с достаточно большой объемной скоростью (гемостабил, гиперХАЕС, гипертонический раствор поваренной соли), в количестве 4 мл/кг массы тела.

Гемостабил и гиперХАЕС представляют собой гипертоническиеизоонкотические растворы. Благодаря высокой осмолярности препаратов, жидкость из межклеточного пространства перемещается в кровеносное русло, в результате чего объем циркулирующей крови увеличивается на короткое время. По этой причине ИТТ должна быть дополнена введением расчетного количества солевых и коллоидных инфузионных сред.

26

Гемодилюция, вызванная перераспределением жидкости за счет инфузии гипертонического раствора, оказывает положительное гемореологическое действие, улучшая кровоток через капиллярную сеть и, тем самым, увеличивая венозный возврат и кровообращения внутренних органов. Выживаемость пострадавших с тяжелыми травмами, которым противошоковая терапия проводилась с использованием комбинированных растворов выше, чем в случаях традиционной ИТТ (Holcroft J.W. et al., 1987,

Кунеев К.П., 2015).

Полиионные солевые растворы, такие как 0,9% р-р NaCl, р-ры Рингера, Рингера-лактата, ацесоль, хлосоль, дисоль могут быть использованы на первом этапе лечения, однако, не следует забывать, что содержание основных электролитов в них отличается от ионного состава плазмы крови. Кроме того, избыток иона хлора в некоторых из них (0,9% NaCl, р-р Рингера лактат) могут усугубить метаболический ацидоз и без того имеющий место в остром периоде травматической болезни. Нежелательна так же и гипоосмолярность переливаемых растворов (ацесоль, дисоль, Рингера лактат), которая явно не способствует сохранению должного ОЦК и может вызвать клеточную гипергидратацию. В вынужденной ситуации при переливании этих инфузионных сред следует чаще осуществлять лабораторный контроль, который позволит значительно снизить риск возникновения нарушений электролитного состава и кислотно-основного состояния плазмы крови.

При переливании значительных объемов жидкости предпочтение следует отдать сбалансированным солевым растворам (стерофундин изотонический, плазмалит-148, ионостерил), изотоничным и приближенным к электролитному составу плазмы крови, к тому же обеспечивающим за счет ацетата и малата потенциальный избыток оснований.

Использование в качестве основных инфузионных сред для коррекции гиповолемии любого генеза сбалансированных полиионных растворов, содержащих в своем составе носители резервной щелочности, имеет ряд неоспоримых преимуществ, заключающихся в низком уровне метаболических затрат, предупреждении развития гиперхлоремического ацидоза, почечной дисфункции и гипергидратации.

Определенные перспективы в комплексной интенсивной терапии острой кровопотери и травматического шока связаны с более широким внедрением в клиническую практику инфузионных антигипоксантов (полиоксифумарин, мафусол, конфумин, реамберин). Помимо антигипоксантного действия, они обладают клинически значимой антиоксидантной активностью. Защита от окислительного стресса является весьма актуальной задачей, решение которой позволит улучшить результаты лечения пострадавших, перенесших шокогенную травму. Специфическую терапию окислительного стресса необходимо начинать с момента поступления пострадавшего в противошоковую операционную и продолжать ее в течение всего острого периода травматической болезни. Целесообразно включение в инфузионную

27

программу в остром периоде травматической болезни комбинации субстратных антигипоксантов – реамберина и полиоксифумарина, вводимых микроструйно, в дозах 6-9 мл/кг/сутки, что обусловлено их выраженной антиоксидантной активностью (Страхов И.В., 2016).

Инфузионные среды, обладающие антигипоксантно-антиоксидантным действием, по мнению многих исследователей, способствуют адаптации клетки к недостатку кислорода, являются корректорами метаболического ацидоза, экзогенным источником пополнения субстратов окисления, позволяющих клеткам синтезировать АТФ в условиях гипоксии.

Инфузия кристаллоидов с большой объемной скоростью позволяет достаточно быстро восстановить ОЦК и сердечный выброс, но вследствие их активного перемещения из кровеносного русла в ткани является недостаточной для поддержания адекватной гемодинамики. Для достижения нормоволемии необходимо перелить значительные объемы кристаллоидов, что угрожает развитием тканевого отека и перегрузки малого круга кровообращения жидкостью.

Необходимой составляющей ИТТ при рефрактерной гипотонии, связанной с гиповолемией, при шокогенной травме является назначение кровезаменителей гемодинамического действия (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы с ММ 130Д, гелофузин, полиоксифумарин и т.д.).

Применение коллоидов позволяет значительно сократить объем переливаемой жидкости, поскольку они содержат крупные, онкотически активные молекулы, позволяющие раствору длительно циркулировать во внутрисосудистом русле.

При назначении препаратов этой группы необходимо помнить о побочных эффектах и нежелательных свойствах этих препаратов (гипокоагуляция, нефротоксичность, аллергические реакции). Объем вводимых растворов не должен превышать 12-14 мл/кг массы тела в сутки.

Не следует забывать, что применение в РФ гидроксиэтилкрахмалов большой молекулярной массы ограничено в связи с их неблагоприятным влиянием на почечную функцию.

Инфузионная терапия синтетическими коллоидами и сбалансированными полиионными кристаллоидными растворами в большинстве случаев позволяет стабилизировать гемодинамику.

Среди коллоидных плазмозаменителей препарат альбумин считается «золотым стандартом» трансфузионной терапии критических состояний. Имея молекулярную массу около 70000 дальтон, он обладает исключительно важными свойствами, обеспечивая коллоидно-осмотическое давление плазмы, транспорт многих биологически активных соединений, электролитов и воды, является регулятором КОС и сосудистой проницаемости, снижает агрегацию тромбоцитов и т.д. Основные показания к использованию альбумина в остром периоде травматической болезни массивная кровопотеря, а в последующих периодах снижение его уровня до 25 г/л и (или) коллоидно-осмотического давления плазмы до 15 мм рт. ст. В

28

исследованиях, касающихся прогностического значения содержания альбумина при политравме, отмечено, что снижение его уровня до 30 г/л и менее сопровождается летальностью около 80% (Grabow I, 1983).

При острой массивной кровопотере и геморрагическом шоке в составе ИТТ показано переливание гиперонкотических растворов альбумина (1025%). При трансфузии альбумина не следует забывать о риске развития интерстициального отека легких при высокой скорости его введения в

венозное русло. Следует также помнить о риске развития аллергической реакции на введение чужеродного белка.

При кровопотере легкой и средней степени тяжести, не сопровождающейся тяжелым шоком, как правило, не требуется переливание эритроцитарной массы (взвеси). Гиповолемия устраняется внутривенным введением сбалансированных полиионных растворов и коллоидных плазмозаменителей, инфузия которых, в большинстве случаев, стабилизирует системную гемодинамику. Препараты крови используются в тех клинических ситуациях, когда имеются признаки гемокоагуляционных нарушений.

За редким исключением пострадавшие с кровопотерей не тяжелой степени нуждаются в гемотрансфузии, речь идет о пациентах с отягощенным преморбидным фоном, кровотечение у которых возникло на фоне хронической анемии. Прогноз при кровопотерях легкой и средней степени тяжести, в большинстве случаев, благоприятный.

При массивной кровопотере и кровопотере тяжелой степени показано переливание кислородопереносящих трансфузионных сред. Если переносчики кислорода без участия клеток крови (перфторан или аналоги), геленпол или аналоги – препараты модифицированного гемоглобина, гемопюр (глютомер бычий) – гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода, крайне редко используются в клинической практике в силу различных причин, то переливание эритроцитарной массы с гематокритным числом 70-80% и эритроцитарной взвеси, имеющей более высокую текучесть (Ht= 40-45%), является частой трансфузиологической операцией.

Конечная цель при лечении острой анемии – восполнение объѐма циркулирующих эритроцитов и переносчика кислорода – гемоглобина для поддержания нормальной кислородтранспортной функции крови. И, исходя из этого, показанием к переливанию эритросодержащих компонентов крови при острой кровопотере являются:

потеря более 30% объема циркулирующей крови,

снижение гемоглобина до 70 г/л и менее,

уменьшение гематокрита до 25% и менее,

снижение удельного веса крови менее 1040.

Уровень гемоглобина не должен быть единственным критерием, определяющим показания к переливанию эритроцитарной массы (взвеси).

Если основной задачей интенсивной терапии острой кровопотери и шока считать поддержание необходимого уровня доставки кислорода тканям, то кроме стабилизации перфузионного давления, которое может быть

29

обеспечено переливанием плазмозамещающих растворов и, в необходимых случаях - назначением кардио- и вазотоников, следует поддерживать достаточное содержание кислорода в артериальной крови (Са02). Как известно, содержание кислорода в артериальной крови зависит не только от кислородной емкости крови (концентрация гемоглобина х 1,34), но и от ее насыщения кислородом, т.е. от эффективности газообмена в легких. Не следует забывать, что расстройства гемоциркуляции в тканях и степень утилизации ими кислорода отражают такой важный показатель, как содержание кислорода в смешанной венозной крови.

Таким образом, для сохранения при массивной кровопотере и шоке жизнеспособности клеток кроме восстановления эффективного кровообращения и адекватного газообмена в легких должна поддерживаться минимально необходимая концентрация переносчика кислорода.

Вполне понятно, что у изначально «здоровых» пострадавших, получивших тяжелую травму, опорные критерии, указывающие на предполагаемую величину кровопотери, вполне отвечают клиническим требованиям. Однако, в каждом конкретном случае определить минимально допустимый уровень гемоглобина сложно без учета факторов, которые могут ограничить способность организма поддерживать адекватный уровень доставки кислорода к тканям и его утилизацию. В практической деятельности показания к переливанию эритросодержащих компонентов крови должны учитывать преморбидный фон пострадавшего и повышенный риск вероятных осложнений.

При повреждении внутренних органов отказываться от возможности реинфузии крови, излившейся в плевральную и брюшную полости, нецелесообразно. Обратное переливание крови показано при острых кровопотерях, угрожающих жизни пострадавшего, несмотря на то, что она отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, повышен уровень продуктов деградации фибрина. Относительным противопоказанием к реинфузии являются загрязнение крови кишечным содержимым и длительное, более суток с момента травмы ее нахождение в серозных полостях. Такая кровь, как правило, содержит много сгустков и в ней вследствие гемолиза определяется свободный гемоглобин, иногда - в концентрациях более 300 мг/л.

Для проведения реинфузии крови используется аппарат «Cell Saver», обеспечивающий забор крови из полости, ее стабилизацию, удаление лейкоцитов и конгломератов различных форменных компонентов крови, разделение эритроцитов и плазмы, смешивание с физиологическим раствором и введение в кровяное русло отмытых эритроцитов.

Реинфузия крови из закрытых серозных полостей допустима только после проведения пробы на наличие гемолиза (проба Гемпеля) и исключения ее контаминации. Высокая терапевтическая эффективность реинфузии при тяжелой травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, доказана

30

многолетней клинической практикой. Отчаянная попытка спасти пострадавшего, умирающего от невосполненной кровопотери, в ситуации, когда отсутствуют в достаточном количестве компоненты крови (например, при массовом поступлении раненых), вынуждает реинфузировать кровь, используя более простые способы. В большинстве случаев риск развития жизнеугрожающих осложнений при реинфузии без использования высокотехнологичных устройств не превышает очевидные фатальные последствия посттравматической острой массивной кровопотери. С клинических позиций в критических ситуациях, по жизненным показаниям, при отсутствии технических возможностей и по решению консилиума реинфузия может производиться с использованием полимерных устройств, предназначенных специально для этой цели и (или), в крайнем случае, стерильных многослойных марлевых фильтров, несмотря на их запрет, зафиксированный в инструкции по применению компонентов крови, утвержденной Министерством здравоохранения РФ 25 ноября 2002 г. № 363. Возникает вопрос, является ли «недопустимой» реинфузия крови без использования аппарата «Cell Saver» для умирающего от кровопотери пострадавшего?

Важнейшим компонентом трансфузионной терапии при шокогенной травме, сопровождающейся острой массивной кровопотерей (более 30% объема циркулирующей крови), является свежезамороженная плазма, которая используется для коррекции гемокоагуляционных нарушений и при синдроме массивных трансфузий. Компоненты плазмы поддерживают баланс систем свертывания крови и фибринолиза, определяют ее коллоидноосмотическое давление, обеспечивают постоянство электролитов и КОС.

Интенсивная терапия острой массивной кровопотери и профилактика гемокоагуляционных нарушений (гипокоагуляция, развитие ДВС-синдрома, гемодилюционная коагулопатия) у пострадавших с тяжелым течением травматической болезни предусматривают назначение:

эритроцитарной массы (взвеси) минимальных сроков хранения,

свежезамороженной плазмы и других компонентов крови: фибриногена (криопреципитат) и концентрата факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комплекса),

антифибринолитиков (транексамовая кислота).

Показания к назначению и уточнение дозы компонентов крови определяются после экспресс-анализа данных динамического контроля гемодинамики, газового состава, КОС, клинического анализа крови, коагулограммы и ТЭГ.

При отсутствии лабораторного подтверждения коагулопатии в связи с экстренностью клинической ситуации и необходимостью оказания ургентной помощи, при массивной, критической кровопотере, соблюдается протокол «массивной трансфузии» в следующих случаях: когда замещена половина объема потерянной крови пятью дозами эритроцитарной массы за четыре часа, или всей массы эритроцитов десятью дозами эритроцитарной

31

массы за сутки, или восполнение кровопотери производилось эритроцитарной массой со скоростью более 150 мл/минуту, или за все время интенсивной терапии перелито двадцать доз эритроцитарной массы и более

(Жибурт Е.Б., 2013; Huber-Wagner S., 2007).

Инфузионно-трансфузионная терапия при критической кровопотере является одним из основных компонентов интенсивной терапии. Составляя ИТТ-программу надо помнить, что агрессивное восстановление ОЦК может привести к внесосудистой задержке жидкости, кроме того, гемодилюция усугубляет анемию, тромбоцитопению и коагулопатию, а возможное «размывание» сгустка усугубляет кровотечение.

Фактическое количество на массу тела 70-80 кг пострадавшего при шокогенной травме, сопровождающейся критической кровопотерей и неэффективной гемодинамикой, соотношение трансфузионных сред должно быть следующим: на 4 дозы эритроцитарной массы - 3-4 дозы СЗМ (15мл/кг), т.е. 1:1. Показания к переливанию других корректоров плазменнокоагуляционного гемостаза определяются после динамического контроля количества тромбоцитов, содержания фибриногена и ионизированного кальция в плазме крови, значений МНО и АЧТВ.

В более поздних периодах травматической болезни в составе ИТТ компоненты крови должны используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л; МНО, АЧТВ - более 1,5 от нормы; тромбоциты - менее 50000 в мкл; гипокоагуляция на ТЭГ).

Решающим правилом при выборе скорости возмещения ОЦК при поиске источника кровотечения и неустойчивом хирургическом гемостазе большинство специалистов считают поддержание систолического артериального давления на уровне 80-100 мм рт. ст. (допустимая гипотензия) в сочетании с минимальным восстановлением потерянного объема крови.

Подобная рекомендация связана не только с большим объемом кровопотери, в результате которой возникает дефицит факторов свертывания и тромбоцитов, гиперфибринолиз, но и вероятной дилюционной коагулопатией, нередко развивающейся при «агрессивной» инфузионной терапии только плазмозамещающими растворами, которые вводятся с большой объемной скоростью и значительном количестве в критических ситуациях.

Таким образом, оказывая экстренную помощь при массивных кровопотерях любого генеза, следует учитывать следующее:

при продолжающемся кровотечении целевым, является систолическое артериальное давление в пределах 90-100 мм рт.ст., при его больших значениях риск усиления кровотечения возрастает;

при остановленном кровотечении показанием к гемотрансфузии могут быть: снижение уровня гемоглобина до 70 г/л (снижение кислородной емкости крови) и нарушение доставки кислорода с артериальной кровью к тканям (неэффективные гемодинамика и газообмен);

32

комплексная терапия острой массивной (критической) кровопотери предусматривает мониторинг не только клинического анализа крови, коагулограммы и ТЭГ, но и содержания кальция плазмы, газов крови, КОС и температуры тела (Жибур Е.Б., 2013). Их целевые значения: АЧТВ < 45 секунд, МНО ≤ 1,6, фибриноген > 1,0 г/л, Са++ > 1,1 ммоль/л, лактат < 4,0

ммоль/л, ВЕ = - 6,0 – (+) 2 ммоль/л, РН = 7,2 – 7,45 ед., t > 35 град. С;

клиническая практика показывает, что решение о переливании эритросодержащих переносчиков газов крови, плазменных и тромбоцитсодержащих корректоров гемостаза и фибринолиза зависит не только от динамики функциональных и лабораторных тестов, но и, в немалой степени, от индивидуальной реакции пострадавшего на кровопотерю;

не следует забывать, что некоторые изменения в характере терапии острой массивной кровопотери могут быть связаны с материальнотехничническими возможностями службы крови лечебного учреждения.

Пострадавшим, перенесшим тяжелую (массивную, критическую) кровопотерю, при эффективном хирургическом гемостазе и после устранения гемостатических нарушений уже в раннем периоде травматической болезни (через 48 часов и более) показана фармакологическая тромбопрофилактика. Выбор прямого антикоагулянта, дозы и способ дозирования подбираются индивидуально, с учетом мониторинга коагуляции (Афончиков В.С., 2015).

В сводной таблице представлены характеристики инфузионнотрансфузионных сред, наиболее часто используемых в клинической практике

(табл. 13).

В зависимости от тяжести кровопотери состав и соотношение инфузионных сред изменяется. В таблице 14 обозначено ориентировочное соотношение инфузионных сред, зависящее от конкретной клинической ситуации (табл. 14).

В наиболее общем виде практические рекомендации на этапе восстановления внутрисосудистого объема в остром периоде травматической болезни, сводятся к назначению:

натрийсодержащих, сбалансированных изоосмолярных растворов, имеющих резервную щелочность (стерофундин изотонический, ионостерил, плазмалит-148, хлосоль),

синтетических коллоидов из расчета 8-12 мл/кг массы тела (гелофузин, ГЭК-130, полиоксифумарин),

препаратов альбумина,

донорской плазмы.

33

Таблица 13 – Клинические свойства некоторых инфузионных сред

Таблица 14 – Ориентировочное соотношение и состав инфузионных сред при шоке и кровопотере в остром периоде травматической болезни

В дальнейшем уже в раннем периоде травматической болезни для восполнения дефицита жидкости и электролитов во внесосудистом секторе показано переливание полиионных изоосмолярных растворов, корректоров внутриклеточного метаболизма (инфузионные антигипоксанты), буферных растворов. При их назначении, контроль электролитного состава плазмы и КОС обязателен.

34