XI. Коррекция нарушений дыхания в остром периоде травматической болезни

Попытки нормализации газообмена должны производиться одновременно с мероприятиями по коррекции расстройств кровообращения.

При развитии травматического шока всегда присутствует многофакторная гипоксия: гипоксическая, гемическая, циркуляторная, тканевая. Во всех случаях необходимо проведение респираторной поддержки того или иного уровня. Уровень поддержки напрямую зависит от степени тяжести шока и величины кровопотери. Вполне понятно, что для обеспечения адекватной вентиляции необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Основные приемы и способы описаны в приложении 1.

Не следует забывать о том, что все манипуляции должны производиться при защите и иммобилизации шейного отдела позвоночника.

Развивающийся метаболический ацидоз на первом этапе носит компенсаторный характер и облегчает утилизацию кислорода в микроциркуляторном русле, однако, снижение сродства гемоглобина к кислороду может стать механизмом компенсации только при условии повышенного содержания кислорода в альвеолярном воздухе. Это может быть достигнуто мерами респираторной поддержки, которые включают в себя инсуффляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

В самом общем виде режим дыхательной поддержки должен определяться с учетом максимальной потребности тканей в кислороде. Так, для шока I степени приемлема спонтанная вентиляция воздушнокислородной смесью, а пострадавшие с тяжелой черепно-лицевой травмой, травмой груди и шоком III степени нуждаются в ИВЛ и ВВЛ.

Дыхательная поддержка при нетяжелых шоках и эффективном самостоятельном дыхании может ограничиться ингаляционной оксигенацией через носовой катетер и рото-носовую маску. Второй способ более эффективен. Для того, чтобы достичь концентрации кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси около 40-50%, надо обеспечить его подачу в объеме, соответствующем минутной вентиляции легких, то есть 6-7 литров. При подаче кислорода через носовую канюлю при том же объеме кислорода, подаваемого через ротаметр, его содержание в дыхательной смеси составляет не более 30-35%.

Контроль эффективности спонтанного дыхания и дыхательной поддержки воздушно-кислородной смесью обеспечивается использованием данных пульсооксиметрии в мониторинговом режиме и исследованием газов артериальной, смешанной венозной крови и КОС.

Абсолютным показанием к интубации трахеи и переводу пострадавшего на ИВЛ могут быть: апноэ (гиповентиляция), тахипноэ (брадипноэ), нарушение ритма дыхания, сопровождающееся снижением сатурации менее 92%, несмотря на ингаляцию кислорода, уровень сознания

47

по шкале ком Глазго < 8 баллов, наличие повреждений с кровотечением и ликворреей в ротоглотку, шок III степени, массивная кровопотеря, аспирационный синдром, травма груди (множественные двухсторонние переломы ребер, с нарушением каркасности грудной клетки и механики дыхания, ушиб легких). В практической работе решающее значение при переводе пострадавшего на ИВЛ имеет клиническая картина.

Дополнительными, а во многих случаях - определяющими признаками при развитии острой дыхательной недостаточности, могут быть параметры газового состава артериальной крови и ее РН (РаО2<60 мм рт.ст., FIO2 =21%, PaCO2 >55 или <25 мм рт.ст., PHа<7.3моль/л).

Индекс оксигенации и другие расчетные показатели (величина внутрилегочного шунта, парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе, величина альвеолярного мертвого пространства, респираторный индекс и т.д.) являются вспомогательными параметрами, характеризующими физиологическую причину нарушения газообмена и используются в практике интенсивной терапии в последующие периоды травматической болезни.

При наличии показаний к проведению искусственной вентиляции легких в первые часы оказания помощи пострадавшим с шоком и острой кровопотерей проводится ИВЛ в режиме Volume Control, первичные установки вентилятора: дыхательный объем 7-9 мл/кг, частота вдохов 1214 в 1 мин, PEEP 5-8 см вод. ст., чувствительность 3-4 см вод. ст., форма потока нисходящая, пауза вдоха 0,1-0,3 с., отношение вдоха к выдоху 1:2. Парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (РECO2) должно находиться в пределах 34-38 мм рт. ст., величина FIO2 будет зависеть от эффективности оксигенации крови, целевые значения РаO2 - не менее 70 мм рт. ст., и насыщение гемоглобина кислородом - не менее 95%. Адекватность выбора режима вентиляции подтверждается мониторинговым контролем параметров гемодинамики и дыхания.

Проведенными исследованиями установлено, что потребление кислорода организмом пострадавшего значительно увеличивается уже при шоке II степени и достигает максимальных значений у пострадавших с «обратимым» шоком III степени, возрастая на всем протяжении острого периода травматической болезни. Исключение составляют только пострадавшие с «необратимым» шоком, кратковременная тенденция к увеличению потребления кислорода у которых отмечается в фазе временной стабилизации функций.

Кроме того, респираторная поддержка должна быть направлена на снижение «кислородной цены дыхания» и минимизацию внутрилегочного шунта, что особенно актуально у пострадавших с торакальной травмой и механическим повреждением легких.

Продолжительность ИВЛ зависит от эффективности проводимой терапии и сроков восстановления основных параметров гомеостаза. Показанием к продленной ИВЛ являются: необходимость вазопрессорной поддержки и активной ИТТ, продолжающееся кровотечение, выраженная

48

постгеморрагическая анемия, неудовлетворительный газовый состав крови

иКОС, сохраняющаяся коагулопатия и необходимость проведения заместительной терапии. Устранение болевого фактора и адекватная седация являются необходимым компонентом интенсивной терапии при продленной ИВЛ и ВВЛ.

По данным сотрудников кафедры ВПХ ВМА, при осложненном течении травматической болезни в более поздних периодах лучшие результаты получены при обеспечении дыхательной поддержки в режиме

Pressure Control Ventilation (PCV) (Гаврилин С.В., Мешаков Д.П., 2013).

После стабилизации состояния пострадавшего и появлении признаков восстановления самостоятельного дыхания показан перевод на вспомогательные режимы вентиляции. Прекращение ИВЛ после завершения хирургического пособия производится при восстановившемся самостоятельном дыхании, адекватность которого определяется клинически

иподтверждается при динамическом контроле газов крови, данных КОС, мониторинге сатурации и устойчивых параметров гемодинамики. Мониторинг этих параметров позволяет своевременно изменять способ респираторной поддержки или отказаться от последней.

Вто же время, справедливым остается эмпирическое правило, давно известное специалистам: адекватная респираторная поддержка должна продолжаться до тех пор, пока есть необходимость в проведении вазоактивной терапии.

Кроме выше перечисленных показаний к переводу пострадавшего на ИВЛ в остром периоде травматической болезни, аппаратная вентиляция используется как компонент анестезиологического пособия при выполнении с диагностической и лечебной целью лапароскопий, торакоскопий, эндоскопических исследований.

Редко возникают клинические ситуации, когда по объективным причинам интубация трахеи невозможна (травматическая деформация хрящей гортани, затруднения в идентификации расположения голосовой щели из-за выраженного отека, анатомических особенностей и т.д.), а обстоятельства диктуют немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, показана одномоментная пункционная коникотомия, техника выполнения которой описана в приложениях 1 и 2.

Адекватность дыхательной поддержки в остром периоде травматической поддержки может быть оценена по стандартным критериям эффективности газообмена в легких, представленных на рисунке 5.

49

Рисунок 5. Критерии эффективности респираторной поддержки

XII. Обезболивание при шокогенной травме и острой кровопотере

Сомнения по поводу необходимости обезболивания при шокогенной травме - уже давно история. Клиническая практика подтвердила утверждение авторов неврогенной теории патогенеза травматического шока о важной роли обезболивания, как компонента интенсивной терапии. Основные постулаты этой теории: боль и сопутствующие ей страх, тревога, беспокойство, психомоторное возбуждение - главные инициаторы стрессорного ответа, истощающие факторы, «срывающие» реакции адаптации, и именно по этой причине адекватное обезболивание – обязательное звено патогенетической терапии травматического шока.

По представлениям видных отечественных патофизиологов В.К. Кулагина и С.А. Селезнева раздражение нервных окончаний возникает в зоне травмы и поддерживается в течение длительного периода после нее. При размозжении или разрыве крупных нервных стволов в сочетании с другими повреждениями шок характеризуется особенно тяжелым течением.

Афферентная ноцицептивная импульсация из очага повреждения стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС), что влияет на все виды обмена веществ. Развиваются эфферентные реакции, влияющие на различные физиологические системы и, прежде всего, на функции кровообращения и дыхания. Ответная реакция организма на повреждение реализуется через включение механизмов антиноцицептивной защиты благодаря выбросу эндогенных опиатов – эндорфинов и энкефалинов. Доказано, что они участвуют в регуляции кровообращения и

50

дыхания, при шокогенной травме содержание в крови пострадавших эндогенных опиатов существенно возрастает, что приводит к блокаде опиатных рецепторов и кардиореспираторным нарушениям.

Таким образом, несостоятельность механизмов собственной антиноцицептивной защиты при тяжелых повреждениях делает необходимым поиск рациональных способов анестезии, способствующих более благоприятному течению шока. Адекватное обезболивание при шокогенной травме - не только средство защиты центров регуляции функций, но и способ обеспечения условий для восстановления механизмов срочной адаптации и предупреждения дополнительной травмы, связанной с неизбежным выполнением экстренных и срочных оперативных вмешательств.

Обезболивание может быть достигнуто различными способами: путем воздействия в зоне рецепторов (местная анестезия, НПВС), на пути проведения ноцицептивного импульса (проводниковая анестезия, ЭА) или воздействуя на центры формирования чувства боли (наркотические аналгетики, средства седации).

Мультимодальная анестезия – необходимая и эффективная составляющая противошоковой терапии. Точки «приложения» лекарственных средств, обеспечивающих обезболивающий эффект при мультимодальной анестезии, в упрощенном виде представлены на рисунке 6.

Основные современные тенденции в анестезиологическом обеспечении травматического шока сводятся к:

комбинированному применению методов общей, регионарной и местной анестезии у пострадавших с компенсированным шоком,

51

применению в периоперационном периоде ненаркотических анальгетиков, оказывающих тормозящее влияние на таламические центры болевой чувствительности, угнетающие синтез простагландинов и брадикинина и стимулирующие высвобождение эндогенных опиоидов,

использованию недеполяризующих миорелаксантов с дозозависимым эффектом, не оказывающих негативного влияния на гемодинамику, пригодных для интубации, с предсказуемой, в большинстве случаев, продолжительностью действия.

При выборе способа обезболивания следует учитывать ряд обстоятельств, которые могут повлиять на характер анестезиологического пособия, в частности, выраженность и продолжительность нарушений системной и органной гемодинамики и связанная с ними, почечная и печеночная дисфункция, степень гиповолемии и тяжесть сопутствующей патологии. По этой причине средства, дозы, способ и кратность (ритм) введения препаратов, использующихся для этой цели, должны быть такими, чтобы выбранный вид анестезии не проводил к срыву реакций адаптации и ухудшению состояния пострадавшего.

Не следует забывать, что при травматическом (геморрагическом) шоке, вследствие «централизации» кровообращения, в условиях гиповолемии и относительного сокращения объема сосудистого русла происходит увеличение концентрации лекарственных веществ в активно циркулирующей крови, а это значит, что введение расчетных для плановой анестезиологии доз препаратов может привести к их передозировке.

«Мишенями» в этих условиях являются органы с сохраненной перфузией (головной мозг, сердце). Функции органов с редуцированным кровообращением (печень, почки, кишечник), участвующие в элиминации наркотических веществ нарушены, становится понятно, почему для достижения хирургической стадии наркоза требуются существенно меньшие дозы и концентрация гипнотиков и аналгетиков. Необходимо помнить также

отом, что при обеспечении анестезиологического пособия пострадавшим с шокогенной травмой для предупреждения кардиодепрессивного эффекта скорость инфузии внутривенных анестетиков должна быть меньше, чем у пациентов, не имеющих признаков нарушения кровообращения.

Выбор методики анестезии, препаратов для седации и обезболивания пострадавших с тяжелым травматическим и (или) геморрагическим шоком в остром периоде травматической болезни - неоднозначно решаемая задача.

Выполнение оперативных вмешательств по экстренным показаниям, в критических ситуациях производится под эндотрахеальным наркозом в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ, которые одновременно являются компонентами анестезии и реанимационного пособия.

Ингаляция дыхательной смесью, содержащей высокий процент кислорода, предшествует началу анестезиологического пособия. Выбор и назначение средств премедикации у пострадавших с механической шокогенной травмой производится индивидуально и во многом зависит от

52

характера (тяжести) повреждения и адаптационных возможностей организма пострадавшего. Премедикация обычно включает наркотический аналгетик, М-холинолитик и антигистаминное средство («мягкий» седативный эффект не помешает). У пострадавших с тяжелой шокогенной травмой (в условиях циркуляторной гипоксии) она может «превратиться» во вводный наркоз, обеспечив достаточную нейровегетативную защиту и создав возможности для беспрепятственного выполнения интубации. Подобный эффект можно ожидать у пострадавшего, функциональный резерв, а значит и компенсаторные возможности организма которого невелики, и именно по этой причине следует ожидать неадекватных реакций на вводимые медикаменты. В зависимости от клинической ситуации компоненты премедикации могут меняться или исключатся.

В условиях нарушенного кровообращения, при травматическом шоке дозы средств наркоза нужно определять индивидуально, ориентируясь, главным образом, на глубину анестезии по клиническим данным и результатам мониторного контроля. Чаще других препаратов, индукция в наркоз обеспечивается бензодиазепинами, кетамином, фентанилом или сочетанием небольших доз барбитуратов (до 200 мг в виде 0,5-1% раствора) с 2-4 г оксибата натрия.

Вероятность развития депрессии дыхания у пострадавших с шокогенной травмой крайне велика, и по этой причине весь период наблюдения до момента начала проведения ИВЛ обеспечивается ингаляция кислородом, а при необходимости - и вспомогательная вентиляция легких.

Интубация трахеи должна быть выполнена тем быстрее, чем тяжелее состояние пострадавшего. При сохраненном мышечном тонусе и самостоятельном дыхании она выполняется после внутривенного введения деполяризующих миорелаксантов (1,0-1,5мг/кг) (при ушибах сердца и значительных повреждениях мышечного массива осторожно!) или болюсного введения недеполяризующих миоплегиков, действие которых развивается в течение 1-1,5-2 мин. (эсмерон и, отчасти, нимбекс).

Основными недостатками деполяризующих миорелаксантов при использовании у пострадавших с шокогенной травмой являются их влияние на сердечный ритм, повышенный (по сравнению с недеполяризующими миорелаксантами) риск развития аспирации (миофибрилляция) желудочного содержимого и связанные с ней бронхолегочные осложнения.

Появление современных недеполяризующих миорелаксантов, обеспечивающих миорелаксацию через считанные минуты после их внутривенного введения, среднюю продолжительность действия и незначительное влияние на системную гемодинамику, позволяет отнести их к препаратам выбора при необходимости интубации трахеи и во многих случаях отказаться от использования деполяризующих миорелаксантов.

При тяжелом травматическом шоке, сопровождающемся угнетением сознания и гипорефлексией, возможно применение методики интубации трахеи на фоне сохраненного спонтанного дыхания. Для этого внутривенно

53

вводятся бензодиазепины, и осуществляется местная аппликационная анестезия ротоглотки с использование 2% раствора лидокаина. Сохраненное спонтанное дыхание позволяет в случаях сложных интубаций (например, при травме лицевого черепа) выиграть время для осуществления адекватного осмотра ротоглотки и гортани. Вполне понятно, что подобные действия производятся под постоянным мониторинговым контролем.

При продолжительных и затянувшихся оперативных вмешательствах для поддержания анестезии целесообразно использовать оксибат натрия в дозе 100-200 мг/кг, микроструйно. Кроме пролонгированного сна и позитивного гемодинамического эффекта, он интересен, как препарат, обладающий антигипоксантными свойствами.

Использование в качестве компонента анестезиологического пособия газовой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1, 2:1, позволяет добиться достаточной глубины анестезии для выполнения операций практически любой травматичности и объема. Следует помнить, что включение в состав дыхательной смеси закиси азота при однолегочной вентиляции может привести к частичной потере воздушности «здорового» легкого. Подобная клиническая ситуация может возникнуть при торакотомиях с искусственным ателектазированием поврежденного легкого.

В процессе проведения анестезии может понадобиться дополнительное дробное введение опиоидов (фентанил) и миорелаксантов недеполяризующего действия.

При менее продолжительных оперативных вмешательствах анестетиками выбора могут быть бензодиазепины и кетамин. Бензодиазепины вводятся дробно, с учетом прогнозируемой продолжительности операции и реакции пострадавшего на них.

Кетамин назначается в дозе 1,0-2,0 мг/кг, внутривенно болюсно или капельно из расчета 1,0 мг/кг в час в сочетании с бензодиазепинами и вентиляцией смесью закиси азота и кислорода (2:1, 1:1).

С осторожностью следует применять этот способ анестезии у пострадавших с черепно-мозговой травмой из-за неблагоприятного влияния кетамина на мозговой кровоток. Относительным противопоказанием к использованию кетамина в качестве компонента анестезиологического пособия у пострадавших, злоупотребляющих алкоголем, является вероятное развитие психоза в раннем периоде травматической болезни. В целом, использование кетамина при травматическом шоке оставляет благоприятное впечатление, несмотря на встречающиеся осложнения в виде гипотензии и апноэ, которые отмечались, главным образом, у пострадавших с выраженной гиповолемией и тяжелым преморбидным фоном.

При проведении интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни следует воздерживаться от введения нейролептиков, ганглиолитиков, и, в меньшей степени, барбитуратов, в связи с опасностью возникновения неуправляемой гипотензии, развивающейся на фоне дефицита ОЦК.

54

При тяжелой шокогенной травме показана продленная вентиляция, особенно в случаях сохраняющихся расстройств системной гемодинамики. Прекращение ИВЛ после операции производится при восстановившемся самостоятельном дыхании, адекватность которого определяется клинически

иподтверждается при динамическом контроле газов крови, данных КОС и кардиореспираторном мониторинге.

При срочных и отсроченных оперативных вмешательствах у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой анестезиологическое обеспечение включает те же компоненты, что и при экстренных. Различие состоит лишь в том, что на предоперационную подготовку и интенсивную терапию отводится существенно больше времени, а значит, к моменту начала операции, как правило, удается устранить гиповолемию, восполнить кровопотерю, определить вентиляционные возможности организма пострадавшего, устранить расстройства гемодинамики, улучшить реологические свойства крови. То есть, создать фон, который позволит расширить методические возможности, применив такие средства обезболивания и нейровегетативной защиты, как барбитураты, препараты нейролептоанальгезии, регионарные виды анестезий.

Перспективным представляется применение в качестве компонента общей анестезии ненаркотических анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных средств (аналгин, кетопрофен, ксефокам, кеторолак

ит.д.). Не обеспечивая адекватного уровня аналгезии при самостоятельном применении, они, тем не менее, способны значительно усиливать эффект опиоидов, имея свой, отличный от них механизм действия. Противовоспалительный эффект ненаркотических аналгетиков делает их применение патогенетически обоснованным при тяжелой нейротравме, механическом повреждении легких, сердца и т.д.

Клиническая медицина не располагает средствами для наркоза, не имеющими кадиодепрессивных свойств и достаточно «широкого терапевтического коридора». Рассчитывать в ближайшее время на внедрение в клиническую практику «идеального» анестетика не приходится, поэтому следует минимизировать риски анестезии, используя приемлемые для этой категории пострадавших приемы и средства обезболивания.

Руководствуясь общими положениями и коллективным клиническим опытом, основанным на ретроспективном анализе характера анестезиологического пособия как компонента интенсивной терапии при оказании экстренной помощи пострадавшим с механическими повреждениями различной степени тяжести, можно сформулировать ряд практических рекомендаций.

1.Выбор вариантов обезболивания определяется характером, локализацией повреждений, тяжестью состояния пострадавшего и реактивностью организма, определяющей его функциональный резерв.

55

2.Адекватная иммобилизация, обеспечивая функциональный покой места повреждения, снижает афферентную импульсацию, предупреждает повторное повреждение и эмболические осложнения.

3.Выбор анестетика и условия введения препаратов при шокогенной травме соответствуют требованиям, предъявляемым к анестезиям у больных, находящихся в критическом состоянии. Препараты следует вводить в

уменьшенной дозе, внутривенно, медленно, в разведении, ориентируясь на клинические признаки стадий анестезии, оперативно реагируя на функциональные изменения, учитывая индивидуальную реакцию пострадавшего. Титрование лекарственных средств поможет сделать анестезию более управляемой.

4.При назначении средств анестезии важно обеспечить инфузионную,

апри необходимости - кардиотропную и вазоактивную терапию, для поддержания эффективного перфузионного давления. Гиповолемия и перераспределение кровотока (централизация кровообращения) у пострадавших с травматическим (геморрагическим) шоком могут привести к передозировке препаратов, с последующим еще более выраженным угнетением кровообращения и дыхания.

5.При тяжелой шокогенной травме и (или) массивной кровопотере используется общая комбинированная, сбалансированная анестезия с ИВЛ. Из перечня средств для анестезии и нейровегетативной защиты следует исключить ганлиолитики, нейролептики, пропофол, барбитураты, галоидные и местные анестетики в связи с опасностью возникновения неуправляемой гипотензии, развивающейся на фоне дефицита ОЦК. Предпочтение следует отдать опиатам, НПВС, бензодиазепинам, кетамину, ГОМКу, закиси азота в соотношении с кислородом (1:1), недеполяризующим миорелаксантам с дозозависимым действием.

6.При тяжелой шокогенной травме и (или) массивной кровопотере показана продленная вентиляция, особенно в случаях еще сохраняющихся расстройств системной гемодинамики.

7.Прекращается ИВЛ после осуществления противошоковых мероприятий при эффективном кровообращении и восстановившемся самостоятельном дыхании, адекватность которых определяется клинически и подтверждается при динамическом контроле газов крови, данными КОС и кардиореспираторном мониторинге.

8.Для обеспечения анестезиологического пособия пострадавшим с травматическим (геморрагическим) шоком легкой степени может быть использован практически весь арсенал доступных средств для наркоза (наркотические аналгетики, НПВС, бензодиазепины, кетамин, барбитураты, ГОМК, пропофол, нейролептики в уменьшенных дозах, ингаляционные анестетики, миорелаксанты, местная и регионарная анестезия).

9.При срочных и отсроченных оперативных вмешательствах только при условии устойчиво стабильного состояния пострадавшего (устранении дефицита ОЦК и эффективной гемодинамике) возможно использование в

56