локализации является динамический контроль уровня сознания, результатов УЗИ-исследования и лучевой диагностики.

V. Диагностика тяжести и определение величины кровопотери при механической травме

Как известно, острая кровопотеря характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови, причем, быстрая потеря артериальной крови переносится гораздо хуже, чем венозной, это происходит потому, что емкость артериального русла существенно меньше, чем венозного, а темп кровопотери значительно выше в связи с более высоким давлением крови в артериальном сосуде. Существенное значение имеет, также, калибр поврежденного сосуда.

Потеря кислородопереносящего субстрата, гемокоагуляционные расстройства, изменения реологических свойств крови, перераспределение кровотока и нарушения микрогемоциркуляции приводят к тканевой гипоксии, тяжесть которой, наряду со своевременностью и адекватностью оказания экстренной помощи, во многом определяют исход.

Кроме того, переносимость кровопотери зависит от реактивности организма, определяющей функциональный резерв, непосредственно связанный с преморбидным фоном и рядом внешних факторов.

Принято выделять четыре степени тяжести кровопотери:

Если кровопотеря легкой и средней степени тяжести в большинстве случаев при своевременном оказании квалифицированной помощи прогностически благоприятны, то исход при «тяжелой» и массивной кровопотере неоднозначен.

Массивная кровопотеря является наиболее опасным для жизни критическим состоянием и носит фатальный характер при следующих условиях:

если кровопотеря из магистральных артерий, 30% и более от должного ОЦК,

если кровопотеря продолжается 3 часа и более, превышая 50% от должного ОЦК,

если при небольшом темпе кровотечения кровопотеря составляет более 60% от должного ОЦК,

если темп потери крови составляет более 150 мл/мин.,

если кровопотеря составляет более 1500 мл.

Кровопотерю следует считать невосполнимой, если, несмотря на адекватный объем противошоковой помощи, развивается мультиорганная несостоятельность, обусловленная необратимой тканевой гипоксией и «метаболической смертью клеток».

20

Количественно, величину кровопотери по данным отечественных и зарубежных авторов, ориентировочно можно определить по локализации и характеру механических повреждений и огнестрельных ранений (табл. 5, 6).

Средние значения кровопотери при различных степенях шока и связь с величиной систолического артериального давления представлены в таблицах

7 и 8 (Н.И. Егурнов, 1980).

С приемлемой для практической деятельности точностью величину кровопотери можно определить, рассчитав шоковый индекс отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления (табл. 9).

Таблица 5 – Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера травмы

Таблица 6 – Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера огнестрельной травмы

21

Таблица 8 – Связь величины систолического артериального давления и объема потерянной крови

Не потерял своего клинического значения количественный способ определения степени кровопотери по Moore, учитывающий значение гематокрита при поступлении пострадавшего в стационар. Он может быть информативен до начала проведения интенсивной инфузионнотрансфузионной терапии.

Vк = Vд * Ht1 – Ht2/Ht1, где: Vк – объем кровопотери, в мл,

Vд – должный объем циркулирующей крови, в мл определяется по формуле Nellson: 70,5 * массу тела в кг,

Ht1 – должный гематокрит принимается за 40%, Ht2 – измеренный гематокрит в %.

Более надежный способ определения объема кровопотери, основанный на измерении гематокрита и удельного веса крови (метод Ван Слайка – Барашкова) представлен в таблице 10.

Таблица 10 – Определения объема кровопотери по Ван Слайку – Барашкову

Представление о тяжести кровопотери может дать ее оценка с использованием простых и легко определяемых в клинике функциональных и лабораторных показателей (табл. 11).

Американская ассоциация хирургов в 2008 году рекомендует способ расчета кровопотери при первом осмотре пациента с учетом класса тяжести геморрагического шока, ориентированного только на несложные клинические тесты (табл. 12).

22

Таблица 11 – Многофакторная оценка величины кровопотери и ее тяжести

Более детальное исследование гемодинамики, включающее определение МОК, ОПС, ОЦК, валового потребления кислорода, объема водных секторов организма, степени централизации кровообращения и т.д., дает дополнительную информацию, анализ которой может влиять на характер проводимой противошоковой терапии.

Оценив тем или иным способом величину кровопотери, можно планировать объем инфузионно-трансфузионной терапии и кровевосполнения, в частности.

VI. Преемственность этапов оказания экстренной помощи при шокогенной травме и острой кровопотере

Залогом успешного лечения пострадавших с шокогенной травмой является преемственность догоспитального и госпитального (стационарного) этапов лечения жизнеугрожающих состояний. Информированность противошоковой службы стационара о тяжести состояния доставляемого пострадавшего, характере дыхательной поддержки и возможном времени прибытия непременные условия преемственности, как и меры по профилактике осложнений и, в частности, вторичного повреждения головного мозга во время транспортировки, которые сводятся к простым правилам:

предупреждение смещения эндотрахеальной трубки;

обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции;

поддержание эффективного кровообращения;

обеспечение устойчивого гемостаза при наружном кровотечении и т.д.

23