Учебное пособие для подготовки студентов к практическим занятиям по инфекционным болезням. Часть II

Продолжение табл. 21

Клинические Язвенно-бубонная форма. Первичный аффект – формы кратерообразная язва с приподнятыми краями, со бруцеллеза светлым шелушащимся ободком, малоболезненная.

Регионарный лимфаденит. Лимфангит Ангинозно-бубонная форма. Гиперемия миндалин, серовато-белые налеты, отечность небных дужек и язычка, могут быть некротические налеты, снимаемые с трудом, не распространяемые за пределы миндалины. Шейные, подчелюстные, околоушные бубоны. Одностороннее поражение Абдоминальная форма. Сильные боли в животе,

тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, симптомы раздражения брюшины, увеличенные, болезненные мезентериальные лимфоузлы. Высокая ремиттирующая температура Генерализованная форма. Высокая температура,

волнообразная, продолжительная, до 3 недель, головная боль, мышечная боль, озноб, адинамия, бред, гепатолиенальный синдром, экзантема

Диагностика Специфические:

–вторичная туляремийная пневмония

–перитонит

–перикардит

–вторичный туляремийный менингит

–менингоэнцефалит Неспецифические:

–абсцесс легкого

–гангрена легкого

–острая сосудистая недостаточность Диагностика Основные критерии диагностики:

69

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на VI курсе, а также в процессе работы в поликлинике, стационаре.

Контрольные вопросы

1.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель бруцеллеза, каковы их основные морфологические свойства.

2.Указать источники инфекции в соответствии с их эпидемиологической значимостью.

3.Перечислить пути и факторы передачи инфекции.

4.Указать основной период при бруцеллезе и его продолжительность.

5.Назвать характер экзантем при бруцеллезе.

6. Перечислить клинические особенности заболевания

ввозрастном аспекте.

7.С какими заболеваниями приходится проводить дифференциальный диагноз.

8.Назвать принципы, протоколы лечения бруцеллеза у детей.

70

9.Назвать принципы диспансеризации и сроки ее проведения.

10.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести

вочаге?

5.Основные этапы ориентировочной деятельности студента:

1.Собрать эпидемиологический анемнез. Необходимо выяснить: профессию родителей, наличие контакта с больным с длительной лихорадкой неясного генеза. Обратить внимание на соблюдение правил личной гигиены, гигиены питания, употребление сырых молочных продуктов. Учитывать также возможность пребывания больногов эпидемиологически неблагоприятномпобруцеллезурегионе.

2.При сборе анализа заболевания необходимо обратить

внимание на острое развитие с высокой температурой до 38–39 ºС (в 60 % случаев). Лихорадка сопровождается ознобом. Обратить внимание на триаду симптомов: повышение температуры, озноб, потливость. Характер лихорадки при бруцеллезе может быть различным, у одних и тех же больных он может меняться в различные периоды болезни, принимая черты субфебрильной, постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей лихорадки. Постепенное развитие – в 60 % случаев. При объективном клиническом осмотре следует определить тяжесть состояния, осуществить осмотр кожных покровов, с выявлением желтушности, розеолезной сыпи на животе, груди, спине, руках. Поражение опорнодвигательного аппарата остается наиболее ярким и частым проявлением бруцеллезной инфекции. Характерные летучие боли в суставах, иногда мучительные, часто без объективных изменений со стороны сустава, реже наблюдаются миалгии, главным образом икроножных мышц, редко у детей встречаются артриты, бурситы, тентовагиниты.

Характерные фиброзиты локализуются, в основном в области суставов. Развитие фиброзитов сопровождается мучительными болями и появлением ограничений в движениях. В современных

и шейных. Значительно реже в процесс вовлекаются все лимфатические узлы.

71

4. Со стороны органов дыхания: ларингиты, бронхиты, редко мелкоочаговая пневмония, склонная к рецидивированию.

5. Изменение со стороны сердечно-сосудистой системы: при тяжелых формах – расширение границ сердца, глухость тонов, иногда систолический шум на верхушке или в точке Боткина. Пульс лабильный, снижение артериального давления, на ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, уплощение или появление отрицательных зубцов Р и Т в нескольких отведениях, интервалы S-T, увеличение систолических показателей.

6.Изменения со стороны ЖКТ, снижение аппетита, наличие боли различной локализации, язык обложен белым или коричневым налетом. Может быть рвота. У детей раннего возраста – диарея,

устарших детей – склонность к запорам. Часто отмечается гепатолиенальный синдром. Со стороны мочеполовой системы описаны случаи архита.

7.Клиническое течение бруцеллеза в зависимости от возраста. 7.1. Клиническое проявление бруцеллеза у детей раннего

возраста, как правило, начинается остро, с выраженной лихорадки и интоксикации. Изменения со стороны кожи, лимфатического аппарата, опорно-двигательного аппарата встречаются редко, выражены слабо. Изменения со стороны легких – катар верхних дыхательных путей, диффузный бронхит, мелкоочаговая пневмония. Со стороны ЖКТ – диспепсия, снижение аппетита, колит. Выражен

гепатолиенальный синдром с медленным обратным развитием.

Ванализе крови: СОЭ ускоренное, лейкоцитоз, гипохромная анемия.

7.2.Течение бруцеллеза у детей дошкольного возраста. Чаще вовлекается в процесс лимфатическая система, изменения костной системы обширны и неглубоки (отсутствие спондилоартритов, деформирующего артрита). Редко наблюдается поражение переферической нервной системы.

8.Различают острые, подострыеи хронические формы бруцеллеза.

Острая форма имеет давность заболевания до 3 месяцев: характерна лихорадка, снижение аппетита, потливость, боли, различные по характеру и интенсивности, дисфункция кишечника. На пике заболевания ведущий синдром – лихорадка неправильного типа, боли в костно-мышечной системе. В анализе крови: ускоренное СОЭ, лейкопения с лейкоцитозом.

Подострое течение встречается реже и имеет давность заболевания более 3 месяцев. Характерно: подострое начало,

72

субфебрильная температура тела, снижение аппетита, вялость, утомляемость. Возникает обострение, проявляющееся кратковременным симптомом полиартрита на фоне температуры тела до 38 ºС, нарастает вялость, раздражительность. В анализе крови: СОЭ в норме, лимфоцитоз, лейкопения.

Хроническая форма бруцеллеза у детей отмечается большим разнообразием: начало постепенное, жалобы на головную боль, боль в мышцах, суставах; потливость усиливается. Состояние, как правило, удовлетворительное. Поражение кожи в виде участков депигментации различной формы и локализации, отрубевидное или пластинчатое шелушение. Увеличение периферических лимфатических узлов. Упорные полиартралгии, принимающие хроническое течение с деформацией суставов. Часто встречаются бурситы. Отличительной особенностью поражения опорно-двигательного аппарата у детей

и Хеддельсона. Реакция Райта: диагностический титр 1 : 25 – сомнительна; 1 : 50 – слабоположительна; 1 : 100 или 1 : 200 – положительная, 1 : 400 – 1 : 800 – резко положительная. РПГА (реакция пассивной гемагглютинации диагностический титр – 1 : 100). Проба Бюрне – положительная на 3–4-й неделе болезни, результат пробы читается через 24–48 часов.

Контрольные задания

Задание № 1

Составить таблицу дифференциальной диагностики острого бруцеллеза брюшного тифа, ОРВИ.

Таблица 22

73

Окончание табл. 22

Задание № 2

Составить таблицу дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза с туберкулезным артритом и иерсиниозом.

Задание № 3

Больная М., 60 лет, заболела остро. Повысилась температура до 39 ºС, появился озноб, боли в мышцах шеи, суставах. На 2-й день присоединились головная боль и слабость. Обратилась к врачу. Был поставлен диагноз «грипп», назначены анальгин, ацетилсалициловая кислота. В последующие дни отмечалась повышенная потливость,

74

потрясающий озноб, хотя температура снизилась до субфебрильных цифр. На 16-й день болезни вновь повысилась температура до 40 ºС, возобновились ознобы, потливость, резкие боли в поясничной области, боли в мышцах, крупных суставах. Врач направил больную на госпитализацию с диагнозом «ревматоидный полиартрит».

При поступлении в терапевтическое отделение состояние больной – средней тяжести. Кожа влажная, выраженная потливость. Видимых изменений в области суставов нет. Пальпируются шейные,

В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 120 ударов в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 1,5 см. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Больная плаксива, раздражительна. Менингиальных и очаговых знаков нет. В анамнезе

– ОРЗ, гипертоническая болезнь. Эпидемиологический анамнез – покупка молока у соседей. Соседи имеют корову, овец, коз. Живет

врайоне, неблагополучном по бруцеллезу.

1.О каком заболевании можно думать в данном случае?

2.Проанализируйте тактику ведения больной участковым врачом и дайте ей оценку.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Назначьте план обследования больной.

Задание № 4

Больная В., 50 лет, работает ветврачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук и ног, слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами повышалась температура, до 37,3–37,5 ºС. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином), с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилилась слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до размеров фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных,

75

локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Печень и селезенка не увеличены. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс – 76 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Пальпируются лимфоузлы передне- и заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые.

1.Ваш диагноз?

2.С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план обследования больной.

Задание № 5

На Вашем участке выявлен больной с острым бруцеллезом. Составить план мероприятий в очаге бруцеллеза.

Эталоны ответов

К заданию № 1

76

77

Окончание табл. 25

К заданию № 3

1.Острое начало заболевания, явления интоксикации (лихорадка, озноб, боли в мышцах), длительный лихорадочный период, объективные данные при осмотре – повышенная потливость, лимфаденопатия, миалгии, артралгии, гепато-лиенальный синдром, длительность заболевания – 16 дней, данные эпиданамнеза – употребление молока в районе, неблагополучном по бруцеллезу, – позволяют думать о наличии у больной острого бруцеллеза.

2.Острое начало болезни, высокая температура, озноб, ломота

втеле, головная боль, слабость дают участковому врачу основание заподозрить грипп. Однако не было придано значение длительности

лихорадочного периода (при неосложненном гриппе – не более 6 дней) и отсутствию у больной катарального синдрома (кашля, першения, насморка), которые имеют место у больного гриппом.

Таким образом, имеет место недооценка клинической симптоматики участковым врачом.

3.В данном случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматоидным полиартритом (учитывая длительный лихорадочный период, отечность и нарушение функции крупных суставов), с иерсиниозом (острое начало, явление интоксикации: артралгии).

4.Общий анализ крови, анализ мочи:

–С-реактивный белок, АСЛО;

–посев крови на бруцеллы, реакция Райта, Хеддельсона, РПГА, РСК с бруцеллезным антигеном, ИФА, проба Бюрне; РНГА

сиерсиниозными антигенами, посевы крови, кала, мочи.

78