Учебное пособие для подготовки студентов к практическим занятиям по инфекционным болезням. Часть II

В группе Б различаются: а) абдоминальная форма;

б) легочная форма (бронхитическая, пневмоническая). Заболевание, как правило, начинается остро, с быстрого

нарастания температуры (за несколько часов она повышается до 38– 40 ºС) и резкого ухудшения общего самочувствия.

Характерно:

а) лихорадка, чаще ремиттирующая; б) гиперемия лица, конъюнктивит, склерит; в) лимфаденопатия системная; г) увеличение печени, селезенки; д) экзантема полиморфная.

Кардинальным проявлением клинических форм с поражением кожи и слизистых является поражение региональных к месту проникновения инфекции лимфатических узлов с образованием бубонов.

Выделяют несколько периодов в развитии бубонов: начальный, полного формирования, угасания.

Изменение кожи на месте входных ворот инфекции: пятно, везикула, пустула, язва.

При абдоминальной форме туляремии на первый план выступает: поражение лимфатических узлов по ходу желудочнокишечного тракта (характерны сильные боли в животе, рвота, метеоризм, запоры или поносы).

При легочной форме: развитие воспалительного процесса в легких (пневмония или бронхит).

При генерализованной форме: развитие состояния,

напоминающего тиф, сепсис (длительная, волнообразная лихорадка, экзантема, увеличение печени и селезенки).

5. Используя традиционные источники информации, – сбор анамнеза и данные исследования больного, – необходимо выделить главные симптомы болезни: лихорадка, интоксикация, признаки поражения лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия. На данном этапе диагностического поиска студент должен обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания: дифтерия, сибирская язва, чума, лимфаденит гнойный.

6. Провести подробный анализ выявленного при клиническом обследовании больного симптомокомплекса, а также данных

59

лабораторного обследования больного (см. схему ООД студента по теме «Туляремия»).

7.Сформулировать и обосновать развернутый диагноз. Учитывая характерные жалобы больного (резкая головная боль, головокружение, боли в мышцах ног, спине, пояснице; отсутствие аппетита, плохой сон), острое развитие болезни с нарушением температуры в течение нескольких часов до высоких цифр, а также опираясь на полученные данные клинического и лабораторного обследования больного (высокая температура, выраженная интоксикация, возбуждение больного, гиперемия лица, конъюнктивный склерит, лимфаденопатия, наличие на коже в месте входных ворот первичных воспалительных изменений, образование бубонов /регионарных лимфатических узлов/, признаки поражения лимфатических узлов по ходу желудочно-кишечного тракта, развитие воспалительного процесса в легких, иногда признаки генерализации инфекции /длительная волнообразная лихорадка, токсикоз до потери сознания, экзантема, артриты/, положительные результаты серологического исследования, аллергической пробы), студент должен обосновать развернутый диагноз туляремии, указать форму (в зависимости от локализации процесса) и тяжесть течения.

8.Предложить и обосновать схему лечения больного туляремией, включая режим, диету, этиотропную и патогенетическую терапию.

Больные туляремией подлежат обязательной госпитализации. Диета № 4 рекомендуется при абдоминальной форме туляремии, при остальных клинических формах – полноценная высококалорийная (3500 ккал) диета с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов.

В остром периоде заболевания показан постельный режим. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Антибактериальная терапия: эффективны стрептомицин,

тетрациклин, левомицетин, канамицин, ципрофлоксацин. Следует подчеркнуть различие в суточных дозах антибиотиков в зависимости от клинических форм заболевания.

Патогенетическая терапия (дезинтоксикационные средства):

введение полиглюкина, глюкозы, физиологического раствора, по показаниям – глюкокортикостероиды. Витаминотерапия.

Сердечно-сосудистые препараты (кордиамин, камфара, кофеин) – по показаниям.

60

Местное лечение – при наличии кожных язв и бубонов до развития нагноения: компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры (соллюкс, диатермия).

Хирургическое лечение показано при появлении флюктуации – широкий разрез бубона и очищение от гноя и некротических масс.

Симптоматическое лечение – седативные, снотворные средства (по назначениям).

После обоснования принципов лечения следует указать правила выписки переболевших из стационара с учетом наступления клинического выздоровления.

Дать рекомендации по режиму труда и отдыха после выписки из стационара, учитывая, что трудоспособность восстанавливается медленно и возможно затяжное течение процесса.

Контрольные задания

Задание № 1

Составьте по приведенной форме сводную таблицу наиболее характерных симптомов туляремии и дифтерии.

Задание № 2

Больной Д., 48 лет, поступил в отделение на 8-й день болезни с жалобами: высокая температура (38–39,5 ºС) с проливными потами, кашель, одышка. Ниже угла правой лопатки выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Рентгенологическое исследование грудной клетки: очаг пневмонии в нижней правой доле, крупный пакет лимфоузлов в области корня правого легкого.

Эпидемиологический анамнез: приехал из сельской местности, где принимал участие в обмолоте хлебов.

Отмеченположительныйэффектотприменениястрептомицинав/м.

1.Предположительный диагноз?

2.Лабораторные исследования для подтверждения диагноза?

61

Задание № 3

Больной М., 35 лет, поступил на 10-й день болезни с высокой температурой (37,8–38,8 ºС), сопровождающейся ознобами, обильными потами. Жалуется на головную боль, слабость, боли в мышцах, нарушение сна.

Объективно: справа на боковой поверхности шеи – бубон (лимфатический узел размером до куриного яйца), плотной консистенции, с четкими границами, умеренно болезненный при пальпации. На задней поверхности шеи – сухая корочка темнокоричневого цвета.

1.О каком заболевании можно думать?

2.На какие стороны эпидемиологического анамнеза следует обратить внимание?

Задание № 4

Больной С., 44 лет, заболел осенью после охоты на зайца. При сдирании шкурки с убитого зайца поранил левую руку. Через три дня поднялась температура до 38 ºС, появились боли в мышцах. Обнаружилось увеличение левого локтевого лимфатического узла (величиной 2 см). Принимал дома пенициллин – эффекта не было: сохранялась высокая температура, появился бубон величиной с куриное яйцо в левой подмышечной области.

Госпитализирован с диагнозом «лимфаденит».

На 5-й день болезни состояние больного – средней тяжести. В левой подмышечной области пальпируется слегка болезненный бубон величиной 2,5 × 3 см, дольчатого строения, умеренно плотный, контуры четкие, спаянности с окружающей клетчаткой нет. Кожа над бубоном не изменена.

1.Каково ваше мнение о диагнозе?

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Назначьте план лечения больного.

Задание № 5

Больной Е., 12 лет, обратился к врачу на 3-й день заболевания с жалобами на высокую температуру (38,5–39,5 ºС), озноб, головокружение, рвоту, болезненность в правом паху и ограничение движений в правой ноге.

Мальчик промышлял отловом сусликов. Отмечается высокий падеж грызунов.

62

Объективно: состояние тяжелое, заторможен. Лицо одутловато, гиперемировано. Кожа горячая, сухая, акроцианоз. Пульс – 115 в минуту, пониженного наполнения; АД – 100/70 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом – «меловый», пальпируется слегка увеличенная печень. Правая нога полусогнута, приведена к телу. В паховой области обнаружен плотной консистенции резко болезненный бубон 3 × 4 см, без четких границ, спаян с окружающей клетчаткой. Кожа над ним темно-красного цвета, лоснится.

1.Ваше мнение о диагнозе?

2.Назначьте план лабораторного обследования.

Эталоны ответов к заданиям

К заданию № 1

Таблица 20

Характерные симптомы туляремии и дифтерии зева

К заданию № 2

1.Предположительный диагноз: туляремия, легочная форма.

2.Диагноз поставлен на основании: высокой температуры, наличия умеренной интоксикации, одышки и скудных физикальных данных (дыхание жесткое, но хрипы не прослушиваются); данных рентгенологического исследования (очаг затемнения в нижней доли правого легкого, крупный пакет лимфоузлов в области корня правого

легкого); данных эпидемиологического анамнеза (приехал из сельской местности, где принимал участие в обмолоте хлебов).

63

3.Для подтверждения диагноза необходимо провести: а) кровяно-капельную реакцию агглютинации; б) внутрикожную аллергическую пробу с тулярином;

в) РА, РПГА,реакциюиммунофлюоресценции соспецифическим

антигеном; г) в лаборатории ООИ биологическую пробу с заражением

лабораторных животных.

К заданию № 3

1.В данном случае следует думать об язвенно-бубонной форме туляремии (высокая температура в течение 10 дней, ознобы, боли

вмышцах), а также:

–наличие на задней поверхности шеи сухой корочки темнокоричневого цвета;

–обнаружение на боковой поверхности шеи, справа, бубона величиной с куриное яйцо, с четкими границами, умеренно болезненного при пальпации.

2.При сборе эпидемиологического анамнеза следует обратить внимание на:

–проживание или пребывание в сельской местности, занятие промысловой деятельностью;

–рост численности грызунов в данной местности;

– употребление воды или пищи, к которым имели доступ грызуны;

–укусы комаров, слепней, клещей.

Кзаданию № 4

1.Предположительный диагноз: бубонная форма туляремии. Обоснование диагноза:

–острое начало заболевания, высокая температура в течение 5 дней; умеренная интоксикация;

–реакция лимфатических узлов в левой локтевой области;

–появление бубона в левой подмышечной области, наличие легкой болезненности бубона, умеренной плотности, четких контуров;

–отсутствие спаянности с окружающей клетчаткой.

2.При проведении дифференциальной диагностики с бубонной формой чумы следует учесть:

–раннее появление сильных болей в месте локализации чумного бубона, заставляющих больных принимать вынужденную позу (при туляремии бубон умеренно болезненный);

64

– большую плотность чумного бубона, спаянность его с окружающими тканями (туляремийный бубон – умеренной плотности, с четкими контурами, спаянности с окружающей клетчаткой нет);

– гиперемию и блеск кожи над чумным бубоном (при туляремии кожа над бубоном в большинстве случаев не изменена).

3. План лечения больного: постельный режим; диета № 15; антибактериальная терапия: тетрациклин 0,5 × 4 раза в день в течение всего лихорадочного периода и 5 дней нормальной температуры; витамины группы В, С; дезинтоксикация (введение коллоидных, глюкозо-солевых растворов); сердечно-сосудистые средства (по показаниям); десенсибилизирующие средства (по показаниям). Местное лечение (компрессы, мазевые повязки, соллюкс, диатермия) – до развития нагноения; при появлении флюктуации бубона – широкий разрез.

К заданию № 5

1.Предположительный диагноз: чума, бубонная форма.

2.Обоснование диагноза: острое начало заболевания с ознобом

ирезким повышением температуры; выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, заторможенность); гепатомегалия; болезненность в правом паху и ограничение движений в правой ноге; появление плотного, резко болезненного бубона, спаянного с окружающей клетчаткой.

3.План лабораторного обследования:

а) бактериоскопическое и бактериологическое исследования пунктата из бубона (в лаборатории ООИ);

б) серологические методы РА, РПГА, ИФА; в) биологическая проба на морских свинках и белых мышах.

Рекомендуемая литература

1. Инфекционные болезни. Национальное руководство [Текст] / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник [Текст] / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико идр. – М. :ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

3. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням [Текст] / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.

65

БРУЦЕЛЛЕЗ

1. Мотивация темы, актуальность проблемы

Бруцеллез – острое инфекционно-аллергическое зоонозное заболевание с высокой потенциальной возможностью перехода в хроническую форму. Заболевание, напоминающее по клиническим проявлениям современный бруцеллез, было известно человечеству еще за 2 400 лет до нашей эры. Возбудитель бруцеллеза относится ко II группе патогенности, пути и факторы передачи инфекции разнообразны, человек в любом возрасте высоко восприимчив. Заболевание, особенно хронические формы, трудно поддается лечению, поражает практически все органы и системы организма и, как правило, сопровождается хронизацией инфекционного процесса с нередко последующей инвалидизацией больного. Заболевание бруцеллезом наблюдается в течение всего года. Болеют дети всех возрастов, начиная с грудного.

В настоящее время на территории России произошли значительные изменения уровня заболеваемости. Заболевание

на благополучную в эпизоотологическом отношении ситуацию, данную проблему необходимо знать не только врачу общей практики, но и педиатру.

2. Цель занятия

Научиться распознавать бруцеллез по клиническим симптомам и лабораторным данным. Освоить принципы дифференциальной диагностики, лечения и правила выписки из стационара, принципы диспансеризации.

3. Целевые задачи

1.Освоить характерные клинические симптомы бруцеллеза, обратить внимание на многообразие клинических форм.

2.Научиться интерпретировать полученные анамнестические данные, эпидемиологические и объективные данные, позволяющие поставить клинический диагноз бруцеллеза.

3.Назначить обследование (бактериологическое, биологическое, серологическое и аллергическую кожную пробу).

66

4.Освоить принципы лечения и проведения противоэпидемических мероприятий в очагах.

5.Освоить принципы диспансеризации бруцеллеза.

4. Логико-дидактическая структура темы

Студент должен знать:

1.Роль отечественных ученых в изучении бруцеллеза.

2.Из курса микробиологии: этиологию возбудителя (морфологические, культуральные свойства возбудителя).

3.Из курса эпидемиологии: эпидемиологические особенности бруцеллеза, особенности бруцеллеза у детей, роль различных источников инфекции: пути и факторы передачи, восприимчивость детей в различных возрастных группах, характер иммунитета.

4. Основные звенья патогенеза и патологические изменения

ворганизме.

5.Классификацию бруцеллеза у детей.

6.Клинические проявления бруцеллеза у детей в различных возрастных группах (в грудном, раннем возрасте, у старших детей).

7.Диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.

8.Лабораторную диагностику с целью уточнения диагноза.

9.Осложнения бруцеллеза и их частоту в различных возрастных группах.

10.Принципы лечения бруцеллеза у детей на современном этапе.

11.Профилактику бруцеллеза и противоэпидемические мероприятия в очаге.

12.Диспансеризацию рековалесцентов бруцеллеза.

Студент должен понимать:

1.Механизм возникновения симптомов заболевания.

2.Причины возникновения специфических осложнений.

3.Сроки проведения лабораторных обследований.

4. Целесообразность проведения диспансерного наблюдения за рековасцентами бруциллеза.

Студент должен уметь:

1.Соблюдать основные принципы работы у постели больного бруцеллезом.

2.Собирать анамнез заболевания, оценивать эпидемиологические данные.

3.Проводить осмотр больного с целью выявления клинических симптомов, характерных для бруцеллеза у детей.

67

4.Отражать данные анализа и объективного осмотра в истории болезни с обоснованием предварительного анализа.

5.Давать оценку результатам лабораторных исследований

иобосновывать клинический диагноз бруцеллеза.

6.Назначать лечение с учетом тяжести заболевания, возраста, преморбидного фона.

7.Выписывать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые при лечении бруцеллеза.

8.Писать эпикриз с оценкой тяжести и течения заболевания,

результатов обследования, эффективности лечения, прогноза и рекомендациями на период диспансеризации.

68