Учебное пособие для подготовки студентов к практическим занятиям по инфекционным болезням. Часть II

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

1. Цель занятий

Научиться распознавать легионеллез по клиническим и параклиническим данным. Освоить принципы диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и правила выписки больных.

2. Целевые задачи

1. Овладеть методом клинического обследования больного, с помощью которого можно получить результаты, позволяющие судить о наличии у него легионеллеза.

2.Усвоить характерные симптомы заболевания.

3.Освоить основные методы лабораторной диагностики, позволяющие подтвердить диагноз «легионеллез».

4. Научить на основании анамнестических, клинических

илабораторных данных сформулировать окончательный диагноз.

5.Уяснить основные принципы лечения и профилактические мероприятия.

3. Логико-дидактическая структура темы

Студент должен знать:

1.Из курса микробиологии – этиологию, свойства возбудителя, имеющие эпидемиологическое значение.

2.Из курса эпидемиологии – резервуар и источники инфекции, механизм передачи, восприимчивость организма человека.

3.Современные представления о патогенезе легионеллеза.

4.Классификацию легионеллеза.

5.Клиническую симптоматику различных форм.

6.Диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.

7.Лабораторные методы диагностики легионеллеза (бактериологический, серологический, ИФА, ПЦР).

8.Исходы и осложнения легионеллеза.

9.Принципы лечения больных легионеллезом (этиотропная терапия до 2–3 недель, патогенетическое лечение, оксигенотерапия).

10.Профилактические мероприятия против легионеллеза.

Студент должен понимать:

1.Механизм возникновения симптомов заболевания.

29

2.Необходимость госпитализации больных по клиническим показаниям.

3.Целесообразность комплексного обследования больных.

Студент должен уметь:

1.Собирать анамнез заболевания и дать оценку

эпидемиологическим данным.

2.Осматривать больного для выявления характерных клинических признаков легионеллеза.

3.С учетом жалоб, данных анамнеза и анализа объективного осмотра обосновывать предварительный диагноз. Далее на основании динамического наблюдения за больным и результатов лабораторных исследований ставить клинический диагноз.

4.Назначать терапию в зависимости от состояния пациента, клинической формы заболевания и имеющихся осложнений.

5.Писать эпикриз с оценкой тяжести и течения болезни,

результатов обследования, эффективности лечения

ирекомендациями на будущее.

4.Графическая структура темы: «Легионеллез»

30

31

32

Выход

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на V и VI курсах, а также в практической деятельности.

Контрольные вопросы

1.К какой группе инфекционных заболеваний относится легионеллез?

2.Основные свойства возбудителя легионеллеза.

3.Перечислите эпидемиологические особенности легионеллеза (резервуар, источники, механизм передачи, восприимчивость).

4.Основные звенья патогенеза при легионеллезе.

5.Почему легионеллез не передается от человека к человеку?

6.Какие клинические формы легионеллеза чаще встречаются?

7. Основные клинические проявления разгара болезни при легионеллезе.

8.Перечислите критерии тяжести заболевания.

9.Какие осложнения могут быть при легионеллезе?

10.Укажите методы лабораторной диагностики и сроки их проведения.

13.Принципы лечения больных с различными формами легионеллееза.

14.Дайте характеристику профилактическим мероприятиям.

5. Основные этапы ориентировочной деятельности студента

1. Тщательно собрать анамнез заболевания. Отметить острое начало, озноб, профузные поты, выраженную и длительную лихорадку, миалгию, артралгию, астению; появление неврологической симптоматики и сухого кашля к середине недели, а затем со скудной слизисто-гнойной мокротой. Акцентировать внимание на отрицательных результатах бактериологических посевов мокроты и отсутствии эффекта от лечения антибиотиками из группы пенициллинов и цефалоспоринов.

33

2.При сборе эпиданамнеза нужно помнить, что легионеллез относится к водной группе сапронозов. Резервуаром возбудителя являются пресноводные водоемы и почва. Единственный механизм передачи – аэрогенный, а заражение в большинстве случаев происходит при вдыхании инфицированного водного аэрозоля. Характерна выраженная сезонность (лето, осень). Поэтому для выявления источника инфекции важно установить факт пребывания больного в летнее время года в помещениях, где используются системы кондиционирования воздуха, душевые установки, декоративные фонтаны и др.

3.При клиническом осмотре следует обратить внимание на то, что при легионеллезе наряду с поражением легких часто возникают полиорганные изменения: токсическая энцефалопатия; токсическое поражение печени, селезенки; продолжительная диарея; вовлечение

впатологический процесс почек, вплоть до ОПН. Характерно тяжелое, прогрессирующее, длительное течение заболевания с быстрым развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

4.На основании полученных данных анамнеза и клинического обследования больного выделить главные симптомы заболевания, обосновать предварительный диагноз, составить план обследования и лечения.

5.При обосновании окончательного диагноза следует учесть динамику течения болезни, рентгенологические данные, результаты лабораторных методов обследования: общего анализа крови, бактериологического исследования биосубстратов, экспресс-метода и серодиагностики, а также возможность возникновения осложнений.

6.Больные с болезнью легионеров подлежат обязательной госпитализации. Лечение больного легионеллезом должно быть комплексным, с учетом клинической формы, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, и включать режим больного, рациональную диету, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию. Постельный режим назначается на весь период разгара болезни. Диета должна быть полноценной, легко усваиваемой, витаминизированной.

В этиотропной терапии нуждаются только больные с пневмонической формой. Наиболее рациональным в лечении является назначение макролидов (эритромицин, рулид, макропен и др.). В частности, при легком течении – эритромицин внутрь в дозе 2 г/сут, при среднетяжелом и тяжелом течении – эритромицин

34

При стойкой нормализации температуры тела и регрессе других симптомов заболевания переходят на пероральный прием эритромицина. Альтернативными препаратами являются: ципрофлоксацин, доксициклин, ко-тримоксазол. Курс лечения – от 10 дней до 2 месяцев, чаще 2–3 недели. Этиотропная терапия проводится на фоне патогенетического (дезинтоксикационное, борьба с кровотечениями, развитием дыхательной и почечной недостаточности) и симптоматического лечения.

Контрольные задания

1. Вопросы с подбором соответствующих ответов (выберите один правильный ответ)

1.К каким микроорганизмам относится возбудитель легионеллеза?

а) вирусам б) риккетсиям в) бактериям г) простейшим д) грибам

2.Продолжительностьинкубационногопериодаприлегионеллезе: а) 6–48 часов б) 2–10 дней в) 3–30 дней

3.Какая клиническая форма легионеллеза встречается чаще?

а) лихорадка Понтиак б) болезнь легионеров в) лихорадка Форта Брэгг

4. Выберите показания для проведения лабораторной диагностики на легионеллез:

а) тяжелая пневмония с токсической энцефалопатией, гепатомегалией

б) тяжелая пневмония с гнойным менингитом, пиодермией в) вялотекущая пневмония с признаками эмфиземы легких

35

5.Для выделения возбудителя легионеллеза используют: а) тканевую культуру б) среду Серова

в) агар Мюллера – Хинтона

6.Основной антибиотик в лечении легионеллеза:

а) эритромицин б) линкомицин в) цефтриаксон

2. Вопросы с многочисленными ответами

Для каждого вопроса один или несколько ответов являются правильными. Пользуясь схемой, выберите:

А. Характерные клинические симптомы легионеллеза:

1.Острое начало с подъема высокой температуры, озноб, профузные поты

2.Розеолезная сыпь

3.Гиперемия лица, инъекция сосудов склер

4.Токсическая энцефалопатия

Б. Серологические реакции, используемые для диагностики легионеллеза:

1.Реакция микроагглютинации

2.Реакция Пауля-Буннеля

3.Реакция Видаля

4.Реакция Райта

В. На какие среды делают посев исследуемого материала для выделения возбудителя легионеллеза:

1.Среда Плоскирева

2.Среда Мюллера – Хинтона

3.Среда Серова

4.Среда Раппопорта

36

Г. Укажите более частое осложнение легионеллеза:

1.Абсцесс головного мозга

2.Перитонит

3.Эмпиема плевры

4.Инфекционно-токсический шок

Д. Какие принципы терапии применяются при лечении легионеллеза?

1.Этиотропная

2.Дезинтоксикационная

3.Патогенетическая

4.Симптоматическая

3.Конструктивные тесты

1.Дайте определение понятию «легионеллез».

2.Дайте краткую характеристику возбудителю легионеллеза.

3.Назовите основные три клинические формы легионеллеза.

4.С какими заболеваниями в первую очередь необходимо дифференцировать болезнь легионеров?

4.Подберите соответствующий ответ (пара вопрос – ответ)

Таблица 10

Стартовый Заболевание Возбудитель Альтернатива

антибиотик

Пневмония

Легионелла

при легионеллезе

Типичная

Пневмококк

пневмония

5. Проведите по указанной форме дифференциальный диагноз типичной пневмонии и пневмонии при легионеллезе

37

Окончание табл. 11

6. Задача на дифференциальную диагностику

Больной А., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на высокую температуру до 40 ºС, головную боль, бессонницу, головокружение, кашель с мокротой, боль в мышцах и суставах.

Заболел остро 9 дней назад, когда появились озноб, сменившийся повышением температуры до 38,7 ºС, головная боль. Отмечал миалгии, суставные боли. В последующие дни заболевание прогрессировало – повысилась температура до 40 ºС, нарастала интоксикация, появился кашель. Проводимое амбулаторное лечение (амоксициллин в/м) эффекта не дало, в связи с чем больной направлен в стационар с диагнозом «пневмония».

За неделю до заболевания вернулся из туристической поездки. Проживал в помещении, снабженном системой охлаждения.

При поступлении состояние тяжелое. Отмечается выраженная интоксикация, эмоциональная лабильность, тактильная гиперестезия. PS – 120 в минуту, ЧД – 26 в минуту, АД – 90/65 мм рт. ст. В правом легком на фоне ослабленного дыхания – большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Печень выступает из-под правого

38