Гипернатриемия.
Гипернатриемия - повышение натрия в первые 7 – 10 дней жизни более чем до 147 – 150 ммоль/л; после 7–10 дня – 122 – 154 ммоль/л. Гиперосмолярность плазмы, возникающая при гипернатрийемии, может привести у недоношенных детей к развитию ВЖК.
Причины:
-избыточное введение натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих растворов;
-избыточная потеря воды при фототерапии у недоношенных детей под лучистым источником тепла;
-обширные дефекты кожи и др.
Клиника гипернатриемии:
•Жажда (если не поврежден центр жажды в гипоталамусе).
•Беспокойство (если младенец не находится в состоянии глубокой ко-
мы).
•Мышечная гипертония и гиперрефлексия (если нет неврологических нарушений или заболеваний, сопровождающихся снижением мышечного тонуса, например, повреждения периферического - спинномозгового - мотонейрона в передних рогах спинного мозга).
•Сухость и яркость слизистых: слизистые плохо увлажняются при пи-
тье.
•Сухость и бледность кожи («яркая» бледность); кожа горяча на ощупь. Однако может быть холодной, с мраморным рисунком при одновременной выраженной нейроэндокринной гиперфункции.
•Олигурия (не анурия!) со сниженным натрийурезом и повышенной относительной плотностью мочи.
52
Терапия:
1.Увеличение объема вводимой свободной жидкости.
2.Исключить осмодиурез, обусловленный гипергликемией. Показано в/в вливание 5% раствора глюкозы без натрия или с небольшим (треть объема) добавлением 0,85% раствора натрия хлорида.
3.Снизить дотацию этого электролита. Физиологическая потребность здорового ребенка в натрии составляет 2-3 мэкв/(кг*сут), глубоко недоношенных 2-3 мэкв/(кг*сут).
Классификация гипогликемии.
1.Ранняя неонатальная, первые 6-12 часов (ЗВУР, диабетическая фетопатия).
2.Классическая – 12-168ч.
3.Вторичная – на фоне сепсиса, РДС и т.д.
4.Персистирующая – определяется на второй неделе жизни (с-м БеквитаВидемана, аденома поджелудочной железы).
Осложнения гипергликемии.
1.Феномен рикошета (отек мозга).
2.НЭК.
3.Сепсис.
При развитии гипергликемии (глюкоза более 9 ммоль/л) вводят 10-20 мл физиологического раствора (глюкоза отключается), затем определяем уровень сахара. При сохраняющейся гипергликемии вводят 0,1- 0,2 ЕД/кг/час инсулина.
Сосудистый доступ.
Путь внутривенных инфузий зависит от возраста ребенка, предполагаемой их длительности и характера вводимых растворов. Внутривенные инфузии осуществляют одним из четырех способов: венепункцией, чрескож-
53
ной катетеризацией или венесекцией периферических вен, катетеризацией центральных вен или катетеризация через периферические микрокатетеры (использование т.н. "глубоких венозных линий"). Внутрикостное введение в
нижнюю треть бедренной кости, в верхнюю и нижнюю треть большеберцовой кости используется только для срочного вмешательства при невозможности быстрой мобилизации вен, но с эксплуатацией не более 6 часов из-за опасности осложнений (жировая эмболия остеомиелит и т.п.).
Какой бы из способов не был, обязательным условием его применения является строгое соблюдение асептики и антисептики с обработкой рук и области вмешательства.
Канюлирование магистральных вен (варианты)
1).
54
Премедикация атропином
Преоксигенация 100% O2 в течение 1-2 минут
Аппаратно-масочный фторотановый наркоз
Канюлирование вены
2).
Интубация трахеи по предполагаемой длительной ИВЛ (БГМ, МАС)
Введение промедола в/м
Канюлирование вены
ИВЛ
В первые сутки жизни для инфузий обычно используют пупочную вену.
«Мы используем катетеризацию пупочной вены только для заменного переливания крови».S.Prod’hom
I. Показания для катетеризации пупочной вены:
1.ЭНМТ.
2.Критическое состояние в первые часы после рождения.
3.Тяжелая асфиксия в родильном зале.
II. Допустимое использование пупочной вены:
1.Инфузия растворов, глюкозы, электролитов
2.Все реанимационные препараты
3.Антибиотики
4.Препараты крови и альбумин
5.Кардиотонические препараты (если конец катетера – в нижней полой вене)
6.Для забора крови на анализы
III. Препараты, запрещенные для введения в пупочную вену:
55
1.Концентрированные растворы Ca (400-600 mg/dl)
2.Толазолин (болюсная инфузия)
3.Растворы для парентерального питания
4.Гипертонические растворы глюкозы, свыше 12.5%
5.Вазотоксические препараты
IV. Показания к извлечению катетера из пупочной вены:
Оптимальная длительность стояния правильно введенного пупочного катетера - 24 часа (у детей с ЭНМТ допустимо функционирование до 7-10 дней). При отсутствии тока по пупочному катетеру и появлению признаков воспаления катетер следует немедленно убрать, а для дальнейшей терапии провести венесекцию на периферической вене. Если катетер попал в портальную систему (не проходит на должную глубину), то он должен быть подтянут и конец его должен стоять на глубине 1 см. за пупочным кольцом. После этого можно ввести жизненно необходимые препараты, и он должен быть сразу же удален (опасность некроза печени). Максимальный срок катетеризации пупочной вены 72 часа. Продолжительность его зависит от качества материала, из которого сделан катетер и травматичости катетеризации.
V. Катетер должен проводиться через аранциев проток в нижнюю полую вену на расстояние 5 см от мечевидного отростка до пупка (поверхностная катетеризация), через 2 часа удаляется , при необходимости проводится повторная катетеризация на расстояние, равное 60% вертикального размера между плечиками и пупком младенца:
У доношенных – на 10-12 см
У недоношенных – на 6-7 см
Пупочные артерии
I.Показания для катетеризации пупочной артерии:
1.Мониторинг газового состава артериальной крови.
56