Особенности инфузионной терапии при различных патологических состояниях периода новорожденности.

Планирование инфузионной терапии в первую неделю жизни

Расчет объема

В первую неделю жизни потребность в жидкости определяется ее поте-

рями.

Потери жидкости = диурез + перспирация + патологические потери А. Диурез.

Впервую неделю жизни должен составлять 40-50 мл/кг/сут. Снижается

упациентов с респираторным дистресс-синдоромом. У критически больных новорожденных определяется точно с помощью катетера или мочеприемника. При расчете жидкости используется величина диуреза за предшествующие сутки.

Б. Перспирация.

Удоношенного ребенка потери с перспирацией в условиях палаты и нейтральной температуры в ней = 1 мл/кг/час. У недоношенных потери в 2 - 2,5 раза больше, чем у доношенных, а у глубоко недоношенных могут превышать и эти величины.

Кроме того имеет значение, где находится ребенок - на стоке под "лучистым теплом" или в кювезе. Фототерапия повышает перспирацию на 50%.Тахипноэ увеличивает перспирацию на 30%. Снижает перспирацию адекватное увлажнение воздуха - снижение на 50%.

Патологическими потерями у новорожденных считаются только те, что удалось измерить. Они включаются в суммарный объем жидкости, если при этом имеется убыль в массе тела или другие грубые нарушения жидкостного гомеостаза.

Определение состава

94

Базовым раствором при проведении инфузионной терапии всегда является раствор глюкозы. В начале ее применения она вводится с объемной скоростью 0,3-0,5 г/кг/час под контролем сахара крови и мочи. Концентрация ее в первые сутки не должна превышать 10%-й и определяется долей глюкозы в составе инфузионно-трансфузионной смеси и ее утилизацией. В последующие сутки концентрация глюкозы увеличивается на 2-2,5% в сутки. Максимальной дозой глюкозы, содержащей примерно 80 ккал/кг/сут является 20 г/кг/сут.

Увеличение объемной скорости инфузии растворов глюкозы должно вестись под контролем сахара крови и мочи. Большинство новорожденных не переносят дозы более 12-15 мг/кг/мин. В случае гипергликемии возможно применение внутривенной микроструйной инфузии раствора простого инсулина (0,05-0,1 ЕД/кг/час). Инсулин разводится на 0,9% растворе NaCl или на 5% растворе глюкозы и вводится через отдельную венозную линию.

Практически у всех недоношенных и маловесных детей, при отсутствии возможностей для энтерального питания, необходимым ингредиентом состава инфузионной смеси являются натрийсодержащие растворы. Это объясняется тем, что в периоде новорожденности в условиях острого стресса возникает натрийурез. Наиболее приемлемым натрийсодержащим раствором является 0,9% раствор NaCl, в 10 мл которого содержится около 1,5 ммоль Na. Содержат много натрия раствор его гидрокарбоната, широко применяемый для коррекции ацидоза и 10% раствор NaCl, недостатком которых является их гиперосмолярность. Как правило, "вслепую" при наличии диуреза или при отсутствии гипоили гипернатриемии вводится от 1,5 до 4,0 ммоль/кг натрия в сутки до тех пор, пока доля энтеральной гидратации не будет превышать 30 - 35% от общего объема гидратации.

Инфузионная терапия при отдельных патологических состояниях.

1. Расчет жидкости для детей, перенесших перинатальную гипоксию-

95

асфиксию.

ВСГ у младенцев с асфиксией.

При легкой асфиксии (5 – 6 баллов при рождении по шкале Апгар) в пуповинной крови при рождении:

•Гематокрит 55 % (вообще колеблется у новорожденных от 37 до 80 % составляя в среднем 50-60 %).

•Натрий пуповинной крови повышен до 154 ммоль/л (в среднем), в эритроцитах - слегка снижен.

•Калий плазмы превышает 5,0 ммоль/л в эритроцитах снижен до 75,0 ммоль/л (в среднем).

На 3-5 дни жизни (после легкой асфиксии)

•Натрий плазмы и эритроцитов 156 / 17 ммоль/л соответственно.

•Калий плазмы значительно снижается и повышается лишь к 7 дню жизни до 4,7 ммоль/л.

•Снижен калий в эритроцитах.

•В моче: калий снижен и повышается лишь к 7 дню жизни; снижен натрий мочи (из-за его задержки в организме новорожденного).

•Диурез снижен по сравнению со здоровыми новорожденными в 1,5 раз.

•Гематокрит составляет на третьи сутки 68 %.

При тяжелой асфиксии (1 – 4 балла по Апгар при рождении):

•Натрий плазмы колеблется, наибольший его уровень наблюдается в 1-е на 5-е сутки: 147 – 152 ммоль/л, при гематокрите в 53 – 67 %, то – есть, имеет место трансминерализация и плохая мобилизация натрия из костного депо, так как натрий снижен и в эритроцитах.

•В отдельных случаях гематокрит повышается до 80–84% за счет выхода из плазмы жидкости в окружающие ткани. Снижение его происходит в процессе лечения лишь к 7-му дню жизни (до 4,3 % в среднем).

96

•На третьи сутки снижено мембранное соотношение натрия и калия. Повышается уровень натрия плазмы по отношению к натрию эритроцитов (резко), за счет отека эритроцитов и разведения в них натрия. Последнее свидетельствует об отеке клеточного пространства в организме в целом.

•Калий в первые сутки жизни снижен до 4,56 ммоль/л.

•На третьи сутки калий снижается еще более – до 3,48 ммоль/л.

•На пятые сутки происходит еще большее снижение – до 3,33 и даже до 2,6 ммоль/л.

•На седьмые сутки натрий все еще составляет 3,5 ммоль/л, ни у одного младенца он не был нормальным, ни у одного не был выше 3,9 ммоль/л.

•Калий в эритроцитах также значительно снижен – до 59–67 ммоль/л. Новорожденные, по мнению Керпель-Фрониуса, лучше переносят гиперкалиемию, плохо переносят гипокалиемию, последняя сопровождается соответствующими клиническими симптомами. Таким образом, при тяжелой асфиксии новорожденного имеет место:

•Истинный дефицит калия (снижен и в плазме крови, и в эритроцитах).

•Дефицит натрия (снижен в плазме, и в эритроцитах).

•Значительное нарушение баланса натрия и калия на клеточной мембране.

•Нарушение окислительно-восстановительных процессов.

•Снижение диуреза - вдвое по сравнению со здоровыми.

•Снижение натрийуреза.

•Младенцы в первую очередь нуждаются в коррекции обмена калия и в устранении клеточного отека.

Нарушения, свойственные асфиксии (независимо от тяжести):

•Нарушения метаболической адаптации.

•Тенденция к развитию гипокалиемии.

•Снижение экскреции электролитов с мочой.

•Снижение диуреза.

Тяжелой асфиксии свойственны:

97

•Снижение калия и натрия в обоих пространствах.

•Снижение диуреза.

•Снижение натрийуреза.

Тяжелая перинатальная гипоксия приводит к задержке в организме плода жидкости и электролитов, и сопровождается развитием отека-набухания вещества головного мозга у новорожденного ребенка. Потребность в жидкости таких детей в первые несколько суток (до появления адекватного диуреза) должна быть ограничена величиной неощутимых потерь.

Для предотвращения гипергидратации больные этой группы требуют выбора нижних величин стартовой жидкостной нагрузки, а также выхаживание в кювезах (снижение неощутимых потерь на 20-40%), по возможности ограничение фототерапии (снижение неощутимых потерь на 10-20%), раннее использование ИВЛ (снижение потребности в жидкости по сравнению с физиологическими на 5-10%).

Неадекватное ограничение объема инфузионной терапии в первые сутки жизни может приводить к развитию симптомов дегидратации и гиповолемии, неадекватное расширение объема – к гипергидратации.

Детям с постасфиксическим синдромом раствор хлорида калия нужно вводить только со 2-3 - х суток жизни, так как им свойственно гиперкалиемия, особенно в первые сутки после рождения. При назначении хлорида калия следует одновременно применять кальций в дозе 1 -2 ммолъ/кг*сутки.

Особенности ВСГ у младенцев от матерей с гестозом II половины беременности.

•Уровень натрия резко колеблется, в первые сутки может достигать 161 ммоль/л, к третьим снижается до 135 ммоль/л. В связи с гипернатриемией у отдельных новорожденных наблюдается в первые дни жизни отечный синдром.

•Калий: при тяжелых комбинированных токсикозах у матери у мла-

98

денца после рождения наблюдаются гипокалиемия, вялость, мышечная гипотония, снижение рефлекторной активности.

• Магний: нередко наблюдаются гипермагнезиямия в связи с введением матери сульфата магния. Его уровень может превышать 1,6 ммоль/л, симптоматика обычна для гипермагнезиемии.

ВСГ новорожденных от матерей с анемиями:

Особенно велика МУМТ (максимальная убыль массы тела). Очень медленное восстановление массы тела после МУМТ.

ВСГ у младенцев от матерей с ожирением:

•Велика МУМТ, медленно происходит восстановление массы тела.

•Уровень натрия нормален или повышен, уровень калия в плазме крови нормален или снижен в течение всей первой недели жизни, особенно у крупных плодов. Не всегда есть клинические признаки гипернатриемии и гипокалиемии.

ВСГ младенцев, родившихся от матерей с сахарным диабетом.

•Большие количество азотных шлаков, для их выведения почки работают в режиме разведения, поэтому суточный объем мочи в 2,0 – 2,5 раза больше, чем у здорового.

•Моча гипотонична.

•Выраженная неустойчивость осмотической концентрации крови.

•Повышенные потери натрия с мочой, обезвоживание.

•Сниженный уровень натрия и кальция, в связи с этим – судороги.

•Нарушения ритма дыхания, неврологические расстройства, отеки.

Водно-солевой гомеостаз младенцев от матерей с выраженными нарушениями водно-солевого гомеостаза:

• Уровень натрия обычно одинаков у матери и плода, поэтому при на-

99

личии у матери гипонатриемии, она имеет место и у плода, и у новорожденного младенца в первые дни жизни.

• Между матерью и плодом имеет место активный транспортный механизм для передачи калия от матери к плоду, поэтому даже при гипокалиемии матери плод имеет характерную для новорожденных гиперкалиемию, если нет существенно выраженных причин, обусловливающих гипокалиемию.

Перитонит.

При остром диффузном перитоните массивные потери ведут к развитию гиволемического и септического шока. О степени дегидратации ориентировочно можно судить по клинической картине: паралич кишечника, рвота, отказ от еды. Потеря натрия очень значительные, она ведет чаще всего к изотонической, реже – к гипотонической форме дегидратации. Дефицит калия обусловлен повышенным распадом белк и транминерализацией. Вследствие экссудации в брюшную полость и катаболизма отмечается потеря белка. Повышенное образование органических и неорганических кислот ведет к метаболическому ацидозу. В то же время потеря кислого желудочного содержимого способствует метаболическому алколозу.

При снижении систолического артериального давления производят катетеризацию центральной вены и вводят коллоидные растворы с целью восстановления циркуляции. Вначале применяют растворы крахмала или низкомолекулярный декстран, затем изотонические электролитные растворы, содержащие натрий и хлор. Показано введение 5% альбумина. После ликвидации шока и достаточном диурезе вводят калий на растворах глюкозы. При шоке темп начальной инфузии коллоидных растворов должен быть достаточно высоким. При снижении гематокрита ниже 30% вводят эритроцитарную массу. Измеряют центральное венозное давление, при повышении его выше 12-15 см водного столба скорость инфузии снижают, при необходимости применяют инотропные средства. При сниженном диурезе назначают диуретики.

100

ских растворов быстро повышает артериальное давление и сердечный выброс, увеличивает преднагрузку и снижает ОПСС, эффективно повышает тканевую перфузию и снижает риск отсроченной полиорганной недостаточности. Однако следует заметить, что использование гипертонических растворов при геморрагическом шоке не исключает необходимости возмещения глобулярного объема, белка плазмы и всего дефицита жидкости. Следует иметь в виду, что использование солевого гипертонических растворов может оказывать отрицательное инотропное действие (возможно, в связи с нарушением калиевого баланса в миокарде). Важно не превышать установленные дозы гипертонических растворов. Другим возможным осложнением метода является гиперосмолярное состояние. Обычно оно непродолжительно и не требует корригирующей терапии. Если кровотечение не остановлено, то использование гипертонических растворов может его усилить.

Респираторный дистресс синдром.

Развитие тяжелой дыхательной недостаточности включает многие механизмы прямо или косвенно влияющие на функцию почек. Респираторный ацидоз вызывая повышение резистентности сосудов почек у недоношенных снижает скорость клубочковой фильтрации. Создаваемое при ИВЛ высокое внутригрудное давление вызывает снижение преднагрузки и ударного объема левого желудочка, что ухудшает перфузию почек и опосредованно через барорецепторы аорты и каротидного синуса стимулирует освобождение вазопрессина задней долей гипофиза. Отмечающиеся при синдроме дыхательных расстройств и бронхолегочной дисплазии высокое сопротивление сосудов легких ведет к расширению правого предсердия опосредуя синтез антинатрийуретического пептида (альдостерона). Выше перечисленные механизмы формируют синдром «антидиуреза», характеризующийся задержкой жидкости в организме и развитием гипотонической гипергидратации.

СДР.

102

Многими рандомизированными исследованиями доказано, что ведение больных с синдромом дыхательных расстройств в объеме обычных жидкостных потребностей или превышающих их значительно повышает частоту таких осложнении, как открыты артериальный проток, язвенно-некроти- ческий колит и бронхолегочная дисплазия. Для больных с синдроме дыхательных расстройств может быть рекомендован, как безопасный, следующий режим водной нагрузки (с учетом энтерального объема): 50-60-70-80-90-100- 120-150 мл/кг/сут в течение 1-ой недели и 150 мл/кг/сут со 2-й до 4- й недели (калораж 145 ккал/кг/сут).

Пред- и послеперационное инфузионная терапия.

Почки новорожденного характеризуются более низкими клубочковой фильтрации, выведением натрия и концентрационной способностью. Вследствие этого новорожденный не может переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет 40% веса тела у новорожденных по сравнению с 20% у взрослых. Увеличенный метаболизм новорожденных

103

приводит в быстрому обороту внеклеточной жидкости, поэтому перерыв в нормальном приёме жидкости быстро приводит к дегидратации.

Возмещающая инфузия. Больные, идущие на операцию, могут нуждаться в возмещении жидкости по причине кровотечения, потерь жидкости в "третье пространство", а также из-за исходной гиповолемии. "Третье пространство" - это жидкость, потерянная из циркуляции во время операции. Часть этой жидкости участвует в формировании отёка в зоне операции, часть может быть секвестрирована в ЖКТ, и еще часть теряется при испарении. Как правило, чем обширнее операция, тем больше потребность в возмещающей жидкости. Подобные потери чаще всего возмещают такими сбалансированными солевыми растворами, как раствор Гартмана. При тяжелых потерях дополнительно используют коллоидные растворы.

Операции на поверхности тела или конечностях ведут к сравнительно небольшим потерям жидкости, и возмещение требуется только при значительной кровопотере. Абдоминальные или торакальные операции требуют гораздо большего возмещения жидкости и, нередко, являются показанием к гемотрансфузии. Как правило, при абдоминальных операциях требуется возмещение потерь третьего пространства примерно из расчета 10 мл/кг/час.

Исходный дефицит жидкости. Больные с исходным дефицитом жидкости нуждаются в его предоперационной коррекции пропорционально степени дегидратации, оцениваемой на основе анамнеза и клинических признаков. Сухая кожа и слизистые говорят о дефиците жидкости в 5%. Холодная периферия, потеря тургора, запавшие роднички, глазные яблоки и олигурия характерны для 10% дефицита. Больной с артериальной гипотензией, без реакции на боль имеет до 15% дефицита жидкости. Объём, требуемый для возмещения исходного дефицита, расчитывается как процент, умноженный на 10 мл/кг. По возможности, дефицит жидкости надо скоррегировать до операции, хотя нередко, особенно при срочных операциях, время, необходимое для проведения инфузионной терапии, бывает весьма ограничено. При отсутст-

104

вии венозного доступа жидкость можно вводить внутрикостно.

Недоношенные дети

У детей с массой тела более 1500 грамм, перенесших тяжелую асфиксию, в первые сутки жизни целесообразно ограничить объем вводимой жидкости до 40 мл/кг/сут. Недоношенным детям с массой от 1000 до 1500 грамм инфузионную терапию начинают с введения 10 % раствора глюкозы в объеме на 10-20% меньшем, чем требуется для обеспечения минимальной физиологической потребности в жидкости. Детям с массой тела менее 1000 грамм инфузионную терапию целесообразней начинать с введения 5% раствора глюкозы. В случае развития гипогликемии увеличивают концентрацию вводимой глюкозы.

При отсутствии контроля за электролитами крови парентеральное введение кальция проводят, начиная с конца первых суток жизни с целью профилактики ранней гипокальциемии. С этой целью используются 10% растворы глюконата кальция в дозе 1-2 мл/кг/сут.

Парентеральное введение калия начинают на 2-3 сутки жизни. Для обеспечения физиологической потребности в калии используются 4 и 7,5% растворы хлорида калия (содержащие в 1 мл 0.6, 1.0 мэкв калия соответственно). Физиологическая потребность в калии - 1-2 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 грамм -2-3 мэкв/кг/сут).

Физиологическая потребность ребенка в магнии в первые двое-трое суток жизни удовлетворяется путем парентерального введения 0.2 мл/кг 25 % раствора магния сульфата (при внутривенном пути введения этого препарата обязательным является растворение его в 10-20 мл 10% раствора глюкозы и медленная скорость введения с мониторингом дыхания ребёнка).

Скорость инфузии новорождённому - не более 5 мл/кг/час.

Острый гематогенный остеомиелит

Расчет общего объёма жидкости при остром гематогенном остеомиели-

105

те проводится по той же схеме, но внутривенная инфузия значительно снижается из-за возможности энтерального введения. Ограничение инфузионной терапии необходимо при развитии септической пневмонии, сердечной недостаточности.

Нейротоксикозы, воспалительные заболевания ЦНС – гнойные менингиты, менингоэнцэфалиты с явлениями отека головного мозга.

Инфузионная терапия проводится в режиме дегидратации из расчета 20 – 30 мл на кг массы тела. В инфузию включаются растворы глюкозы, альбумин, с целью дегидратации манит. Необходим постоянный строгий контроль за количеством вводимой жидкости и полученным диурезом.

Пневмонии

Инфузионная терапия при тяжелом течении пневмонии проводится с целью купирования гипертонической дегидратации, которая развивается на фоне одышки в связи с повышенной перспирацией. Показана оральная регидратация, парентеральная регидратация проводится растворами глюкозы. Не рекомендуется введение плазмы, альбумина, гемодинамических препаратов.

Острая почечная недостаточность

Расчет жидкости при острой почечной недостаточности проводится из расчета 1мл/кг /час (на перспирацию) + диурез предыдущих суток.

Сердечная недостаточность

Расчет общего количества жидкости при сердечной недостаточности должен быть индивидуальным и дифференцированным.

106

суточной потребности;

сти.

Инфузионная терапия проводится из расчета 10 мл на 1кг массы

тела.

107

Тесты на входе

Дополните:

1.Для уменьшения неощутимых потерь воды необходимо обеспечить влажность окружающей среды не ниже _______________ %.

2.Клинические симптомы гипогликемии в первые 72 часа жизни чаще проявляются при цифрах ниже ______________ ммоль/л у недоношенных новорожденных и ______________ ммоль/л у доношенных детей.

3.Группу высокого риска по развитию гипокальцемии составляют

дети:

a)_________.

b)_________.

c)_________.

d)_________.

4.При проведении фототерапии недоношенному ребенку объем инфузионной терапии необходимо увеличить на __________ по сравнению с объемом, рассчитанным на суточную физиологическую потребность в жидкости.

5.У недоношенных детей причиной значительных неощутимых потерь жидкости является ____________ величина площади поверхности тела по отношению к массе тела.

6.У недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 г для поддержания энергетического обмена на первой неделе жизни используют _____ раствор глюкозы.

Установите соответствие

108

7. Укажите, какой вид нарушений КОС соответствует заболеваниям и состояниям, перечисленным в левой колонке:

1)_____ внутрижелудочковое кровоизлияние

4)_____ бесконтрольное применение антибиотиков

5)_____ острая почечная недостаточность

6)_____ первичный гиперальдостеронизм

7)_____ холодовой стресс

8)_____ некротизирующий энтероколит;

9)_____ пилоростеноз;

10)_____ функционирующий артериальный проток.

Дополните:

8. Гемолиз с последующей гиперкалиемией может быть результатом введения новорожденному ____________ осмолярных растворов глюкозы с концентрацией _______ 4,7%.

Используя буквы «В» и «Н», укажите, верно или нет каждое их следующих высказываний:

9._______ Клинически гипермагниемия характеризуется депрессией дыхания, гипотонией, слабым или отсутствующим криком.

10.________ Снижение концентрации магния часто сопровождается гипокальциемией.

109

Тесты на выходе

Укажите один правильный ответ

1. Введение натрия гидрокарбоната новорожденному ребенку показано:

a)При респираторном ацидозе;

b)Перед проведением вспомогательной ручной вентиляции;

c)При сохраняющемся метаболическом ацидозе после восстановления спонтанного дыхания;

d)При всех перечисленных ситуациях.

2. Дозирование общего объема жидкости при проведении инфузионной терапии осуществляется с учетом:

а) состояния и функции органов кровообращения; б) наличия патологических потерь воды и ионов из организма;

в) состояния функций систем выделения, кровообращения, физиологических потребностей наличия дефицита и патологических потерь воды; г) физиологических потребностей организма в воде; д) всего перечисленного.

3.Наиболее простой метод определения баланса воды в организме при проведении инфузионной терапии заключается:

а) в регулярном взвешивании ребенка; б) в измерении почасового диуреза; в) в сборе суточной мочи;

г) в определении величины гематокрита; д) в определении ОЦК.

4.Факторами, способствующими быстрому обезвоживанию детского организма, являются

1)низкая способность почек концентрировать мочу

2)низкий уровень перспирации

110

3)относительно высокое содержание натрия в межтканевой жидкости

4)относительно высокое содержание воды в тканях

5.Основная задача начального этапа инфузионной терапии при большинстве патологических состояний заключается в:

а) восстановление объема экстрацеллюлярной жидкости; б) восстановление объема циркулирующей плазмы; в) дезинтоксикацие;

г) восстановление объема циркулирующих эритроцитов; д) устранение дефицита калия.

6.Дозирование общего объема жидкости при проведении инфузионной терапии осуществляется с учетом:

а) состояния и функции органов кровообращения; б) наличия патологических потерь воды и ионов из организма;

в) состояния функций систем выделения, кровообращения, физиологических потребностей наличия дефицита и патологических потерь воды; г) физиологических потребностей организма в воде; д) всего перечисленного.

7.При инфузионной терапии острой недостаточности коры надпочечников используют все перечисленные растворы, кроме:

a)Изотонический раствор натрия хлорида;

b)5% раствора глюкозы;

c)10% раствора глюкозы;

d)Плазмы;

e)7,5% раствора калия хлорида

8.Основная задача начального этапа инфузионной терапии при большинстве патологических состояний заключается в:

111

а) восстановление объема экстрацеллюлярной жидкости; б) восстановление объема циркулирующей плазмы; в) дезинтоксикацие;

г) восстановление объема циркулирующих эритроцитов; д) устранение дефицита калия.

9.Снижение концентрации магния часто сопровождается:

a)Гипокальциемией;

b)Гипокалиемией;

c)Гипонатриемией.

Укажите все правильные ответы

10. Какие особенности водного обмена у новорожденных детей?

а) % внеклеточной жидкости больше % внутриклеточной жидкости; б) % внеклеточной жидкости меньше % внутриклеточной жидкости; в) неощутимые потери воды (perspiratio insensibilis) с дыханием в 2 раза больше, чем с кожи;

г) perspiratio insensibilis с дыханием в 2 раза меньше, чем с кожи;

д) потребность в жидкости тем меньше, чем меньше гёстационный возраст.

112

Эталоны ответов на входе.

1.50%.

2.1,1 ммоль/л у недоношенных и 1,7 ммоль/л у доношенных детей.

a) Недоношенные;

b) Родившиеся в асфиксии;

c) От матерей с сахарным диабетом;

d) С задержкой внутриутробного развития.

4.10-20%.

5.Большой.

6.5% раствор.

7.1-а,2-а,3-б,4-б,5-а,6-б,7-а,8-а,9-б,10-а.

8.Гипо , менее.

9.В.

10.В.

Эталоны ответов на выходе.

1.с

2.д

3.в

4.3

5.б

6.д

7.е

8.б

9.а

10.а, г

113

Тематические ситуационные задачи.

Задача № 1

У новорожденной девочкина 2-е сутки жизни врач неонатолог после раннего хирургического иссечения пуповинного остаткаотметила продолжительную кровоточивость из пупочной ранки, что потребовало дважды сменить давящую повязку.

Из анамнеза установлено, что ребенок отIV беременности, II родов на 36 нед гестации. Вовремя беременности у 28-летней женщины на 30 нед гестации были проявления гестоза со снижением уровня эстрогенов в моче менее 10 мг/сут. За 2 нед до родов онаперенесла ОРВИ и острый бронхит, по поводу которого лечилась ампициллином. Роды без патологии. Масса тела новорожденной при рождении 2150 г., длина тела 45 см, окружность головы 32 см,груди 28 см. Закричала сразу. Оценка по шкале В. Апгар 7—8 баллов. К груди приложена в родильном зале.

На 3-й сутки жизни у ребенка появились экхимозы и петехии, кровавая рвота, фекальные массы черного цвета. Кожа бледная, конечности холодные. Пульс слабого наполнения. Артериальное давление 45/20 мм рт.ст. Частота дыханий до 80/мин, частота сердечных сокращений 188 уд/мин.

При дополнительном обследовании ребенка выявлено:

Анализ крови: НЬ=120 г/л; Эр.=2,1-1012/л; ЦП=0,85; Лейк.=12,3109/л;

эоз.=0,5 %; сегм.-ядер. нейтр.= 40%; пал.-ядер.нейтр.= 6%; лимф.= 44%;

мон.= 9 %; тромб.=240-109/л; СОЭ=3 мм/ч.; Hct=0,35.

Коагулограмма: Протромбиновый тест 8 %; протромбиновый индекс50 %; максимальная свертывающая активность в микрокоагуляционном тесте 6 %; протромбиновое время 26 секунд; парциальное тромбопластиновое время75 секунд; потребление протромбина 95 %; фибринолиз 100 мин; паракоагуляционные тесты отрицательные.

1.Поставьте диагноз.

2.Особенности инфузионной терапии.

114

Ответ на задачу №1

Классическая геморрагическая болезнь новорожденных. Желудочнокишечное кровотечение (мелена). Кровавая рвота (гематемезис). Недоношенность I степени. Задержкавнутриутробного развития. (ЗВУР) по гипотрофическому типуI степени тяжести.. Острая постгеморрагическая анемия, тяжелая. Гиповолемический (постгеморрагический) шок, стадия централизации кровообращения.

Неотложная помощь при геморрагической болезни новорожденных, осложнившейся гиповолемическим (постгеморрагическим) шоком, будет заключаться в следующем:

1. Вызвать консультанта реаниматолога из реанимационного консультативного центра (РКЦ).

2.В вену струйно ввести свежезамороженную (или нативную) плазму в дозе

30 мл.

3.В вену ввести Sol. Vikasoli 1 % раствораQ,3 мл (Змг).

4.При мелене:

а) внутрь Sol. Natrii hydrocarbonatis 0,5 % по 1 чайной ложке 3 раза в день; б)

внутрь по 1 чайной ложке раствор следующего состава: 1 ампула Thrombini (125 ED) + Sol. Acidi aminocapronici 0,5 % раствора 50 мл + Sol. Adroxoni 0,025

%раствора 1 мл.

5.При гиповолемическом шоке после восполнения ОЦК трансфузией альбумина или плазмы необходимо следить каждый час за динамикой артериального давления, ЧСС и диурезом. Диурез менее 0,5 мл/кг/ч указывает на сохранение централизации кровообращения и развитие острой почечной недостаточности. В таком случае необходимо:

а) продолжить инфузионную терапию «Инфуколом» (первый болюс в дозе 5—10 мл/кг массы тела, то есть21,5 мл, второй болюс в той же дозе через 30—60 мин после первого введения), затем в течение 3—4 ч вводить 5 % раствор глюкозы (5—10 мл/кг/ч, то есть 21,5 мл/ч-3ч=64,5 мл в течение 3 ч) до появления стабилизации диуреза (0,8—1,0 мл/кг/ч), в последующем

116

подключается кристаллоидный раствор Sol. Natrii chloridi 0,9 % из расчета физиологической потребности в натрии 3 ммоль/кг/сут, что при вычислении соответствует 3(ммоль)-2,15(кг):0,15(ммоль/мл)=¥3 мл/сут внутривенно капельно; всего в течение суток ребе нок получит

21,5+21,5+64,5+43=150,5 мл . инфузионной жидкости, то есть 70

мл/кг/сут,

б) Sol. Dopamini 10 мкг/мин внутривенно капельно и титровать его дозу по уровню артериального давления, ЧСС, диурезу (до нормализации).

6.Оксигенотерапия. Если в течение 1 ч артериальная гипотензия не ликвидирована, то ребенка переводят на ИВЛ сFi02 = 0,5.

7.Гемотрансфузия одногруппной пациенту эритроцитарной массы в количестве 25 мл, с последующим контролем уровня ге-матокрита. Весь объем эритромассы ввести в течение 40 мин.Расчет объема эритромассы можно провести по формуле:

где Hctж — желаемый гематокрит; Hct6 — гематокрит больного;

Нсtэритромассы — гематокрит эритромассы составляет 0,7 (70 %);

ОЦК — объем циркулирующей крови условно принимается 80 мл/кг.

Объем эритромассы для пациента =

2,15 172 (0,5—0,35):0,7=79(мл).

117

Ответ на задачу №2

Инфузионная терапия необходима всегда после ОЗПК. Данный ребенок должен получить в течение суток

—р-р глюкозы 5 % —290 мл;

—р-р глюконата кальция 10 % —3 мл;

—р-р хлориданатрия0,9 %— 40 мл.

Ответ на задачу №3

1.Диагноз: Гипогликемическая кома у новорожденного с диабетической фетопатией.

2.Неотложная помощь:

I.Тепловой режим (кувез, t° 32°C).

II.Оксигенотерапия теплым увлажненным 40% кислородом (при необходимости повышать концентрацию, пока не исчезнет цианоз и ра02 будет равняться 80—90 мм рт.ст.).

III.Внутривенно струйно вести 8,8 мл 10% раствора глюкозы (из расчета 0,2 г/кг/мин = 2 мл/кг10 %раствора глюкозы;т=4,4кг).

IV.Внутривенно капельно с помощью инфузионного насоса ввести 390 мл 10 % раствора глюкозы в следующем режиме:

1) с первоначальной скоростью 21 мл/ч (из расчета 8 мг/кг/мин = 480 мг/кг/ч = 4,8 мл/кг/ч; т=4,4 кг; 1 мл 10 % раствора глюкозы = 100 мг с у- хой глюкозы; объем вводимого раствора = 4,8 мл/кг/ч х 4,4 = 21 мл/ч);

2)через 1 ч определить уровень сахара в крови;

3)а) если уровень сахара > 2,2 моль/л, начать кормить молоком, увеличивая количество в зависимости от его усвоения; одновременно снижать дозу раствора глюкозы на 5,3 мл/ч(2 мг/кг/мин) каждые 24 часа, а при уровне сахара 5,5 ммоль/ч— снижать еще быстрее;

б) если уровень сахара остается < 2,2 ммоль/л, увеличить дозу глюкозы на 5,3 мл/ч (2 мг/кг/мин) до максимума — 32 мл/ч (12 мг/кг/мин); при

118

нормализации уровня глюкозы перейти к пункту «За».

V.Параллельно с глюкозой внутривенно капельно вводить:

•10 % раствор глюконата кальция— 8 мл;

•0,9 % раствор натрия хлорида— 52 мл;

•7 % раствор хлорида натрия — 6 мл (предварительно разведя в 10 % растворе глюкозы до 1 % раствора).

VI.При отсутствии эффекта:

•гидрокортизон — 20 мг (0,8 мл) в вену и 20 мг внутримышечно или

•глюкагон — 1 мг внутримышечно 2 раза в сутки.

119

Литература:

1.Воронцова Н.Ю. Стратегия раннего парентерального питания у недоношенных новорожденных в критическом состоянии / Н.Ю. Воронцова, В.А. Гребенников // Детская хирургия. - 2004. - №3. -

С. 37-38.

1.Заика Г.Е. Особенности водно-солевого гомеостаза новорожденных : обучающая программа / Г.Е.Заика. – Новокузнецк, 2001. –

58с.

2.Кулаков В.И. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков. – М. : «Триада-Х», 2001.

- С. 245-272.

3.Михельсон В.А. Водно-электролитный баланс и основные принципы инфузионной терапии у детей / В.А. Михельсон, Т.Г. Попова, Е.Ю. Кажарская // Детская больница. - 2003. - №1(11). - С.3945.

4.Транспортировка новорожденных детей : учеб. пособие / под ред. Г.М. Евтюкова. – СПб. : Издательство СПбГПУ, 2003. - С.74-96.

5.Управление водно-электролитным балансом и парентеральное питание у новорожденных : учеб. пособие / под ред. А.М. Пулина. - СПб. : Издательство СПбГПУ, 2004. - 34с.6

6.Хамраев А.Ж. Ошибки и осложнения при введении лекарств через пупочные сосуды у новорожденных / А.Ж. Хамраев // Детская хирургия. - 2004.- №6. - С.55-56.

7.Царегородцев, А.Д. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / А.Д. Царегородцев, В.А.Таболин. - М. : Медпрактика-М, 2004. - С.52-60.

120