5.Для профилактики и устранения гипокалемии назначают внутрь 10% раствор K ацетата по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Дефицит К в экстрацеллюлярной жидкости рассчитывается по форму-

ле:

Дефицит К (ммоль) = (5- К больного) * МТ * К, Где К – коэффициент внеклеточной жидкости.

Для расчета дефицита К в интраццеллюлярной жидкости используется другая формула:

Дефицит К (ммоль) = (80 - К больного)* МТ * 0,35. Концентрацию К в ммолях переводим в мл.

1 мл 1% раствора калия хлорида содержит 0,128 ммоль К. 1 мл 4% раствора калия хлорида содержит 0,512 ммоль К.

1 мл 7,5% раствора калия хлорида содержит 0,96 ммоль К (приблизительно 1 ммоль).

Максимальная скорость введения калия не более 0,5 ммоль/кг/ч. Физиологическая потребность: у доношенных и относительно «круп-

ных» недоношенных детей 2-3 ммоль/кг/сут (при условии адекватного диуреза, начиная со 2-х суток жизни).

Максимальная скорость введения К+ – не более 0,5 ммоль/кг/ч. Концентрация КСl при в/в введении не должна превышать 1%, т.е. на каждые 100 мл 10% р-ра глюкозы должно приходиться не более 13 мл 7,5% р-ра КСl В инфузионные растворы не следует добавлять К+, пока не восстановится диурез!

Гиперкалиемия диагностируется при уровне калия плазмы в первые 7 – 10 дней жизни при уровне равном или превышающем 7,0 – 8,0 ммоль/л; после 7 – 10 дня – равный или прерывающий 5,7 ммоль/л.

Причины:

• Почечная недостаточность.

39

•Недостаточность надпочечников.

•Гипертоническая дегидратация.

•Быстрое внутривенное введение растворов калия при олигурии или снижении ОЦК.

•Гиперкатаболизм (голодание, лихорадка, нейро-эндокринная гиперфункция и другое).

Клиника:

•Исчезновение сухожильных рефлексов.

•Умеренная гипертония (гипертонус) мышц.

•Глухость сердечных тонов и аритмия.

•При резко выраженной гиперкалиемии может наступить паралич дыхательной

мускулатуры и остановка сердца.

•Изменения ЭКГ на ранних стадиях гиперкалиемии:

–высокий зубец Т (остроконечный, «готический»);

–расширение комплекса QRS вследствие расширения зубца S;

–удлинение интервалов РQ и SТ.

Терапия:

1.В случае повышения уровня К в плазме выше 6 мэкв/л следует прекратить введение калий-содержащих препаратов.

2.При повышении уровня К в плазме выше 7,0 мэкв/л целесообразно плановое назначение фуросемида.

3.Коррекция метаболического ацидоза.

4.При развитии гиперкалемической аритмии рекомендуется введение смеси: 10% глюконат кальция в дозе 50 мг/кг для нейтрализации токсического действия калия на миокард, сода в дозе 2 мэкв/кг, глюкоза в дозе 0,5 г/кг по сухому веществу с 0,2 единицами инсулина на 1 гм глюкозы (инсулин способствует поступлению калия в

40

клетки, связыванию с гликогеном, 1 г гликогена связывает 13 мг калия). Коктейль вводится в/в за 5-10 минут.

Обмен кальция.

У некоторых новорожденных младенцев имеет место транзиторная гипокальциемия (иногда одновременно со снижением магния). Происходит в конце первых суток, низкий уровень сохраняется на 2 – 4 сутки, затем нормализуется (до 2,25 – 2,74 ммоль/л; фракция ионизированный кальций 1,45 ммоль/л). Причина транзиторной гипокальциемии - функциональный гипопаратиреоидизм (отсутствие стимуляции функции этих желез у плода). У отдельных новорожденных (доношенных и недоношенных) уровень кальция в плазме крови может быть очень низким.

Гипокальциемия.

Наблюдается у 1% новорожденных и у 2/3 маловесных детей. Ее развитие во многом зависит от состояния здоровья матери и массы тела при рождении. Диагностируют при уровне кальция в сыворотке менее 2,0 ммоль/л (8,0 мг.%) - у доношенных детей и 1,75 ммоль/л (7,0 мг. %) - у недоношенных новорожденных или уровне ионизированного кальция в сыворотке менее 0,75 -0,87 ммоль/л (3,0-3,5 мг.%) - у доношенных и менее 0,62 – 0,75 ммоль/л (2,5-3,0 мг.%) - у недоношенных детей. Степень снижения содержания ионизированного кальция не соответствует низкому уровню общего кальция. Обычно наряду с гипокальциемией развивается и гипомагнезиемия.

Различают раннюю (в первые 72 часа жизни, чаще между 24 – 48 часами), среднюю (на 5 – 10 день жизни) и позднюю (на 3 – ей недели жизни и позже) гипокальцемию.

Ранняя неонатальная гипокальцемия встречается у недоношенных детей, при асфиксии (возрастание перемещения ионизированного кальция в цитоплазму клеток), диабетической фетопатии, при задержке внутриутробного развития, быстрых внутривенных вливаниях натрия гидрокарбоната, замен-

41

ном переливании крови, фототерапии, респираторном дистресс-синдроме и инфекционно-воспалительных заболеваниях новорожденных. Известна наследственная аутосомно-доминантная форма гипокальциемии, обусловленная гиперчувствительностью к изменениям уровня кальция так называемых сенсорных кальциевых рецепторов (CASR). Установлено существование нескольких мутаций генов CASR, одна из которых ведет к гипокальциемии.

Средняя бывает у доношенных детей от матерей с остеомаляцией и дефицитом витамина D во время беременности, при вскармливании неадаптированными смесями из коровьего молока (избыточное поступление Р, связывающих в кишечнике ионизированный кальций), гипомагниемии, нерациональной инфузионной терапии или парентеральном питании с дефицитом кальция, внутривенном вливании интралипида, лечении фуросемидом, эуфиллином.

Поздняя неонатальная гипокальцемия развивается у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1,5 кг, чаще всего служит признаком транзиторного гипопаратириоза или псевдогипопаратириоза (недостаточная чувствительность к паратгормону незрелых почечных канальцев), проявляющегося низким содержанием кальция в крови, гиперфосфатемией, высокой активностью щелочной фосфатазы в крови, нормальным уровнем кальцитриола.

Клиника:

1). Ранняя гипокальцемия:

-Повышенная нервно-мышечная возбудимость.

-Судороги или судорожный синдром.

-Сердечная недостаточность (дилатационная кардиомиопатия).

-Отечный синдром.

2). Поздняя гипокальцемия:

- Скрытая или явная тетания (повышение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, клонусы стоп на протяжении нескольких секунд, между

42

приступами состояние удовлетворительное).

-Симптомы Хвостека, Труссо, феномен Люста наблюдаются редко.

-Симптом Маслова (легкий укол кожи при гипокальциемии вызывает временнуюостановку дыхания, тогда как при отсутствии гипокальциемии дыхание после укола становится углубленным и учащенным)

-Нарушение ритма дыхания до апноэ (при резко выраженной гипокальциемии).

-Изменение зубца Т, удлинение интервала QT, отношение QT:RR больше 0,42.

Дифференциальный диагноз гипокальциемической тетании новорож-

денных (сводные данные литературы).

Таблица 14

43

44

Терапия:

Отношение неонатологов к лечению детей с ранними неонатальными гипокальциемиями, выявленными лабораторно, противоречивое. Если выявлено лишь умеренное снижение кальция и клинических проявлений нет, то предпочитают назначать препараты кальция (обычно кальция глюконат) внутрь. Это обусловлено тем, что внутривенное введение препаратов Са, особенно в количестве большем, чем 18-20 мг/кг, достоверно повышает частоту сосудистых спазмов, НЭК, печеночных некрозов (особенно при введении в сосуды пуповины), некрозов кожи или стенки сосудов, гетерогенных кальцификатов. Препараты кальция без лабораторного контроля нельзя вводить в инфузаты!

При гипокальцемии с клиническими проявлениями вводят 10% раствор Са глюконата в дозе 1 – 2 мл /кг каждые 6 – 8 часов в/в медленно (5мл/кг/сут или 50-100 мг/кг кальция), затем назначают внутрь (75 мг/кг/сут по кальцию). Внутривенно препараты кальция необходимо вводить медленно, не допуская развития брадикардии или сердечных аритмий, вследствие образования большого количества АЦХ в окончаниях блуждающего нерва. Необходимо помнить, что 1мл кальция глюконата содержит 9мг кальция, 1мл кальция хлорида - 36мг кальция.

Витамин D при ранней и средней гипокальцемии применяют редко. С возраста 2 – х недель для профилактики рахита назначают витамин D3 (доза

45