Расчет объема и способы введения инфузионных растворов.

Методы введения жидкости.

•Прерывистый метод

•Непрерывный метод (осуществляется с помощью шприцевых насосов или инфузоматов). У новорожденных следует избегать применения систем для внутривенного капельного введения, т.к. они не могут обеспечить стабильной скорости инфузии менее 30 мл/час.

Непрерывный метод показан детям, находящимся в тяжелом состоя-

66

нии. Прерывистый способ применяют у новорожденных со средней степенью тяжести состояния. Следует подчеркнуть, что чем тяжелее состояние ребенка, тем больше опасность ятрогенных нарушений метаболизма (гипергидратация, гиперосмолярность, гипергликемия и т.д.). Поэтому недопустимо вводить ребенку весь суточный состав жидкости на протяжении 6-8 часов. Необходимо, чтобы объем инфузии соответствовал ее длительности.

Скорость введения можно рассчитать по формуле: v=V /Т,

где V - скорость инфузии,

V- объем инфузии,

Т- время введения.

Больным детям внутривенное струйное введение жидкости противопоказано. Можно увеличить скорость введения в 2 – 3 раза. Здоровому новорожденному можно ввести струйно только 5-10 мл/кг (1% от массы тела) со скоростью 1-2 мл/мин при одномоментном введении.

Суточный объем жидкости складывается из:

•V, необходимого для покрытия физиологической потребности в

жидкости;

•V, необходимого для коррекции имеющегося дефицита жидкости в организме;

•V, необходимого для восполнения продолжающихся потерь жид-

кости.

При внутривенной струйной инфузии максимальная скорость составляет 1 мл/кг/мин, но при этом общий объем не должен превышать 1% массы тела. С такой скоростью можно вводить инфузионные среды для выявления скрытой гиповолемии. Для этой цели как правило используется 0,9% р-р NaCl.

Объем инфузионной терапии (ИТ).

67

В настоящее время существует два подхода по данному вопросу. Первый – так называемая "физиологическая потребность в жидкости". Для новорожденных потребность в жидкости прогрессивно увеличивается в течение 1-й недели, затем стабилизируется. Существует минимальная и максимальная потребность в жидкости. Для доношенных жидкости требуется меньше, чем для недоношенных. Кроме того следует различать потребность в жидкости для недоношенных с массой тела более 1 кг, 800-1000 г и менее 800 г.

Приблизительные потребности в жидкости в «транзиторный период» (1-7 сутки жизни).

Из: Ira D. Davis and Ellis D. Avner: Fluid, Electrolyis, and Acid-Base Homeostasis. In Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin (eds): Neonatal-Perinatal Medicine, Diseases of Fetus and Infant . Mosby, 2002.

В таблицах представлены также данные о потребности в калии, натрии, кальции и белке у новорожденных. Потребность в воде тем больше: чем

68

меньше гестационный возраст ребенка. Это объясняется тем, что у недоношенного ребенка при рождении меньше запасы внеклеточной воды и эти дети теряют воду путем перспирации больше, чем доношенные.

Другой подход - путь индивидуализации водно-электролитной нагрузки и питания, т.е. определенный отход от понятия "физиологическая потребность". Для обеспечения жидкостью новорожденного ребенка в первую неделю жизни надо вводить ему столько воды, сколько он ее теряет, т.е.

Потребность в воде = Диурез + перспирация + патологические потери электролитов

Позже 1-й недели надо этот объем увеличивать на 2-3% для обеспечения роста.

Объем ИТ рассчитывается по формуле Дениса:

Vин = (ФП + ДМ + ПНПЖ) - (В +П), где Vин - объем жидкости для ИТ, ФП – физиологическая потребность, ДМ - дефицит массы,

ПНПЖ - продолжающиеся патологические потери жидкости, В - вскармливание,

П- питье.

Вобщем количестве назначаемой жидкости учитываются все внутривенные растворы, жиры и медикаменты (промывание, коллоиды). Кровь и ее препараты в расчет объема инфузии не включаются.

Согласно данным Holliday и Segar (1957), физиологической потребностью в воде детей раннего возраста следует считать 1 мл воды на 1 ккал потребляемой энергии. Учитывая, что среднесуточная потребность в энергии здорового ребенка в течение первой недели жизни возрастает с 60 до 120 ккал/кг/сут, физиологическая потребность в жидкости доношенного новорожденного в этот период времени пропорционально увеличивается (табл. 17).

69

Физиологическая потребность жидкости складывается из:

•Потерь с мочой;

•Потерь со стулом;

•Неощутимых потерь;

•Затрат жидкости на обеспечение роста (прибавка веса в 1 гм требует 0,8 мл жидкости, не учитывается в период физиологических потерь).

Чем ниже гестационный возраст (и чем меньше масса тела при рождении), тем более выражены так называемые «неощутимые» потери жидкости через кожу и слизистые оболочки дыхательных путей. Эти потери максимальны в первые дни жизни, а в последующем, по мере постнатального «созревания» кожи и слизистых оболочек ребенка, постепенно уменьшаются. С 3-4-х суток, в связи с морфо-функционально незрелостью почек, глубоконедоношенные дети вступают в полиурическую фазу диуреза, что также сопровождается увеличением физиологической потребности в жидкости. Поэтому

впериоде новорожденности глубоконедоношенные дети нуждаются в относительно больших объемах жидкости, чем доношенные, независимо от состояния энергетического обмена их организма.

Чем тяжелее состояние ребенка, тем ниже количество энергии и количество жидкости, которое может потребляться новорожденным.

Все формулы расчета инфузионной терапии достаточно условны, поэтому она должна проводиться с учетом динамики клинической картины и лабораторных данных, позволяющих оценить адекватность лечения.

Правила расчета жидкости (Belle и соавт., 1979): чем меньше вес, тем больше объем и чем старше ребенок, тем больше объем.

Ориентировочная потребность в жидкости новорожденных детей в зависимости от массы тела (Методические рекомендации РАСПМ, 2002г., с дополнением)

70

() – при стабильном состоянии жизненно важных функций.

Обычно темп прибавки массы тела, обусловленной ростом тканей, составляет 5-20 г/кг/день и 65-80% ее составляет вода. На каждый грамм вновь образованной ткани утилизируется 0,75 мл воды. Но у тяжело больных детей в первую неделю жизни рост новых тканей еще не начинается.

Ориентировочный расчет ФП (Cambridge, 1992): 50 – 60 мл/кг в первые сутки, в последующем + 10 мл/кг/сут или по ответу ребенка на проводимую ИТ.

Потребности в жидкостях (мл/кг) и электролитах (мэкв/кг) (Пак Т.А.,2005).

71

У новорожденных с ЗВУР и той же массой тела суточная потребность в жидкости возрастает в среднем на 30 мл/кг (у них меньше воды, особенно внеклеточной).

Потребность вжидкостиу детей сЗВУР (Cambridge, 1992).

72

Можно ориентироваться на следующие цифры:

1.Масса менее 1 кг = 2,5 мл/кг*час;

2.Масса менее 1,5 кг = 2 мл/кг*час;

3.Масса от 1,5 до 2 кг = 1,5 мл/кг*час; 4.Масса от 2 до 2,5 кг = 1 мл/кг*час.

Дети, имеющие такие осложнения, как синдром дыхательных расстройств (СДР), двустронний пневмоторакс, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), склонны к задержке жидкости в организме вследствие повышенной секреции вазопрессина и альдостерона. Ограничение жидкостной нагрузки достоверно снижает риск открытого артериального протока (ОАП), некротического энтероколита (НЭК) и летального исхода у недоношенных детей.

Следует учитывать, что при "сухом" ведении ребенка возникает снижение реологии крови и мокроты, чаще возникает гипербилирубинемия. При использовании больших объемов жидкости увеличивается частота функционирующего артериального протока, неспецифического язвенного колита и внутричерепных кровоизлияний.

Для предотвращения гипергидратации больные этой группы требуют выбора нижних величин стартовой жидкостной нагрузки.

Приблизительная потребность в жидкости в период стабилизации (10-14 день жизни) и стабильного роста (после 14 дня жизни).

73

74

Из: Ira D. Davis and Ellis D. Avner: Fluid, Electrolyis, and Acid-Base Homeostasis. In Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin (eds): Neonatal-Perinatal Medicine, Diseases of Fetus and Infant .Mosby, 2002.

Потребность в жидкости детей с ЭНМТ и ОНМТ в зависимости от возраста (мл/кг/сут)

Таблица22

Недоношенные дети с формирующейся бронхолегочной дисплазией (БЛД) уже с начала второй недели жизни могут требовать ограничения водной нагрузки в связи с задержкой жидкости в легких.

Факторы,изменяющие потребностьребенка в жидкости.

Таблица23.

Увеличивающие потребность Уменьшающие потребность

Повышенная температура тела (добавГипотермия (вычитают по 12% на каж-

ляют по 12% на каждый градус выше дый градус ниже 37С) 37С)

75

Патологические потериподразделяют на 3 категории: 1) неощутимые потери жидкости через кожу и легкие:

при использовании источника лучистого тепла объем вводимой жидкости увеличивается:

•Масса менее 1000 г на 2,5 мл/кг*часили 60 мл/кг/сут;

•Масса от 1000 до 1500 г на2 мл/кг*час или 40 мл/кг/сут;

•Масса от1500 до 2000 гна 1,5 мл/кг*часили 36 мл/кг/сут;

•Масса от2000 до 2500 гна 1 мл/кг*часили 24 мл/кг/сут;

•Массаболее2500 г на 20 мл/кг*сутки;

при фототерапииобъем вводимой жидкости увеличивается:

•Масса менее 1500 г на 0,5 мл/кг*часили12 мл/кг/сут;

•Массаболее1500 г на 1,0 мл/кг*часили24 мл/кг/сут;

•Массаболее2500 г на 20 мл/кг*сутки;

приперспирациина каждые 20 дыханий сверх нормы дополнительно назначается:

•Масса 750-1000 г- до 62 мл/кг/сут;

•Массаот1250 до 1500 г - 35 мл/кг/сут;

•Массаболее1500 г– 15 мл/кг/сут.

Прилихорадке более8часовна 1o Сболее37°С- + 10 мл/кг, на желтуху- +30 мл/кг/сут, на инкубатор- + 30 мл/кг/сут.

76

2)Потери из желудочно-кишечного тракта (в норме со стулом теряется 5-10 мл/кг/сутки жидкости):

•на умеренную диарею (жидкий стул 4-6 раз в сутки) - плюс 30-40 мл/кг*сутки;

•на сильную диарею (жидкий стул до 10 раз в сутки) - плюс 60 - 90 мл/кг*сутки;

•на профузную диарею (водянистый стул более 10 раз в сутки)- плюс 120-140 мл/кг*сутки;

•на умеренную рвоту - плюс 20 мл/кг*cутки;

•на неукротимую рвоту – плюс 40 мл/кг*сутки;

•если нельзя измерить объемы жидкости, которые ребенок теряет

при рвоте, считается, что эти потери в сутки составляет 20 мл/кг.

3)патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника:

•на непроходимость кишечника II-ой степени (рвота желчью) - плюс 20 мл/кг*сутки;

•нанепроходимостькишечникаIII-ей степени (рвота кишечным содержимым) плюс 40 мл/кг*сутки; если парез кишечника развивается у прооперированного ребенка, то прибавляются потери по дренажу.

Расход энергии и ее потребности у недоношенных детей.

77

ААП - Американская академия педиатрии.

ЕОДГП – Европейское общество детской гастроэнтерологии и питания.

Для увеличения массы тела на 15-30 г/сут каллораж должен составлять 100-120 ккал /кг/сутки.

Детям, у которых имеется отечный синдром, почечная или сердечная недостаточность, ИТ не назначают либо ограничивают минимальными потребностями и даже меньше (75% от них).

При проведении ИВЛ объем вводимой жидкости снижается на 10 мл/кг*сут., на такое же количество (-10 мл/кг*сутки) жидкости уменьшается вводимый объем-расчет на эндогенное поступление воды в процессе метаболизма.

Ограничение объема до 75% возрастной нормы показано при острой СН 11-111 степени, СФП, ВПС, отечно-геморрагическом синдроме (до 30 мл/кг*сутки).

При отеке мозга - максимальный объем 50 мл/кг*сутки. Колебания осмоляльности жидкости вокруг клеток влияют на объем внутриклеточной жидкости. Клетки мозга способны защищаться от значительных объема воды посредством варьирования внутриклеточных частиц. Однако значительные изменения осмоляльности внеклеточной жидкости могут привести к внезапному сдвигу объема клеток мозга. Таким образом, во время инфузионной терапии важно поддерживать осмолярность плазмы в пределах 280-300 мосм/л.

При анурии - 30 мл/кг у доношенных и 50-80 мл/кг у недоношенных.

78

При олигурии - плюс диурез за предыдущие сутки. При проведении ИТ в данном объеме взвешивать ребенка 3 раза в сутки, строго соотнося объем инфузии и динамику веса.

Основным компонентом ИТ у новорожденных является 10% раствор глюкозы. Для детей с m > 800 г используется 10% глюкоза, с m< 800 г – 5% глюкоза.

V 5% глюкозы = 173 мг*m (1 мл 5% = 50 мг глюкозы) V 10% глюкозы = 86 мг*m (1 мл 10% = 100 мг глюкозы).

Применение 5% раствора нежелательно, так как при этом заметно снижается Е емкость инфузионной среды. Кроме того, быстрая утилизация глюкозы сопровождается образованием осмотически свободной воды, гиперосмолярностью внеклеточной жидкости, особенно при нарушении выделительной функции почек. Однако осмолярность 10% раствора глюкозы 620 МОС, то есть это гиперосмолярный раствор и при гипербилирубинии надо вливать лишь 5% раствор глюкозы.

Потребность в белке обеспечивают введением плазмы, ее гидролизатов, смеси аминокислот из расчета 0,5 г/кг - в первые двое суток, 1 г/кг - на 3-4 день, 1,5-2 г/кг - на 5-10 день. При такой дозе белковых препаратов полностью обеспечивается потребность в натрии и частично в хлоре, в связи с чем, нет необходимости вливания натрийсодержащих растворов. При длительной инфузионной терапии и применении солуретиков, ГОМК, гормонов возможна гипокалиемия. Введение в суточном объеме вливаемой жидкости 1-2 ммоль/кг*сутки калия предупреждает гипокалиемию (3 ммолъ/кг*сутки если ребенок получает глюкокортикоиды, лазикс, дигоксин).

Более правильно добавлять растворы калия, когда восстановится диурез и уровень калия менее 5,5 ммоль/л; натрий, когда диурез достигнет 1-2 мл/кг*час, а уровень в сыворотке крови менее 130 ммоль/л. При установленном диурезе (более 2 мл/кг*час) суточная потребность в натрии - 2-3 ммоль/кг.

79

Алгоритм введения электролитов.

1.В первые 24 часа следует использовать 10% (у глубоконедоношенных

–5%) раствор глюкозы, не добавляя электролитов.

2. Если в возрасте 24-72 часа натрий больше 145 ммоль/л и/или диурез составляет менее 50% от объема вводимой жидкости, целесообразно продолжить использование безсолевого раствора глюкозы (исключение составляют дети с клинико-лабораторными признаками гипокальциемии) и увеличения объема вводимой свободной жидкости.

3.Если в возрасте 24-72 часа сывороточная концентрация калия меньше 3,8 ммоль/л, к водному раствору глюкозы следует добавить соли калия (2- 3 ммоль/кг/сут).

4.Если в возрасте 24-72 часа сывороточная концентрация натрия меньше 135 ммоль/л, на фоне адекватного диуреза к водному раствору глюкозы следует добавить соли натрия (2-3 ммоль/кг/сут - доношенным; 3-4 ммоль/кг/сут - недоношенным) и уменьшить объем вводимой жидкости на

15%.

Снижение сывороточной концентрации натрия у детей с олигурией и/или патологической прибавкой массы тела (нарастающим отечным синдромом) позволяет думать о развитии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. В этом случае требуется ограничить объем вводимой жидкости, а введение натрия противопоказано.

5.В возрасте более 72 часов жизни (при условии адекватного диуреза) к водному раствору глюкозы следует добавлять соли натрия и калия, в количестве, обеспечивающим поступление 2-3 ммоль/кг/сут. Для обеспечения потребности ребенка в натрии может быть использована добавление к 10% раствору глюкозы изотонического раствора натрия хлорида (в 1мл содержится 0,15 ммоль натрия). Для обеспечения потребности ребенка в калии могут быть использованы 4%,7,5% или 10% растворы калия хлорида (содержание в 1 мл 0,6,1,0 и 1,5 ммоль калия, соответственно). В то же время, использовать для этой цели Панангина нецелесообразно, поскольку концентра-

80

ция К в растворе Панангина слишком мала.

6. Показанием к добавлению в водный раствор глюкозы солей кальция (предпочтительнее – глюконат кальция) в любом возрасте являются лабораторные признаки гипокальцимии (снижение концентрации ионизированного кальция менее 4,4 мг/дл (менее 1,1ммоль/л), снижение общей концентрации кальция менее 7 мг/мл (менее 1,75 ммоль/л)). Дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, относятся к группе высокого риска по развитию гипокальциемии. Клиническими эквивалентами гипокальциемии, обычно проявляющимися через 24-48 часов после рождения, являются: «судорожная готовность» (очень редко), удлинение интервала QT на ЭКГ и/или аритмия. Суточная доза вводимого кальция при наличии объективных признаков гипокальциемии должна достигать 30-45 мг/кг/сут (1 мл 10% раствора глюконата кальция содержит 9 мг элементарного кальция). В то же время, необоснованное и бесконтрольное добавление солей кальция в инфузионную среду недопустимо. Вопрос о целесообразности профилактического введения солей кальция детям из группы в настоящее время дискутируется.

Особое внимание при введении концентрированных растворов глюкозы нужно обратить на назначение инсулина. Рекомендуют введение инсулина из расчета 1ЕД на 4г глюкозы в 1-ю неделю жизни с последующим снижением дозы до 1ЕД на 10г и отменой инсулина со 2-й недели жизни. Однако, по данным Петербургского центра патологии новорожденных равномерное введение 10% раствора глюкозы в течение суток не приводит к развитию выраженной и стойкой гипергликемии. Назначение инсулина показано также при быстром введении концентрированных растворов глюкозы с солями калия -поляри- зующая смесь (100 мл 20% раствора глюкозы, 4 мл 7,5% раствора хлорида калия, 4 ЕД инсулина), которую используют при остройсердечной недостаточности. Гепарин добавляется во все гипералиментационные растворы во все растворы, которые вводятся в центральные венозные линии. Добавление гепарина позволяет продлить проходимость как периферических, так и центральных линий, помогает снизить уровень триглицеридов. Гепарин обычно добав-

81

ляют в дозе 25 – 50 ЕД на 100 мл раствора.

Мониторинг инфузионной терапии.

При проведении инфузионной терапии необходимо использовать мониторинг. Терапия проводится «шаг за шагом», каждый «шаг» 6-8 часов должен заканчиваться контролем.

•Темп диурез – с объемной оценкой каждые 4 часа. У новорожденных детей вычисляют относительную скорость диуреза (в норме 1-3 мл/кг/час) и соотносят суточный объем выделенной мочи с объемом введенной жидкости (в норме не менее 50%, величины ниже 50% от нормы должны настораживать). Нормальные показатели диуреза являютсяодним из критериев адекватнойинфузионной терапии. Если диурез составляет более 4мл/кг/час, то необходимо уменьшить количество вводимой жидкости.Метод недостаточно эффективен, т.к. в первую неделю жизни идет уменьшение интерстициального пространства, поэтому высокий темп диуреза в это время может и не говорить об эффективной инфузионной терапии. Тем не менее метод должен применяться при инфузии гиперосмолярных растворов и для определения причин де- и гипергидратации.

•Относительная (удельная) плотность мочи. Рекомендуется проверять удельный вес каждой порции при сниженном диурезе и каждой второй порции при нормальном диурезе. Нормальными считаются показатели 1010-1016. В случае, если удельный вес более 1018 и менее 1008 –то необходимо произвести коррекцию объема вводимой жидкости.Метод также недостаточно эффективен, т.к. для новорожденных характерна гипоизостенурия. Исходя из удельной плотности мочи – расчёт осмоляльности мочи (последние две цифры за запятой умноженные на 33,4) и сопоставление её с таковой плазмы, что наряду с натрием мочи позволи-

82

ло бы контролировать и грубо дифференцировать острую почечную недостаточность.

•Гематокрит (Ht). Так же как и масса тела, является критерием для контроля за проведением инфузионной терапии в короткие промежутки времени. В первую неделю жизни должен колебаться между 0,45 и 0,63. Расчет наряду с гематокритом (Ht) эритроцитов (Er),гемоглобина (Hb), исходя из уровня последних – расчёт MCV, MCH.

•Содержание натрия плазмы. Наиболее точный метод определения эффективности жидкостной терапии. При эффективной терапии Na плазмы должен колебаться в пределах нормы (т.е. 140 + 5 ммоль/л). Гипонатриемия - гипергидратация (или дефицит натрия), гипернатриемия - дефицит жидкости во внутрисосудистом и интерстициальном пространстве или избыточное его введение.

Кратность определения концентрации электролитов, глюкозы и креатинина в крови у новорождённых различного гестационного возраста

83

84

Таким образом, для контроля за эффективностью инфузионной терапии у новорожденных используются динамика массы тела и гематокрит - за короткие промежутки времени и содержание натрия плазмы - за длительные. Определение темпа диуреза носит вспомогательный характер.

Следует помнить, что инфузионно-трансфузионная терапия в период адаптации критически больного новорожденного играет огромную роль в процессах становления жидкостного, белкового, электролитного и других видов метаболического гомеостаза, а также в питании. Однако дефекты в ее проведении могут приводить к тяжелым последствиям и нарушениям процессов адаптации.

1. Динамика массы тела. Следует учитывать физиологическую убыль массы тела. Поэтому в первую неделю жизни данный метод контроля не может быть надежным при взвешивании ребенка через длительные промежутки времени. Снижение массы тела, как и ряд клинических показателей, являются индикатором дефицита внеклеточной жидкости. При адекватной инфузионной терапии масса тела ребенка не должна снижаться быстрее,чем на 2,5-3% в первые трое-четверо суток жизни. При этом общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3 -4 суткам жизни (у глубоконедоношенных детей –12%). Метод эффективен для определения динамики массы тела за короткие промежутки времени (например, до- и после проведения инфузионной терапии, т.е. через 4 - 6 -12 часов). "Реанимационный" ребенок в первую неделю жизни в массе тела должен "стоять", т.е. динамика массы тела за сутки не должна быть более 1,5-2% в сутки (в среднем 20-40г). Необходимо проводить двухкратное взве-

85

шивание в сутки, при введении диуретиков - до 4 раз в сутки. Детей в крайне тяжелом состоянии взвешивают 1 раз в сутки.

2.ЧСС и АД. Эти показатели на фоне проводимой терапии должны быть стабильными. Одной из причин отклонений этих показателей от нормы может быть неадекватная инфузионная терапия.Шоковый индекс или индекс Альговера (ЧСС: АД систолическое): чем выше, тем больше дефицит ОЦК. Индекс циркуляции (ЧСС х АД сист.): чем ниже, тем хуже циркуляция (от гипердо гипо).

3.Электролиты крови и/или осмолярность сыворотки крови. Данные показатели абсолютно необходимы для быстрого распознавания электролитных нарушений и своевременной коррекции поддерживающей инфузионной терапии.

4.КОС. Является незаменимым методом – для выявления дефицита оснований и, в частности, дефицита бикарбоната.

5.Ионизированный Са. Наиболее объективный показатель для выявления неонатальной гипокальцемиии.

6.Сывороточную концентрацию глюкозы и/или уровень глюкозы в цельной крови - 2 раза в день, при гипогликемии – 1 раз в сутки. Позволяет своевременно выявить и предупредить случаи ги- и гипергликемии.

7.Уровень мочевины и креатинина. Повышение этих показателей яв-

ляется маркером острой почечной недостаточности. Одновременно, их определение необходимо для оценки адекватности питания.

8.Осмолярность в норме колеблется в узких пределах 290-310

мосм/л.

9.Центральная гемодинамика. ЦВД является ключом в диагностике причин СН и помогает в определении объема инфузионной терапии, у детей более информативно, чем у взрослых и подвержено меньшим колебаниям кардиогенного характера: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше - тем больше опасений о перегрузке.

В центральную вену вводят катетер и измеряют ЦВД. ЦВД< 5 см вод.

86

ст. или <2 мм рт ст, легочное артериальное давление (ЛАД) <20/8 мм рт ст, указывают на гиповолемию, развившуюся вследствие истинной потери внутрисосудистого объема (кровотечения), перемещение жидкости в другие водные разделы (интерстициальный, клеточный, третье водное пространство), наружу (ожоги) или вазодилатацию (после назначения гипотензивных средств).

ЦВД>12 см вод ст или >8 мм рт ст, ЛАД>30/15 мм рт ст указывают на перегрузку жидкостью, нарушение функции правого желудочка или повышение легочного сосудистого сопротивления.

10. Периферическая гемодинамика. Теплая, сухая и розовая кожа – признак адекватной периферической перфузии, а холодная, бледная кожа предполагает нарушение перфузии.

11. Пульсоксиметрия, помимо насыщения крови кислородом, позволяет определить частоту пульса и оценить перфузию тканей. Увеличенный сигнал может регистрироваться при периферической вазодилатации или повышенном сердечном выбросе, а низкая амплитуда обуславливается вазоконстрикцией или низким сердечным выбросом (СВ). Систолическое АД<90 мм рт ст указывает на недостаточную перфузию внутренних органов.

Во время инфузионной терапии важно учитывать возможность острого увеличения объема внеклеточной жидкости, т.е. гиперволемии, приводящей

ксердечно-сосудистой недостаточности. Ее причинами могут быть:

•избыточная инфузионная терапия;

•снижение диуреза (снижение экскреции почками натрия и воды);

•перемещение жидкости из интерстициального пространства в плазму.

Ккомпенсаторным механизмам гиперволемии относится выброс предсердного натрийурического пептида.

Симптомы гиперволемического состояния представлены в таблице 26.

Симптоматика гиперволемии (М.М.Горн, 2000)

87

Таблица 26

Увеличение массы тела является индикатором гиперволемии.

Ряд простых контрольных показателей может быть оперативно использован для коррекции инфузионной терапии у недоношенных детей (табл.

27).

Программа инфузионной терапии.

I. Начальный этап – 1 – 2 ч. до получения результатов лабораторного и инструментального методов исследования.

II.Основной этап:

•Анализ начального этапа с уточнением нарушений КОС, метаболизма, электролитного дисбаланса и т.д..

88

•Расчет объема и состава инфузионных сред, скорости и последовательности их введения.

•Приготовление растворов.

•Введение растворов и отчисление необходимого контроля. Клиническими критериями эффективности инфузионной терапии сле-

дует считать: улучшение функции сердечно-сосудистой системы, перфузии тканей (определяемое по состоянию капилляров ногтевого ложа фалангов верхних и нижних конечностей, по разнице ректальной и кожной температуры и т.д.), восстановлению и улучшению функции почек (почасовой и суточный диурез), соответствующие изменения массы тела или ее стабильность, а также “стремление” показателей ГИО и активной реакции внутренней среды войти в нормальные пределы или стабильность их.

Осложнения инфузионной терапии.

Любое инвазивное вмешательство, а внутривенная терапия у новорожденных в особенности, связано с особым риском. Условно эти осложнения можно разделить на 3 группы.

1.Осложнения, связанные с организацией и поддержанием венозного доступа.

Основная проблема заключается в ломкости и малом калибре сосудов. К осложнениям периферического венозного доступа относятся: местный затек, инфильтрация тканей вследствие выхода жидкости из сосудов, развитие тромбоза и флебита. При использовании центрального венозного доступа (а чаще всего катетеризируется подключичная вена) существует дополнительный риск повреждения нервнососудистого пучка, развитие пневмоторакса, гематомы средостения, тромбоза верхней полой вены, гидроторакса, воздушной эмболии.

Безусловно, что пока существует инфузионная внутривенная терапия, эти риски будут сохраняться, однако они могут быть уменьшены за счет совершенствования навыков персонала и применения специальных фильтров.

89

При катетеризации пупочной артерии и введении препаратов часто (в 15-95% случаев) наступают такие осложнения, как перфорация стенки сосудов, некроз бедренных мышц, нижняя параплегия, травма и тромбоз пупочной артерии, асептический некроз прилегающих участков сосудов при введении 10% соли кальция.

2. Инфицирование и влияние на иммунитет.

Развитие инфекционных осложнений при внутривенной терапии зависит от ряда причин. К этому предрасполагают наличие в инфузионных линиях различных коннекторов и переходников, а также многочисленные болюсные введения лекарственных средств. Проникновение микроорганизмов в сосудистое русло приводит к развитию «катетеризависимой» бактериемии, которая хотя и не всегда трансформируется в инфекционные осложнения, является весьма опасной.

Другим ятрогенным последствием внутривенных вливаний может быть воздействие на организм бактериальных эндотоксинов, находящихся в инфузионных средах. Хорошо известно, что эндотоксины – это вещества, как правило, липополисахаридной природы, прочно связанные с клеточными структурами и освобождающиеся только при разрушении бактерий. В основном наличие эндотоксинов характерно для грамотрицательных микроорганизмов. Эти вещества термостабильны, практически не поддаются инактивации, обладают антигенными свойствами и значительной токсичностью, вызывая тяжелые токсикоаллергические реакции, вплоть до эндотоксинового шока.

Контаминация может произойти во время постановки катетера, гематогенным путем или при инфицировании инфузионной среды. По данным Linqen и соавт. (1997) при использовании инфузионных фильтров ЕLD 96 фирмы «PALL» частота септических и тромботических осложнений у новорожденных снижается в 2 раза.

Большую опасность представляют и донорские лейкоциты, которые пациент получает вместе с трансфузией крови или ее клеточных компонентов.

90

Лейкоциты являются источником нежелательных иммунологических эффектов клеточно-ассоциированных вирусных инфекций.

Одним из нежелательных иммунологических эффектов является HLAаллоиммунизация реципиента, поскольку донорские лейкоциты и их фрагменты несут на себе большой запас HLA-антигенов.

Анти-HLA антитела реципиента при взаимодействии с соответствующими HLA-анти-генами донорских лейкоцитов могут вызвать пирогенные негемолитические реакции. Цитокины лейкоцитов и анафилоксины из плазмы переливаемых донорских сред также принимают участие в их развитии.

Микроагреганты и биологически активные вещества лейкоцитов и тромбоцитов предрасполагают к развитию респираторного дистрессиндрома.

Не меньшую опасность для реципиентов представляют клеточноассоциированные вирусы (цитомегаловирус, ВИЧ и др.), которые находятся внутри интактных донорских лейкоцитов. Так, цитомегаловирус присутствует у 50% доноров в латентной форме. При попадании лейкоцитов с переливаемыми препаратами крови вирус передается пациенту и может вызвать заболевание и нарушение в иммунной системе.

Аналогичным образом могут передаваться и другие клеточноассоциированные вирусы.

На сегодняшний день наиболее эффективным способом борьбы с указанными осложнениями является использование лейкоцитарных фильтров при трансфузии крови и ее компонентов.

3.«Ненамеренное загрязнение» организма различного рода частицами органических или инородных веществ.

Твердые инородные вещества представляют собой частицы лекарств и следы производственного процесса, присутствующие в инфузионных растворах, лекарственных препаратах и во всем инфузионном оборудовании. Образование этих частиц происходит при различных манипуляциях, таких как откровение ампул, при повреждении резиновых пере-ходников, клапанов ин-

91

фузионных приборов. Значительный уровень твердых инородных материалов в форме преципитатов образуется при смешивании лекарственных препаратов в случае их несовместимости. Granger и Ellson утверждают, что пациент отделения интенсивной терапии получает в процессе инфузионной терапии до миллиона различного рода инородных частиц в день. При изучении соотношения доли инородных частиц, полученных из инфузионных сред, лекарственных препаратов и инфузионного оборудования, было показано, что значительная доля частиц приходится на лекарственные препараты.

Клинические эффекты попадания с внутривенными инфузиями твердых инородных частиц изучаются уже почти полвека. В 1951 году Jacgnes и Mariscal при постмортальной микроскопии ткани легких детей обнаружили прямую взаимосвязь между объемом инфузионной терапии и числом волокон хлопка на единицу площади. В другом исследовании Sarrut и Nerelof у 25 из 545 недоношенных детей нашли гранулемы в легочной артерии, которые связали с проведением инфузионной терапии.

Несмотря на значительное повышение качества производимых инфузионных сред, за последние 20 лет волокна хлопка, частицы стекла продолжают обнаруживать в тканях легких новорожденных (Bavikatte и соавт.,1979; Puntis

и соавт., 1992).

Предполагают, что во время внутривенной инфузии большое число инородных частиц, поступая в кровоток, нарушают его посредством эмболии и прямого повреждающего влияния на эндотелий капилляров, запуская процесс тромбогенеза, влияя на уровень микроциркуляторного русла. Результатом этой патогенетической цепи является развитие дистресс-синдрома.

Наиболее эффективным способом борьбы и в этих случаях является использование в инфузионной линии фильтров.

К сожалению, на сегодняшний день в российской неонатологии практически не используется фильтрация вводимых внутривенно препаратов. Очевидно, можно указать две основные причины этого явления. Первая – недооценка всех опасностей инфузионно-трансфузионной терапии. Вторая – фи-

92

нансовые проблемы. Однако Linqen и соавт. (1997) показали, что финансовые затраты в отделении интенсивной терапии новорожденных при использовании инфузионных фильтров снижаются в 2 раза.

«Если что-то пошло не так»:

1.Взяли ли Вы тот препарат? Проверьте название и содержание препарата на ампуле (флаконе) и коробке.

2.Не истек ли срок годности препарата? Проверьте маркировку

препарата.

3.Правильно ли препарат разведен? Прочтите рекомендации в ру-

ководстве.

4.Тому ли пациенту Вы вводите препарат? Проверьте фамилию па-

циента.

5.Правильную ли дозу препарата Вы вводите? Два человека, независимо друг от друга, должны соотнести шаги 1-4 с формой назначения препарата.

6.Подсоединили ли Вы правильный шприц? Работайте в один момент времени только с одним пациентом.

7.Проходима ли внутривенная линия? Правильную ли линию Вы

выбрали?

8.Необходимо ли введение разделяющего и промывающего раствора? Два человека должны проверить содержимое шприца для промывания катетера.

9.Избавились ли Вы от всех острых частей (например, от кончиков стеклянных ампул)?

10.Правильно ли Вы записали свои действия?

11.При подозрении на неправильную работу шприцевого насоса или регулятора капельной инфузии выключите оборудование и замените его без изменения установок скорости инфузии.

93