нередко формируются при упорных зудящих дерматозах (атопический дерматит, нейродермит, хроническая экзема).

Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминает цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах.

Морфологические элементы сыпи и их расположение по отношению к здоровой коже приведены в таблице 1.

2.4. Принципы диагностики болезней кожи

Основным методом диагностики кожных болезней является осмотр кожи и слизистых оболочек, однако первым этапом в установлении любого диагноза является сбор анамнеза. При этом уточняют жалобы пациента, особенности начала заболевания и его развития, наличие профессиональных вредностей и сопутствующих болезней, предыдущего лечения.

В детском возрасте преобладают аллергические заболевания кожи, сопровождающиеся зудом (крапивница, атопический дерматит), инфекции кожи. У взрослых чаще по сравнению с детьми наблюдается контактный дерматит, экзема, грибковые и вирусные заболевания, опухолевые процессы.

Целью сбора анамнеза также является выяснение причинных факторов, способствующих возникновению и развитию кожного заболевания.

Причинами развития заболевания кожи могут быть внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы. К внешним факторам относятся механические, физические и химические факторы, а также инфекции. К эндогенным факторам относят болезни внутренних органов, нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства, недостаточность витаминов, различные интоксикации.

31

Таблица 1. Морфологические элементы сыпи

Часто в развитии кожного заболевания играет роль сочетание нескольких факторов. Выяснение причины развития заболевания лежит в основе успешного лечения.

Как правило, заболевания кожи, вызванные экзогенными факторами, имеют острое течение, а дерматозы, развивающиеся на фоне сопутствующей патологии внутренних органов, приобретают хроническое течение.

При сборе анамнеза выясняют основные жалобы больного (покраснение кожи, высыпания, зуд, жжение, боль и т.д.), время возникновения жалоб и остроту их развития: остро и впервые возникли или нет, продолжительность кожных изменений (в течение недель, месяцев, лет).

Поскольку при дерматозах основной жалобой является наличие высыпаний на коже, следует выяснить связь их возникновения с воздействием внешних факторов: применением косметических средств, лекарственных препаратов, наличием профессиональных вредностей (контактов с химическими веществами, моющими и дезинфицирующими средствами и др.), воздействием низких или высоких температур, длительным пребыванием на солнце и другими факторами.

При сборе анамнеза следует выяснить, принимает ли пациент какие-либо лекарственные препараты, т.к. некоторые из них могут быть причиной кожных поражений, в особенности аллергических реакций. Важно выяснить продолжительность приема лекарств, их переносимость и эффективность лечения. Длительный прием некоторых лекарств может привести к существенному изменению клинической картины дерматоза.

При сборе анамнеза жизни следует выяснить наличие перенесённых заболеваний, вредных привычек, наличие контакта с инфекционными больными, условия быта и профессиональной деятельности.

Нередко заболевания кожи возникают на фоне патологии внутренних органов. Например, сахарный диабет может быть причиной кандидоза кожи, а злокачественные новообразования внутренних органов – метастазов в кожу. Кожные поражения могут развиваться одновременно с поражениями внутренних органов (красная волчанка, склеродермия).

33

Течение некоторых дерматозов зависит от времени года. Заболевания, связанные с неблагоприятным воздействием ультрафиолетовых лучей, более часты весной и летом (фотодерматозы). В холодное время часто наблюдаются кожные проявления, связанные с нарушением капиллярного кровообращения (холодовая аллергия).

После сбора анамнеза переходят к осмотру кожных покровов. Для этого нужно полностью раздеть больного и осмотреть весь кожный покров, включая придатки кожи (волосы и ногти), а также область половых органов и слизистой оболочки рта. Начинают осмотр с пораженного участка кожи. Осмотр нужно проводить при рассеянном дневном свете, при необходимости – с применением дополнительного источника света бокового освещения (для определения, возвышается ли элемент кожной сыпи) и лупы (для обнаружения чесоточных ходов, чешуек и других симптомов).

При осмотре необходимо исключить воспалительный характер сыпи. При наличии признаков воспаления определить, имеют ли они острый, подострый или хронический характер.

Необходимо оценить количество сыпи (обильная, скудная, единичные высыпания, единственный очаг) и ее локализацию с указанием преимущественных участков поражения, менее пораженных участков и мест, свободных от сыпи, симметричность или асимметричность очагов поражения.

Многие дерматозы характеризуются излюбленной локализацией сыпи, поэтому при осмотре кожи важно учитывать расположение элементов сыпи.

Следует описать первичные и вторичные морфологические элементы. Необходимо оценить размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность, консистенцию и другие признаки высыпаний.

Размер очагов оценивают в миллиметрах или сантиметрах, иногда в сравнительных терминах (горошина, булавочная головка, просяное зерно, чечевица, монета). Элементы сыпи могут быть округлые, овальные, полигональные, неправильные (полициклические, мелко- и крупнофестончатые). Границы элемента бывают четкими и нечеткими, ровными и неровными. Цвет элементов сыпи с учетом оттенков окраски бывает розовым, ярко-красным, медно-красным, ветчинно-красным, буро-красным, синевато-красным. Поверхность элементов сыпи может быть гладкой, шероховатой,

34

бугристой, с центральным вдавлением, консистенция – мягкой, плотной, плотноэластической. Консистенция очагов выявляется при их ощупывании (пальпации). С помощью пальпации исследуют глубину залегания элемента, наличие или отсутствие флюктуации.

Расположение отдельных элементов может быть равномерным, неравномерным, сгруппированным, сливным и изолированным. Линейную конфигурацию могут иметь папулезные элементы при красном плоском лишае, эпидермальном невусе; везикулезные элементы – при опоясывающем лишае; очаги уплотнения или склероза при линейной склеродермии.

Сгруппированные высыпания бывают локализованными и генерализованными. Сгруппированные пузырьки встречаются при герпетической инфекции, сгруппированные папулы – при аллергических реакциях. Группировка сыпи может быть неправильной и правильной, образующей очаги в виде овала, кольца, полукруга и др. Например, элементы в виде кольца являются признаком микроспории гладкой кожи, кольцевидной формы красного плоского лишая и др.

Для диагностики кожных болезней применяются дополнительные методы исследования:

-метод послойного поскабливания (гратаж) используют при поражениях кожи, характеризующихся шелушением; с помощью гратажа при псориазе выявляют диагностическую псориатическую триаду: феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения;

-метод диаскопии используют при подозрении на туберкулез кожи: надавливают на элементы сыпи предметным стеклом для выявления диагностического феномена «яблочного желе»;

-метод просветления – использование протирания очага 5% уксусной кислотой, может быть полезен для выявления мелких

генитальных бородавок и т. д.

Для установления правильного диагноза кожного заболевания большое значение имеют данные общеклинического обследования больного, а также осмотра здоровой кожи и видимых слизистых оболочек. При этом следует обратить внимание на их окраску, тургор, эластичность, состояние пото– и салоотделения, подкожной жировой клетчатки, дермографизм. Необходимо знать, что здоровая кожа имеет матовый блеск и не лоснится. Изменения же окраски кожи и

35

слизистых оболочек могут быть связаны с различными нарушениями внутренних органов и систем организма. Например, гиперемия кожи с некоторым синюшным оттенком может возникать при болезнях легких и сердца. При болезнях надпочечников окраска кожи темная, при гепатитах – желтая.

Бледность кожи и слизистых оболочек свидетельствует об анемии, наличие наряду с этим отечности вызывает подозрение на возможность болезни сердца или почек. Для определения растяжимости и эластичности кожи ее собирают в складку; наличие или отсутствие спаянности с подлежащими тканями определяют, сдвигая кожу относительно подлежащих тканей. Оценивают состояние сальных и потовых желез, ногтей и волос, дермографизм.

Общие и лабораторные исследования.

Для установления дерматологического диагноза часто требуются дополнительные исследования, включающие:

•накожные и внутрикожные тесты при аллергических состояниях;

•микологические, бактериологические, вирусологические, серологические тесты при дерматозах, вызванных микроорганизмами;

•иммунофлюоресцентные тесты при аутоиммунных заболеваниях;

•ангиографические исследования при сосудистых нарушениях;

•биохимические анализы;

•анализы крови и мочи;

•гистологическое исследование.

Кожные тесты применяют для идентификации аллергенов у больных с аллергическим контактным дерматитом. Эти тесты определяют отсроченный гиперчувствительный ответ (тип IV) к контактным аллергенам и отличаются от скарификационных и внутрикожных тестов, которые обнаруживают немедленный гиперчувствительный ответ (тип I). С помощью кожных тестов (капельных, аппликационных) может быть изучен широкий спектр возможных аллергенов. Применяются стандартные наборы обычно сенсибилизирующих химических веществ, растворенных в воде или эфире. Смоченные ими салфетки накладываются на кожу под окклюзионную повязку, которую оставляют на 48 ч, а затем повязки удаляют и проводят оценку реакции. Места тестирования должны

36

повторно осматриваться еще через 48 ч, поскольку реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) иногда требует для своего развития более 48 ч. Позитивные тесты требуют своей клинической интерпретации. Окончательное заключение может быть сделано только с учетом клинической картины и анамнеза заболевания.

Для микроскопического исследования на патогенные грибы используют соскобы чешуек (с помощью скальпеля) и кусочки ногтей, обломки волос, которые переносятся на стекло и обрабатываются щелочью (КОН) для дальнейшего исследования. Для уточнения возбудителей микозов, пиодермии и других инфекций проводят посев материала на питательную среду.

Иммунофлюоресцентные тесты. Для диагностики пузырных дерматозов используют реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции. С их помощью определяют аутоантитела, направленные против кожи. Например, антитела класса IgG в межклеточной склеивающей субстанции шиповатого слоя эпидермиса при вульгарной пузырчатке обнаруживают с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции с использованием клинически непораженной кожи больного и меченных флюорохромом антител класса IgG.

Гистологическим исследованием кожи может быть подтвержден или исключен предположительный диагноз. Некоторые дерматозы требуют гистологических исследований для определения стадии заболевания (грибовидный микоз) или глубины опухоли, что имеет большое значение для прогноза и последующего лечения.

Проводится биопсия пораженного участка кожи для последующего гистологического исследования. Для исследования больше всего подходят свежие первичные элементы сыпи. При распространенных высыпаниях следует выбрать очаг, удаление которого приведет к наименьшим косметическим и функциональным дефектам. При взятии биопсии следует помнить о возможности развития на месте удаленного очага келоидного рубца, особенно если биопсия берется с элемента в области шеи и грудины. Кроме того, следует учитывать, что заживление раны может быть замедленным, если биопсия берется с области лодыжки или голени, особенно у больных с нарушенным кровообращением.

37

Процедура биопсии проводится под местной анестезией. Маленький элемент удаляют полностью. У более крупного обычно удаляют периферическую часть вместе с краем окружающей нормальной кожи. Наилучшим с точки зрения диагностики и косметических последствий является проведение клиновидной биопсии с помощью скальпеля. Материал для гистологического исследования может также быть взят с помощью электрохирургии или пункционной биопсии.

Для диагностики большинства заболеваний кожи материал для исследования может быть получен путем пункционной биопсии диаметром от 2 до 8 мм (обычно 4 мм). Для обычного гистологического исследования и большинства специальных окрасок биоптат помещают в формалин. Для электронной микроскопии используется буфер – глутаральдегид. При иммунофлюоресцентной технике образец должен быть либо немедленно заморожен, либо помещен в специальный буферный транспортный раствор.

Электронная микроскопия кожи показана реже, но очень помогает при диагностике редких заболеваний – разновидностей буллезного эпидермолиза и др.

Анализы крови и мочи, рентгенологические и ангиографические исследования назначаются при подозрении на системные заболевания соединительной ткани, сосудистые заболевания, сахарный диабет и другие болезни, которые часто сопровождаются поражением кожи.

Глава 3. Аллергические заболевания кожи при применении косметических средств

Аллергические заболевания кожи (аллергодерматозы) – группа заболеваний кожи, ведущее значение в развитии которых придается аллергической реакции немедленного или замедленного типа. К аллергодерматозам относятся аллергический дерматит, токсидермия, экзема, крапивница, отек Квинке.

При применении косметических средств нередко возникают аллергические проявления и заболевания, которые могут быть обусловлены индивидуальными особенностями организма, общей предрасположенностью к аллергическим реакциям, а также могут возникать вследствие пользования некачественной косметикой и нарушением условий хранения косметических средств.

38

Наиболее часто возникают острые проявления аллергии – реакции немедленного типа: крапивница и отёк Квинке. При длительном пользовании средством, вызвавшим аллергическую реакцию, может развиться хроническая экзема, трудно поддающаяся терапии.

Аллергия на косметику – это реакция организма, возникающая после непосредственного применения косметического средства, проявляющаяся в виде зуда, покраснения кожи, появления кожной сыпи и других симптомов. Аллергические проявления могут возникать на любых участках тела, не только в области нанесения косметики, но чаще в области лица, глаз, губ, т.е. в местах прямого контакта с аллергеном.

Аллергия при пользовании косметическими средствами может возникнуть у любого человека, чаще у лиц с чувствительной, тонкой и сухой кожей. Индивидуальная непереносимость какого-либо компонента косметического продукта не зависит от типа кожи и может проявиться спонтанно после его применения.

На возникновение аллергической реакции может повлиять также возрастное или сезонное изменение типа кожи, переизбыток косметики на теле, несоблюдение правил её использования и применение просроченной косметической продукции.

Аллергическая реакция может возникнуть на следующие составляющие декоративной косметики:

•Консерванты. Являются одними из основных аллергенов, входящих в состав косметики. В косметические средства их добавляют для увеличения сроков хранения. Консерванты в составе косметики встречаются, например, в виде салициловой и бензойной кислоты. Поэтому следует избегать косметических средств, у которых очень длительный срок хранения. Лучше отдавать предпочтение косметике, содержащей природные консерванты, такие как брусника, клюква или эфирные масла. Но и они сами по себе способны провоцировать аллергию при повышенной чувствительности к эфирным маслам.

•Красители. Красящие вещества содержатся практически во всех косметических средствах. Наиболее мощными аллергенами являются соли металлов и анилиновые краски. При выборе косметики отдавать предпочтение следует средствам, содержащим натуральные красители.

39

•Элементы для отбеливания. Отбеливатели, такие как,

например, гидрохинон, перекись водорода, входят в состав в основном кремов и лосьонов и могут быть причиной аллергии.

•Отдушки, ароматизаторы. Данные вещества придают

приятный аромат косметическим средствам, но также легко способны вызвать аллергическую реакцию, причем как натуральные

использовании различных масок и скрабов для лица, очищающих лосьонов, пенок, тоников, а также пудры, крема, румян, теней, туши, помады и др.

Аллергия на глазах от косметики может возникнуть при использовании теней, туши, карандаша и других средств декоративной косметики, непосредственно контактирующих с областью глаз. Наиболее часто аллергия развивается при применении туши для глаз из-за таких ингредиентов, как животный жир (ланолин), пчелиный воск, растительные смолы и черные оксиды железа.

Наиболее распространёнными формами аллергических реакций на глазах являются аллергические дерматиты век и различные виды конъюнктивита. При возникновении аллергического дерматита происходит поражение век, характеризующееся покраснением, зудом и сопровождающееся отёчностью кожи лица, появлением сыпи. При аллергическом конъюнктивите отмечается покраснение и слезоточивость глаз, иногда – выделение слизи.

Часто аллергию вызывает просроченная косметика:

•сухие средства (пудра, румяна, тени) могут храниться до трех лет

•кремообразные средства – не более года

•тушь для ресниц и тональный крем годны чаще всего три месяца, реже – полгода

•губную помаду не рекомендуется хранить больше года, блеск для губ – полугода

•биокосметика не хранится дольше трех месяцев.

40