Прикладная дерматология. Учебное пособие

Волосы. Волос состоит из двух частей: корня и стержня. Корень волоса расположен в дерме и может достигать подкожной жировой клетчатки. Стержень волоса исходит из волосяного фолликула и выступает над поверхностью кожи.

Волосяные фолликулы имеют цилиндрическую форму. На границе верхней и средней трети волосяного фолликула в него открывается проток сальной железы. Волосяной фолликул выстлан эпителиальными клетками. Нижняя часть фолликула называется наружным корневым влагалищем и переходит в ростковый слой эпидермиса, клетки которого способны к кератинизации. Наружное корневое влагалище является источником клеток волоса и фолликула при смене волос и заживлении ран кожи.

Наиболее глубоко в толще кожи расположены волосяные луковицы. Это – расширения корней волос, где располагаются недифференцированные клетки, характеризующиеся высокой митотической активностью, за счёт чего обеспечивается рост волос. В волосяной луковице расположены также меланоциты, синтезирующие меланин и обеспечивающие окраску волоса.

В корне волоса можно различить мозговое вещество, корковое вещество и кутикулу. Мозговое вещество имеется только в длинных волосах и состоит из одного или нескольких слоев клеток, содержащих остатки ядра и пигмент.

Корковое вещество — основная масса волоса. Оно состоит из одного или нескольких слоев клеток, содержит большое количество пигмента. К корковому веществу прилежит кутикула волоса, состоящая из 6—10 слоев клеток (роговых пластинок), не содержащих пигмента.

Корень волоса переходит в стержень, в котором завершены все процессы дифференцировки клеток. Стержень имеет корковое вещество и кутикулу. Примерно на уровне середины фолликула к соединительнотканной сумке стержня прикрепляется мышца, поднимающая волос. При сокращении мышцы происходит приподнимание волоса и выдавливание секрета сальных желез.

Ногти. Ноготь (unguis) располагается на ногтевом ложе и представляет собой роговую пластинку, покрывающую тыльную поверхность дистальной фаланги пальцев. Различают тело и корень ногтя. Тело ногтя – его видимая часть, сзади и с боков прикрыто кожными складками – валиками ногтя. Часть тела ногтя, прилежащая

11

к корню и имеющая вид окрашенного в белый цвет полулуния, носит название лунки ногтя. Корень ногтя (задняя часть ногтя) расположен глубоко под ногтевым валиком. Под корнем ногтя находятся эпидермальные клетки, за счёт которых происходит рост ногтя в длину.

Ногти состоят из плотной компактной роговой массы, содержащей около 90% твердого кератина, около 10% воды и менее 1% жиров. Скорость роста ногтей составляет в среднем 0,5—1 мм в неделю. Обновление всей ногтевой пластинки происходит за 170—230 дней. На кистях ногти растут быстрее, чем на стопах.

1.3.Возрастные особенности кожи и придатков

Вкаждом возрастном периоде кожа и придатки имеют характерные морфологические и физиологические особенности. Возрастные изменения кожи начинаются уже с момента рождения.

Кожа новорожденного покрыта творожистой сыроподобной смазкой (vernix caseosa), состоящей из жира, гликогена, солей, холестерина, пахучих и летучих кислот и витаминов. Через несколько дней смазка исчезает за счет пеленания и высыхания.

На коже носа новорождённого часто наблюдаются желтоватобелые точки, возникающие в результате внутриутробного избыточного выделения секрета сальных желез. Они исчезают через одну-две недели после рождения.

Эритема новорожденных, или физиологический катар кожи, возникает при рождении. В течение двух-трех дней кожа новорождённого ярко-красная, может быть с синюшным оттенком. Затем гиперемия сменяется шелушением, которое наиболее выражено на ладонях и стопах.

Кожа ребёнка по сравнению с кожей взрослого человека имеет следующие отличия:

• меньшая толщина эпидермиса за счёт меньшего размера

клеток,

• более плотное расположение потовых желез и меньшая толщина подкожной жировой клетчатки (поэтому большая склонность детей к переохлаждению или перегреванию),

• большее количество сальных желёз на единицу площади

тела,

12

•меньшая по сравнению с взрослым человеком способность

кобразованию меланина.

Кожа подростка характеризуется повышением сальности, закупоркой пор и склонностью к образованию угрей.

После 30 лет постепенно начинают развиваться следующие возрастные изменения кожи:

•снижается скорость деления клеток базального слоя эпидермиса и начинается истончение базального слоя, увеличивается толщина рогового слоя.

•постепенно происходит утолщение коллагеновых и эластичных волокон дермы, и замедляется процесс их регенерации, в результате чего кожа становится менее упругой.

•начинают замедляться процессы микроциркуляции в коже, что может приводить к ухудшению цвета лица.

Ввозрасте старше 40 лет происходит постепенное уменьшение толщины эпидермиса и начинают развиваться дистрофические процессы в коже. Происходит утолщение коллагеновых волокон, развивается атрофия мелких сальных желез. За счет уменьшения мукополисахаридов кожа обезвоживается. С возрастом прогрессирует дистрофия соединительной ткани и распад коллагеновых волокон.

Выраженность возрастных изменений кожи индивидуальна и зависит прежде всего от генетических факторов, наличия сопутствующих болезней, а также должного ухода за кожей.

Более заметны возрастные изменения кожи в тех участках, где наиболее тонок слой подкожной жировой клетчатки и мало сальных желез. Это – участки кожи вокруг глаз. Так называемые гусиные лапки в уголках глаз могут быть заметными уже в 25 лет.

Свозрастом становятся более выраженными и глубокими носогубные складки. Появляются складки на коже век, складки на шее, при наличии лишнего веса формируется «двойной подбородок».

При наличии гормональных проблем у женщин старше 40 лет усиливается рост волос над верхней губой и подбородке. Нарушения микроциркуляции кожи сопровождаются возникновением сосудистых звездочек и телеангиэктазий.

Ввозрасте старше 50 лет нарастают дистрофические

процессы в коже. Кожа истончается, уменьшается толщина подкожной жировой клетчатки на лице, щеках и шее при

13

одновременном ее утолщении на других частях тела. Снижается количество мукополисахаридов в дерме, замедляется кровоток в коже, кожа становится сухой. Повышается рН кожи и снижаются ее барьерные свойства, замедляется регенерация кожи.

На фоне гормональных перестроек в организме в этом возрасте уменьшается функция сальных желез, в результате чего жирность кожи снижается, кожа становится сухой и тонкой. Наряду с данными изменениями, формируются пигментные пятна на коже (старческие "веснушки"), что связано с нарушением меланогенеза вследствие снижения уровня эстрогенов в организме.

В результате уменьшения упругости кожи и толщины гиподермы возникают круги и морщины под глазами, опускается верхнее веко, формируются горизонтальные морщины на лбу и вертикальные межбровные морщины. Кожа обвисает и изменяется овал лица. Развитие перечисленных возрастных изменений можно замедлить при должном косметологическом уходе за кожей.

Половые различия

Кожа мужчин характеризуется более плотным расположением коллагеновых волокон, за счет чего выглядит более упругой и молодой, чем у сверстниц противоположного пола. Кроме того, имеются половые различия в толщине гиподермы и ее распределении, что обусловлено влиянием половых гормонов.

1.4. Функции кожи

Кожа человека выполняет защитную, иммунную, рецепторную, терморегулирующую и обменную функции.

Защитная функция является основной функцией кожи. Она заключается в создании защитного барьера между внутренними тканями организма человека и окружающей средой. Кожа защищает от механических повреждений, радиации, химических раздражителей, проникновения микробов во внутреннюю среду организма человека.

Защитная функция кожи обусловлена ее морфологическими свойствами, а именно плотностью эпидермиса и его способностью к регенерации, эластичностью соединительных волокон дермы, а также амортизирующими свойствами подкожной жировой клетчатки.

На защитные свойства кожи влияют прочность рогового слоя эпидермиса. Устойчивость кожи к разрыву связана со способностью

14

коллагеновых волокон растягиваться и возвращаться в исходное состояние. Нарушение структуры коллагеновых волокон приводит к чрезмерной растяжимости кожи.

Защита кожи от радиации обеспечивается роговым слоем эпидермиса, который полностью задерживает инфракрасные лучи и частично – ультрафиолетовые (УФ). УФ лучи в зависимости от длины волны и биологического действия на организм подразделяются на УФ-А (320—400 нм), УФ-В (290– 320 нм) и УФ-С (200—290 нм). УФ-

В воздействуют преимущественно на уровне эпидермиса и являются основной причиной солнечных ожогов, преждевременного старения кожи, а в дальнейшем – предрака и рака кожи. УФ-А лучи могут проникать глубоко в дерму и вызывать старение кожи.

Кожа имеет два барьера, препятствующих повреждающему действию УФ радиации: меланиновый барьер в эпидермисе и протеогликановый барьер в роговом слое. Действие каждого из них направлено на уменьшение абсорбции УФ излучения ДНК и другими компонентами клетки.

Меланин – крупный полимер, способный поглощать свет в широком диапазоне волн от 200 до 2400 нм и защищающий клетки от избыточной инсоляции. Меланин синтезируется меланоцитами базального слоя эпидермиса и переносится в кератиноциты в меланосомах. Защитный механизм загара связан с повышением количества функционирующих меланоцитов, увеличением количества синтезированных меланосом и скорости передачи меланосом кератиноцитам. Хроническое воздействие солнечных лучей со временем приводит к утолщению эпидермиса, развитию солнечного эластоза и кератоза, предрака или рака кожи.

Защита кожи от химических раздражителей обеспечивается за счёт кератина рогового слоя. Только те химические вещества, которые разрушают роговой слой, а также вещества, растворимые в липидах эпидермиса, проникают в более глубокие слои кожи и затем по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются по организму.

Кожа человека служит естественной средой обитания для многочисленных микроорганизмов, многие из которых не являются патогенными или относятся к условно патогенным, т.е. вызывают заболевания только в определённых условиях, например, у лиц со сниженным иммунитетом. Это – целый ряд бактерий (Staphylococcus

15

epidermidis, diphteroidus, Propionbacterium acnes, Pityrosporum и др.),

грибы и вирусы. Поскольку поверхность кожи содержит много жировых и белковых компонентов, создаются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, однако в норме кожа остаётся непроницаемой для разнообразных микроорганизмов, включая патогенные, попадающие на её поверхность.

Бактерицидное свойство кожи обусловлено кислой реакцией кератина, химическим составом кожного сала и пота, наличием на поверхности кожи защитной водно-липидной мантии с высокой концентрацией водородных ионов (рН 3,5—6,7). Входящие в ее состав низкомолекулярные жирные кислоты, гликофосфолипиды и свободные жирные кислоты обладают бактериостатическим эффектом. Попадающие на кожу патогенные микроорганизмы удаляются вместе с чешуйками рогового слоя, секретом сальных и потовых желез.

Бактерицидные свойства кожи снижаются при травматизации кожи, под влиянием загрязнений кожи, при переохлаждении, переутомлении организма, снижении иммунитета.

У детей грудного возраста недостаточные бактерицидные свойства кожи объясняются особенностями строения эпидермиса и дермы: рыхлостью рогового слоя эпидермиса, непрочностью эластических и коллагеновых волокон. Вследствие морфофункциональной незрелости кожа ребёнка легко подвергается механическим, радиационным, термическим и химическим раздражениям.

Сохранению патогенной микрофлоры на поверхности кожи у детей также способствует слабощелочная или нейтральная среда водно-липидной мантии с недостаточным количеством низкомолекулярных свободных жирных кислот. Проникновение микробов через верхние слои эпидермиса сопровождается поступлением лейкоцитов из сосудов и проникновением их в дерму и эпидермис с формированием защитной воспалительной реакции.

Иммунная функция. Кожа играет важную роль в формировании и поддержании иммунитета. Иммунная функция кожи обеспечивается клетками Лангерганса (внутриэпидермальными макрофагами) и Т-лимфоцитами. Большинство Т-лимфоцитов кожи человека расположены в дерме, вокруг венул и придатков кожи. Внутриэпидермальные Т-лимфоциты составляют менее 10%.

16

Т-лимфоциты способны распознавать экзогенные и эндогенные антигены. В механизмах иммунного ответа участвуют также клетки Лангерганса, которые, распознавая антигены, претерпевают функциональные изменения, покидают эпидермис и поступают в лимфатические сосуды дермы и затем в лимфоузлы.

Нарушения иммунитета и иммунной функции кожи ведут к развитию различных заболеваний кожи: буллезных дерматозов, хронических аллергодерматозов, псориаза, Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи.

Рецепторная функция кожи заключается в восприятии нервными окончаниями (рецепторами) тактильного (осязание, давление, вибрация), болевого и температурного (тепловое, холодовое) воздействия.

В толще кожи располагаются рецепторы (нервные окончания), которые через нервные волокна связаны с центральной нервной системой, в результате чего при действии внешнего раздражителя возникает рефлекторный ответ и различные ощущения. В зависимости от характера воздействующего раздражителя рецепторы подразделяются на механорецепторы, терморецепторы и болевые рецепторы (ноцицепторы).

Прикосновение к коже воспринимается механорецепторами. Среди них выделяют рецепторы волосяных фолликулов, быстрореагирующие тельца Мейснера, располагающиеся в верхней части дермы на коже, лишенной волос (ладони и подошвы), а также медленнореагирующие рецепторы Меркеля. В дерме и подкожной клетчатке расположены тельца Руффини.

Тепло и холод воспринимаются терморецепторами. Холодовые рецепторы активируются при температуре на 1—20°С ниже температуры кожи; тепловые – при температуре в пределах от

32 до 35°С.

Болевые рецепторы отвечают на механическую, термическую или химическую стимуляцию, превышающую пороговую, и, соответственно, подразделяются на механические, температурные и полимодальные ноцицепторы. В частности, механические ноцицепторы активируются воздействием острых предметов. При температуре выше 45°С – раздражении, превышающем пороговое, активируются температурные болевые рецепторы.

17

Полимодальные ноцицепторы активируются при действии разнообразных раздражителей, включая механические, тепловые и химические.

Кожа осуществляет терморегулирующую функцию путем поглощения и выделения тепла. Теплоотдача через поверхность кожи осуществляется путем изменения кровотока в коже. Повышение температуры окружающей среды приводит к расширению сосудов кожи, увеличению объема протекающей по ней крови и усилению теплоотдачи. При снижении температуры окружающей среды сосуды сужаются и теплоотдача снижается. Наиболее эффективным путем отдачи тепла является потоотделение, которое регулируется вегетативной нервной системой.

Кожа выполняет обменные функции, которые включают

секреторную, экскреторную, резорбционную и дыхательную функцию.

Секреторная функция осуществляется сальными и потовыми железами. Кожное сало представляет собой сложное по составу жировое вещество полужидкой консистенции, в состав которого входят свободные низшие и высшие жирные кислоты, связанные жирные кислоты в виде эфиров холестерина и других стеаринов и высокомолекулярных алифатических соединений и глицерина, небольшие количества углеводородов, свободного холестерина, следы азотистых и фосфорных соединений.

Функция сальных желез регулируется нервной системой, а также гормонами эндокринных желез (половых, гипофиза и коры надпочечников). На поверхности кожи кожное сало, смешиваясь с потом, образует тонкую пленку водно-жировой эмульсии, играющей важную роль в поддержании нормального физиологического состояния кожи.

Экскреторная функция сочетается с секреторной и осуществляется секрецией потовых и сальных желез. Количество выделяемых ими органических и неорганических веществ, продуктов минерального обмена, углеводов, витаминов, гормонов, ферментов, микроэлементов и воды зависит от пола, возраста, топографических особенностей кожи. При недостаточности функции печени или почек выделение через кожу таких веществ, которые обычно удаляются с мочой (ацетон, желчные пигменты и др.), увеличивается.

18

Кожа участвует в обмене углеводов, белков, липидов, воды, минеральных веществ и витаминов. По интенсивности водного, минерального и углекислого обмена кожа лишь незначительно уступает печени и мышцам. Она значительно быстрее и легче, чем другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Процессы метаболизма и кислотно-щелочного равновесия зависят от питания человека (например, при злоупотреблении кислой пищей в коже уменьшается содержание натрия) и других факторов. Кожа и подкожная жировая клетчатка – мощные депо питательных веществ, расходующихся в период голодания.

Резорбционная функция кожи обусловлена проницаемостью кожи для различных веществ. Многие химические вещества проникают в кожу через относительно непроницаемый роговой слой. Некоторые химические вещества с малыми размерами молекул могут проникать внутрь через волосяные фолликулы, выводные протоки сальных и потовых желез. Значительное повышение проницаемости кожи происходит после ее обработки органическими растворителями, что приводит к местному уменьшению количества липидов. При контакте кожи с водой не только удаляется часть липидной мантии, но

иизменяются барьерные функции кожи в результате ее гидратации, что также ведет к увеличению ее проницаемости. На проницаемость влияет состав химического вещества. Лучше проникают через кожу жиры и растворенные в них вещества. Проницаемость кожи меняется

ипри развитии дерматозов: вещества, ранее не проникавшие через роговой слой кожи, начинают свободно преодолевать этот барьер.

Дыхательная функция кожи заключается в поглощении кислорода из воздуха и выделении углекислого газа. Кожное дыхание усиливается при повышении температуры окружающей среды, во время физической работы, при пищеварении, развитии острых воспалительных процессов в коже.

19

Глава 2. Основы диагностики кожных болезней

2.1. Патологические процессы, происходящие в коже при различных заболеваниях

Патологические процессы, развивающиеся в эпидермисе:

•процессы, связанные с изменением эпидермальной кинетики

(гиперкератоз, гранулез, акантоз),

•процессы, связанные с нарушением дифференцировки клеток эпидермиса (паракератоз, дискератоз),

•процессы, связанные с нарушением эпидермальных связей

(акантолиз, баллонирующая и вакуольная дистрофия, спонгиоз).

Процессы, связанные с изменением эпидермальной кинетики

Гиперкератоз представляет собой утолщение рогового слоя эпидермиса вследствие избыточного содержания кератина.

Выделяют пролиферационный и ретенционный гиперкератоз.

Пролиферационный гиперкератоз развивается в результате увеличения функциональной активности клеток эпидермиса, утолщения зернистого и шиповатого слоев, что имеет место при таких поражениях кожи, как нейродермит, красный плоский лишай.

Ретенционный гиперкератоз возникает вследствие замедления процесса отшелушивания клеток рогового слоя. Это может быть связано с повышением содержания в роговом слое гликозаминогликанов, выполняющих цементирующую роль и затрудняющих разъединение роговых клеток и их физиологическое отторжение. Зернистый слой при этом тонкий или отсутствует. Ретенционный гиперкератоз наблюдается при ихтиозе.

Гранулёз представляет собой утолщение зернистого слоя, в котором вместо одного-двух рядов клеток возникает более пяти. Гранулёз обычно сочетается с пролиферационным гиперкератозом. Наблюдается при лишаях, например, красном плоском лишае.

Акантоз представляет собой утолщение шиповатого слоя вследствие увеличения скорости пролиферации кератиноцитов (пролиферационный акантоз). Акантоз может быть равномерным и умеренно выраженным за счет увеличения рядов клеток шиповатого

20