Прикладная дерматология. Учебное пособие

слоя между сосочками дермы и над ними (при экземе, красном плоском лишае), а также может быть неравномерным со значительным увеличением рядов шиповатых клеток между сосочками дермы (например, при псориазе).

Процессы, связанные с нарушением дифференцировки клеток

Паракератоз – это нарушение процесса ороговения с утратой способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин, вследствие чего происходит неполное ороговение клеток эпидермиса. Роговой слой в норме должен быть компактным, клетки его не содержат ядер. При паракератозе роговой слой рыхлый, клетки имеют палочковидные ядра, не содержат кератогиалин. Зернистый слой отсутствует или недоразвит.

Дискератоз – это преждевременное ороговение отдельных кератиноцитов, которые становятся более крупными. Нарушаются межклеточные связи, в результате чего ороговевшие кератиноциты оказываются беспорядочно расположенными во всех слоях эпидермиса. Уплотнение и уменьшение количества кератина в этих клетках приводят к образованию зёрен. Дискератоз встречается при старческом кератозе, контагиозном моллюске (доброкачественный дискератоз), а также при раке кожи (злокачественный дискератоз).

Процессы, связанные с нарушением эпидермальных связей

Акантолиз – это процесс, при котором утрачиваются межклеточные контакты (десмосомы) между кератиноцитами шиповатого слоя. В результате происходит образование внутриэпидермальных полостей (акантолитических пузырей, которые заполнены межклеточной жидкостью).

Клетки шиповатого слоя, утратившие связи вследствие акантолиза, называют акантолитическими клетками. Эти клетки имеют округлую форму. Метаболизм в них нарушен, постепенно клетки погибают. Акантолиз характерен для пузырчатки, при которой этот процесс развивается в результате аутоиммунной реакции. При этом формируются иммунные комплексы с антителами против структур клеточных мембран, в результате чего нарушаются межклеточные связи.

21

Баллонирующая дистрофия – это патологический процесс в эпидермисе, который характеризуется резко выраженным отёком эпидермиса. Отёк может быть как внутриклеточный, так и межклеточный. Вследствие отёка изменившие форму кератиноциты свободно плавают в полостях, заполненных серозно-фиброзным экссудатом, и напоминают баллоны, заполненные жидкостью. Поэтому патологический процесс получил название «баллонирующая дистрофия». Данный процесс наиболее часто наблюдается при вирусных дерматозах (герпес простой, герпес опоясывающий).

Вакуольная дистрофия характеризуется внутриклеточным отеком кератиноцитов с образованием в их цитоплазме вакуолей, что приводит в дальнейшем к гибели клетки. Вакуолизация и гибель клеток базального слоя имеют место при красной волчанке, при вирусных поражениях кожи (герпетическая инфекция).

Спонгиоз представляет собой межклеточный отек в результате проникновения серозного экссудата из расширенных сосудов сосочкового слоя в эпидермис. При этом нарушаются межклеточные связи, часть клеток погибает, образуются микрополости – спонгиотические пузырьки. Может происходить слияние мелких полостей в более крупные, проникновение воспалительных клеток в эпидермис с образованием спонгиотических пустул. Спонгиоз характерен для экземы, аллергического дерматита, при которых образование везикул наблюдается особенно часто.

Патологические процессы, протекающие в дерме:

•папилломатоз;

•нарушения микроциркуляции кожи и развитие отёка;

•отложения клеточных инфильтратов воспалительного или неопластического характера;

•дистрофия соединительной ткани.

Папилломатоз представляет собой патологический процесс,

характеризующийся удлинением сосочков дермы, в результате чего приподнимается эпидермис. Развивается при вегетирующей пузырчатке, псориазе, может сочетаться с межсосочковым акантозом.

Нарушения микроциркуляции кожи и развитие отёка

сопровождают воспалительные процессы. Наиболее выражены при ангиитах и острых воспалительных процессах с явлениями мокнутия (например, при экземе). При воспалительных реакциях происходит

22

расширение сосудов, утолщение их, увеличение проницаемости сосудистой стенки, набухание эндотелия.

Отложения клеточных инфильтратов. Клеточные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, тканевых базофилов чаще возникают в коже в результате хронического воспаления, но могут быть вследствие пролиферации злокачественных клеток при онкологических заболеваниях (например, при лимфомах).

По расположению инфильтраты подразделяются на периваскулярные, окружающие сосуды в виде муфт или диффузно располагающиеся в сосочковом слое дермы, и узелковые инфильтраты, занимающие всю толщу дермы при сохранном сосочковом слое дермы. Может происходить формирование инфильтрата в результате гранулематозного воспаления (гранулёмы), в основе которого лежат иммунные нарушения. При нарушениях иммунитета инфекционный возбудитель персистирует в тканях (туберкулез, сифилис, лепра), вызывая развитие воспалительной реакции и некроз клеток в очаге воспаления. Вследствие хронического воспаления формируются гранулёмы, основной состав которых – клетки иммунной системы, макрофаги и эпителиоидные клетки, а по периферии находится вал из Т-лимфоцитов. В центре гранулёмы часто возникает некроз. Гранулематозная реакция лежит в основе формирования бугорков.

Дистрофия соединительной ткани характеризуется нарушениями белкового обмена в дерме и стенках сосудов. Примерами таких процессов являются мукоидное и фибриноидное набухание соединительной ткани. При этом происходит изменение свойств и структуры коллагена, при фибрионидном некрозе – распад коллагена с превращением в фибрин.

Дистрофия соединительной ткани наблюдается при системных аутоиммунных заболеваниях: при красной волчанке, склеродермии. Формирующиеся иммунные комплексы вызывают повреждение сосудистой стенки и разрушение соединительной ткани с образованием фибрина.

2.2. Первичные морфологические элементы сыпи

Морфологическими элементами кожной сыпи называют высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при

23

различных кожных заболеваниях. Первичные морфологические элементы возникают впервые на неизменённой ранее коже, вторичные – развиваются в результате преобразования первичных элементов или возникают после их исчезновения.

Для диагностики дерматозов наиболее важными являются первичные морфологические элементы, по характеристикам которых в большинстве случаев можно установить диагноз без дополнительных обследований. Для этого необходимо внимательно изучить форму, размеры, очертания, цвет и другие характеристики элементов сыпи.

К первичным морфологическим элементам сыпи относятся:

•пузырёк (vesicula),

•пузырь (bulla),

•гнойничок (pustula),

•волдырь (urtica),

•пятно (macula),

•узелок (papula),

•бугорок (tuberculum),

•узел (nodus).

Пузырёк (vesicula) имеет дно, покрышку и полость,

заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Размеры пузырьков составляют до 0,5 см в диаметре. Пузырьки располагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне неизмененной кожи (при дисгидрозе) или на фоне покраснения (при герпетической инфекции). Пузырьки бывают однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпетической инфекции).

Патологические процессы в коже, сопровождающиеся формированием пузырьков – спонгиоз (например, при экземе, аллергическом дерматите) и баллонирующая дистрофия (при простом и опоясывающем герпесе). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи.

Пузырь (bulla) отличается от пузырька большими размерами: от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Пузыри могут располагаться как на неизмененной коже, так и на воспаленной.

Пузыри возникают в результате акантолиза и располагаются внутриэпидермально (например, при акантолитической пузырчатке).

24

Также пузыри могут появляться вследствие отёка кожи, сопровождающегося отслоением эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (при простом контактном дерматите). При вскрытии пузырей образуются эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя рубцов.

Гнойничок (pustula) представляет собой первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым.

В зависимости от расположения в коже гнойнички бывают

поверхностными и глубокими, фолликулярными (чаще стафилококковые) и нефолликулярными (чаще стрептококковые).

Поверхностные фолликулярные гнойнички возникают в устье фолликула или занимают до 2/3 его длины, располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, нередко в центральной части проходит волос. Диаметр составляет 1—5мм. При заживлении гнойников образуются желтовато-коричневые корочки, которые затем отпадают. Возможна временная гипо– или гиперпигментация на месте гнойничка. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при фолликулитах, обыкновенном сикозе.

Глубокие фолликулярные пустулы располагаются в пределах всей дермы и занимают весь волосяной фолликул (глубокий фолликулит), иногда вовлекается и гиподерма. В этом случае формируются фурункулы и карбункулы. При заживлении глубоких фолликулярных гнойников остаются рубцы.

Поверхностные нефолликулярные гнойнички – фликтены – имеют покрышку, дно и полость с мутноватым содержимым, окруженную гиперемией. Они располагаются в эпидермисе. Наблюдаются при импетиго. При заживлении остается временная депигментация или гиперпигментация.

Глубокие нефолликулярные пустулы – эктимы – формируют язвы с гнойным дном, наблюдаются при хронической язвенной пиодермии. На их месте остаются рубцы.

Гнойники также могут сформироваться вокруг выводных протоков сальных желез (например, при вульгарных угрях). Глубокие пустулы, сформировавшиеся вокруг выводных протоков апокриновых потовых желез при гидрадените, образуют глубокие абсцессы, вскрывающиеся через свищевые ходы и оставляющие рубцы.

25

Волдырь (urtica) – первичный бесполостной морфологический элемент, который возникает вследствие ограниченного острого воспаления и отёка сосочкового слоя дермы. Волдырь от других морфологических элементов отличается тем, что сохраняется на коже от нескольких минут до нескольких часов и бесследно исчезает.

Волдыри, как правило, являются проявлением аллергической реакции немедленного типа, реже замедленного типа. Наблюдаются при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях. Представляют собой возвышающиеся элементы округлой или неправильной формы, розового цвета, сопровождающиеся зудом и жжением.

Пятно (macula) – это локальное изменение окраски кожного покрова, без изменений рельефа и консистенции. Различают пятна сосудистые и пигментные. Сосудистые пятна подразделяются на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна имеют розово-красную окраску, иногда с синюшным оттенком. При надавливании они бледнеют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров выделяют розеолы (до 1 см в диаметре) и эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре). Розеолезная сыпь встречается при сифилисе, эритематозная – при дерматитах, токсидермии.

Невоспалительные пятна связаны с расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок, не изменяют окраски при давлении на них. Такие пятна характерны для диффузных заболеваний соединительной ткани. Например, телеангиэктазии – стойкое расширение сосудов в виде красных сосудистых звездочек, ливедо – синюшные древовидно ветвящиеся жилки.

Невоспалительные геморрагические пятна возникают при нарушении проницаемости сосудистых стенок и отложении гемосидерина в коже (синяки). Их окраска меняется от красной до буровато-желтой («цветение синяка»). В зависимости от размеров и очертаний они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний).

Пигментные пятна наблюдаются при изменении содержания пигмента меланина в коже. При избытке меланина возникают гиперпигментированные, а при недостатке – гипо– или депигментированные пятна.

26

Врожденные гиперпигментированные пятна – родимые пятна (невусы). Приобретенными гиперпигментированными пятнами являются веснушки, хлоазма, загар, депигментированными – лейкодерма, витилиго. Врожденной генерализованной депигментацией проявляется альбинизм.

Искусственные пятна представляют собой окрашивание кожи

врезультате отложения в ней нерастворимых красящих веществ. Они могут быть обусловлены внедрением в кожу частиц угля, металла или другой пыли в процессе профессиональной деятельности или вводятся

вкожу искусственно (татуаж).

Узелок (papula) – первичный бесполостной морфологический элемент, который характеризуется изменением окраски кожи, рельефа, консистенции и проходящий, как правило, бесследно.

В зависимости от глубины расположения узелки подразделяются на эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса (плоские бородавки); дермальные, находящиеся в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды), и смешанные – эпидермо-дермальные (папулы при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите).

Папулы бывают воспалительными и невоспалительными.

Невоспалительные узелки формируются в результате разрастания эпидермиса по типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома).

Воспалительные узелки наблюдаются при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе на фоне таких процессов, как акантоз, гранулез, гиперкератоз и паракератоз.

В зависимости от размеров папулы подразделяются на милиарные или просовидные (1—3 мм в диаметре), лентикулярные, или чечевицеобразные (0,5—0,7 см в диаметре) и нумулярные, или монетовидные (1—3 см в диаметре). При некоторых заболеваниях кожи происходит рост папул, их слияние и формирование бляшек (например, при псориазе).

Папулы могут быть округлыми, овальными, многоугольными, по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотноэластическими, тестоватыми, мягкими. Иногда на поверхности узелка образуется пузырек. Такие элементы получили название папуловезикулы.

27

Бугорок (tuberculum) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, располагающийся глубоко в дерме. Бугорок имеет небольшие размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), характеризуется изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции. После заживления бугорков остается рубец или рубцовая атрофия.

Бугорки возникают в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически похожи на папулы, но отличаются тем, что изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе.

Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, расположенный глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием.

Узлы подразделяются на воспалительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или при злокачественных пролиферативных процессах (лимфома).

При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе).

2.3.Вторичные морфологические элементы сыпи

Квторичным морфологическим элементам сыпи относят те элементы, которые возникают в результате эволюции первичных морфологических элементов. Вторичные элементы сыпи включают гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Гипо– и гиперпигментации (hypo – hyperpigmentatio) могут

возникать на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул). Например, на месте псориатических папул чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам. При заживлении папул красного плоского лишая обычно

28

остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев.

Трещина (fissura) представляет собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе).

Экскориация (excoriatio, син. ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации.

Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно-язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно.

Язва (ulcus) представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.

Чешуйка (squama) – представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое

29

шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные

– для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок (при экссудативном псориазе).

Корка (crusta) возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий.

Рубец (cicatrix) возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии.

Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания)

характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Подобные изменения

30