Клиническая фармакология и фармакотерапия антимикробных и противовоспалительных средств в пародонтологии

1

Министерство здравоохранения и социального развития РВ ГОУ ВПО ЧГМА

Кафедра фармакологии Кафедра терапевтической стоматологии

Клиническая фармакология и фармакотерапия антимикробных и противовоспалительных средств в пародонтологии

Чита -2011

2

УДК 616.31

Юнцев С.В. Клиническая фармакология и фармакотерапия антимикробных и противовоспалительных средств в пародонтологии / С.В. Юнцев, Т.Ф.Слободенюк, Е.А.Кукушкина, В.Л.Кукушкин – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2011. – 91 с.

В пособие авторами дана подробная характеристика антимикробных и противовоспалительных препаратов, применяемых для лечения заболеваний пародонта. Приведены данные по фармакодинамике и фармакокинетике основных групп лекарственных средств, описаны клинические особенности их применения, осложнения и противопоказания; представлены наиболее распространенные схемы системнойантибиотикотерапии пародонтитов.

Учебное пособие составлено в соответствии с Государственным образователь ным стандартом, учебным планом по клинической фармакологии для специальности стоматология, учебным планом по терапевтической стоматологии и примерной учебной программой дисциплины «Терапевтическая стоматология». Пособие предназначено для студентов 4 и 5 курсов стоматологического факультета.

Рекомендовано учебно-методической комиссией медико-биологических дисциплин ЧГМА в качестве учебного пособия по специальности 040400 (060105) – Стоматология.

ИИЦ Забайкальская госмедакадемия

Юнцев С.В., Слободенюк Т.Ф., Кукушкина Е.А., Кукушкин В.Л.

3

Оглавление

4

Список сокращений

Аг- антиген

АМП Ат- антитело

БПП- быстропрогрессирующий пародонтит ГКС- глюкокортикостероиды

Г«+» граммположительный

Г«-» грамотрицательный

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт ЛЮП- локализованный ювенильный пародонтит

МПК- минимальная подавляющая концентрация ПАВ- поверхностно-активное вещество ПК- пародонтальный карман ПСБ- пенициллин-связывающий белок РП- рефрактерный пародонтит ХГ- хлоргексидин ЧЛО- челюстно-лицевая область

5

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания пародонта занимают одно из первых мест по частоте и распространенности среди стоматологических заболеваний. По данным ВОЗ, основанным на статистике 53 стран мира, в различных возрастных группах заболеваемость гингивитом и пародонтитом достигает 80-100%.

Болезни пародонта характеризуются поражением тканей, окружающих зуб. Пародонт выполняет несколько разных функций: опорно-удерживающую, барьерную, трофическую, пластическую, амортизирующую, функцию рефлекторной регуляции жевательного давления. При воспалении тканей пародонта происходит нарушение этих функций, а при длительном течении хронического воспалительно-деструктивного процесса в пародонте развивается деструкция кости альвеолярных отростков, возникает подвижность зубов и последующая их потеря. Прямым следствием этого являются нарушения жевательной функции, сложности протезирования.

Коварство заболеваний пародонта состоит в том, что они на ранних стадиях, как правило, протекают без значительных болевых ощущений. В связи с тем, что зачастую единственным и существенным симптомом в течение длительного времени является непостоянная кровоточивость десны и неприятный запах изо рта, пациенты обращаются к специалистам на поздней стадии болезни, когда возникает выраженная подвижность зубов, абсцедирование и, наконец, боль даже при обычном сжатии зубов и при приеме пищи. Как правило, на этой стадии развития заболевания у значительной части пациентов формируется состояние психологической подавленности, возникают затруднения в общении, снижается уровень социальной и профессиональной адаптации, снижается качество жизни. Более того, длительное наличие гнойновоспалительного очага в организме пациента является источником аутоинфекции и аутоинтоксикации, что приводит либо к возникновению, либо обострению хронических заболеваний. Поэтому терапия воспалительных заболеваний пародонта имеет важное общемедицинское и социальное значение.

6

ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Данные многочисленных исследований подтверждают, что причиной возникновения и развития болезней пародонта является персистенция микрофлоры.

В ротовой полости обитает большое количество микроорганизмов, функционирующих как координированное сообщество. Это сообщество имеет относительно постоянный состав и свойства, т.е. поддерживает микробный гомеостаз. Устойчивость состава микрофлоры ротовой полости обусловлена следующими факторами: наличием соответствующих рецепторов для первоначального прикрепления бактериальных клеток, набором питательных веществ, определенным уровнем рН. Наиболее выраженное действие на микробиоценоз ротовой полости оказывает слюна, так как она определяет рН и буферную емкость среды обитания, содержит питательные вещества, а гликопротеины и белки слюны (лизоцим, лактоферрин, сиалопероксидаза, антимикробные пептиды) способствуют адгезии одних микроорганизмов и элиминации других.

7

Рис. 1. Пространственно-временная модель бактериальной колонизации поверхности зуба

Зубная бляшка – одно из наиболее хорошо изученных мультивидовых микробных сообществ. Зубная бляшка представляет собой биопленку, состоящую из микроорганизмов, плотно прилегающих друг к другу и надежно удерживающихся на субстрате – поверхности зуба - за счет выделяемого клетками полисахаридного матрикса. В бляшке содержится большое количество микроорганизмов: от 100 до 300 млн. в 1 мг зубного налета. Рядом авторов были выявлены закономерности формирования биопленки из микроорганизмов на поверхности зубов.

В первые 4 часа после профессиональной чистки зубов основными колонизаторами поверхности являются стрептококки – от 60 до 90% обнаруживаемых микроорганизмов, а также актиномицеты, отдельные клетки Heamophilus spp. Особое значение имеют Streptococcus oralis и S.sanguis, количество которых в течение первых 8 ч после профессиональной чистки зубов составляет 15-30% от общего числа микробов, а ко 2- му дню – 70%, и только потом их количество снижается. Стрептококки и другие ран-

ние колонизаторы (Actinomyces, Capnocitophaga, Eikenella, Heamophilus, Veilonella)

распознают слюнные рецепторы пелликулы и специфически связываются с ними с помощью белков-адгезинов. В результате их закрепления появляются поверхности, к которым могут присоединяться клетки следующего партнера коадгезии (Рис.1). Ранние колонизаторы могут взаимодействовать не только с рецепторами пелликулы, но и друг с другом.

На границе между ранними и поздними колонизаторами располагается Fusobacterium nucleatum, являющийся самым многочисленным грамотрицательным видом в интактных участках тканевых поверхностей рта. Его присутствие предшествует появле-

нию Treponema denticola и P. gingivalis. F. nucleatum коагрегирует со всеми ранними и поздними колонизаторами. К поздним колонизаторам относятся: Actinobacillis actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Treponema spp., Veilonella atypical.

Основными свойствами биопленки являются:

8

1.взаимодействующая общность разных типов микроорганизмов (микробиоценоз) с симбиотическими связями;

2.микроорганизмы образуют микроколонии;

3.микроколонии окружены защитным матриксом, пронизанным каналами, по которым циркулируют питательные вещества, продукты жизнедеятельности, ферменты, метаболиты и кислород;

4.микроорганизмы в биопленке устойчивы к антибиотикам, антимикробным средствам и реакции организма хозяина.

Причины устойчивости микроорганизмов в биопленке могут быть следующие:

1.Замедленное проникновение антимикробных препаратов через внеклеточный матрикс. Так, Suci et al. (1994) показали, что проникновение через внеклеточный матрикс ципрофлоксацина внутрь биопленки Pseudomonas aeruginosa заняло 21 мин. против 40 сек., требуемых для проникновения препараты внутрь одиночной клетки.

2.Адсорбция антимикробных препаратов на полисахаридном матриксе.

3.Сниженная скорость роста микроорганизмов в составе биопленки, что позволяет части клеток уклоняться от повреждающего действия антибактериальных агентов.

При патологических изменениях, стимулированных конкретными условиями взаимодействия микро- и макроорганизма, толщина зубного налета увеличивается, в нем накапливаются продукты жизнедеятельности микроорганизмов, буферные вещества, что мешает слюне проникнуть внутрь биопленки и проявлять свои защитные свойства. Уменьшается пористость, замедляется диффузия кислорода, увеличивается количество анаэробных бактерий. Эти микроорганизмы продуцируют эндотоксины, вырабатывают ряд протеиназ, коллагеназу, гиалуронидазу, которые прямо повреждают ткани хозяина или ослабляют защитные механизмы.

Взаимодействие различных видов микроорганизмов играет важную роль в инфицировании пародонта, которое является ключевым фактором инициирования воспалительного процесса.

9

Согласно современной концепции пародонтит вызывают не отдельные специфические виды микроорганизмов, а их различные поликомпонентные сочетания (HaffajeeA.D., 1991, 1992; Socransky S.S., 1997).

Определить роль каждого из видов микроорганизмов в процессе возникновения и развития воспаления в тканях пародонта достаточно сложно. До сих пор не ясно, какие из них вызывают первичные повреждения, а какие из них присоединяются позже.

Однако в 1994-1995 гг. ВОЗ рекомендовала среди нормальной или резидентной флоры полости рта выделять так называемые «пародонтопатогенные виды», которые отличаются от других высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта.

Ктаковым относятся:

•Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus (Tannerella forsythia) – семейство Bacteroidaceae, род Bacteroides («Г-» палочки,

облигатные анаэробы, не образующие спор);

•Fusobacterium nucleatum - семейство Bacteroidaceae, род Fusobacterium («Г-

» палочки, облигатные анаэробы, не образующие спор);

•Actinobacillis (Aggregatibacter) actinomycetemcomitans – семейство пасте-

релл, род Actinobacillus (факультативно анаэробные «Г-» палочки)

•Eikenella corodens - факультативно анаэробная «Г-» палочка, не относится ни к какому семейству

•Peptostreptococcus micros - семейство Micrococcaceae, род Peptostreptococcus («Г-» анаэробный кокк).

Микробные ассоциации при пародонтите могут носить различный характер, что необходимо учитывать при проведении лечения. Так, например, для ювенильного пародонтита с быстрой утерей костных структур (3-4 раза выше, чем при пародонтите у взрослых) характерны микроорганизмы: Actinobacillus actinomycetemсomitans 95100%, Bacteroides.

10

Для развития препубертатного пародонтита (быстропрогрессирующее деструктивное заболевание, развивающееся до 11 лет) имеет значение специфическая инфек-

ция: Actinobacillus actinomycetemсomitans, Bacteroides, Eilkenella corrodes.

Основной целью лечения заболеваний пародонта является ликвидация воспалительного процесса, который начинается в десне и области зубодесневого соединения, распространяется вглубь и вовлекает все ткани пародонта.

Этиологически направленная терапия заключается в полноценном удалении зубных отложений, поддесневой микробной пленки и грануляций с поверхности корня в сочетании с местным и общим применением антимикробных препаратов.

ГЛАВА 2. АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

2.1. Препараты местного действия, применяемые для лечения воспалительных заболеваний пародонта

Для местной терапии при пародонтите используют антисептики и антибактериальные лекарственные средства.

2.1.1. Антисептики

Антисептики применяют для уничтожения патогенной микрофлоры на поверхности живых тканей. Они отличаются неизбирательным действием на микроорганизмы. Наиболее часто используют препараты:

хлорсодержащие (хлоргексидин (ХГ), мирамистин, триклозан) йодсодержащие (бетадин, вокадин, йодинол) фенолсодержащие (листерин)

окислители (перекись водорода, перманганат калия) растительного происхождения (новоиманин, сангвиритрин) комбинированные

Хлорсодержащие антисептики

Хлоргексидина биглюконат. Наиболее часто в пародонтологии используют ХГ биглюконат - соединение, являющееся катионным дихлорсодержащим производным