Клиническая фармакология и фармакотерапия антимикробных и противовоспалительных средств в пародонтологии

71

8.Угнетают пролиферацию фибробластов. Тормозят транскрипцию коллагеназы и эластазы, участвующих в повышении проницаемости сосудистой стенки.

9.Препятствуют дегрануляции тучных клеток, нарушая выброс медиаторов воспаления и аллергии: гистамина, серотонина, брадикинина и др.

10.Стабилизируют мембраны лизосом, вследствие чего полностью прекращают выход протеолитических ферментов, которые изначально необходимы для разрушения структур бактерий, но затем, при их длительном выходе и скоплении в очаге первичного повреждения, разрушают и нормальные тканевые структуры.

11.Поддерживают нормальную реакцию сосудов микроциркуляторного русла на сосудосуживающие агенты.

Таким образом, ГКС угнетают все фазы воспаления.

В пародонтологической практике ГКС применяют местно на стадии резко выраженной экссудации, то есть в острой фазе либо в стадии обострения процесса.

Существуют комбинированные препараты, содержащие антибиотик и глюкокортикостероидное вещество: оксизон, гиоксизон (окситетрациклин + гидрокортизон), оксициклозоль (окситетрациклин + преднизолон), кортомицетин (хлорамфеникол + гидрокортизон), флуцинар Н (флуоцинолона ацетонид + неомицина сульфат).

3.2. Нестероидные противовоспалительные средства быстрого действия

Классификация нестероидныхе противовоспалительных средств быстрого действия (НПВС)

1.Неизбирательные ингибиторы ЦОГ:

•Ацетилсалициловая кислота, индометацин, ортофен (диклофенакнатрий, вольтарен), ибупрофен, пироксикам, бутадион, кетопрофен, напроксен и др.

2.Избирательные ингибиторы ЦОГ-2:

•Мелоксикам, нимесулид, целебрекс (целекоксиб), рофекоксиб

72

Основные эффекты НПВС быстрого действия

1.Противовоспалительный

2.Анальгезирующий

3.Жаропонижающий

Механизмы противовоспалительного действия НПВС

1.Главным и общим механизмом действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования циклооксигеназы

(ЦОГ).

Существует две разновидности циклооксигеназ – 1-го и 2-го типа. Циклоокси- геназа-1 (ЦОГ-1) продуцируется в обычных условиях и ответственна за синтез простаноидов (простагландинов, простациклинов и тромбоксана А2), участвующих в регуляции физиологических функций организма (гастропротекция, агрегация тромбоцитов, состояние кровотока, тонуса матки, сперматогенеза и др.). Циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2)

–индуцированная форма, участвующая в синтезе провоспалительных простагландинов, уровень которых при воспалении увеличивается втрое. Экспрессию гена ЦОГ-2 стимулируют в мигрирующих и других клетках медиаторы воспаления – цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей-α). В связи с этим считается, что против о- воспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные эффекты – ингибированием ЦОГ-1, причем препараты отличаются по селективности в отношении различных форм ЦОГ, что позволяет судить об их сравнительной активности и токсичности.

Выраженной селективностью в отношении ЦОГ-1 обладают ацетилсалициловая кислота, индометацин, кетопрофен, пироксикам, сулиндак. Умеренную селективность в отношении ЦОГ-1 проявляют диклофенак, ибупрофен, напроксен. Умеренную селективность в отношении ЦОГ-2 проявляют мелоксикам, нимесулид, а выраженную селективность к ЦОГ-2 проявляют целекоксиб, рофекоксиб.

2.НПВС подавляют синтез и экспрессию молекул адгезии в эндотелии сосудов и клетках крови, что нарушает миграцию моноцитов, Т-лимфо- цитов, эозинофилов, полиморфноядерных нейтрофилов в очаг воспаления.

73

3.Стабилизируют лизосомы и препятствуют высвобождению ферментов– протеаз, липаз, фосфатаз. Это происходит в результате того, что НПВС связываются с сульфгидрильными группами цистеина мембранных белков, блокируют фосфодиэстеразу, тем самым увеличивают уровень цАМФ и снижают концентрацию внутриклеточного кальция, который необходим для освобождения лизосом.

4.НПВС снижают активность ферментов, участвующих в синтезе гистамина, серотонина, брадикинина. Салицилаты и бутадион уменьшают дегрануляцию тучных клеток. Бутадион и индометацин вступают в конкурентные отношения с гистамином и серотонином за связь с рецептором.

5.За счет снижения образования эндопероксидов в циклооксигеназной реакции, за счет торможения высвобождения перекисных продуктов из макрофагов и нейтрофилов НПВС проявляют антиоксидантное действие.

6.НПВС ограничивают биоэнергетику воспаления. Энергетический метаболизм лимитирует все биохимические реакции, лежащие в основе вос паления (синтез медиаторов, хемотаксис, фагоцитоз и др.). НПВС нарушают продукцию АТФ в очаге воспаления.

7.Кроме того, НПВС уменьшают общую иммунологическую реактивность организма и угнетают специфические реакции на антигены, сопровождающие воспаление. Они подавляют происходящие при участии PGЕ1 и PGЕ2 хемотаксис, рост фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, снижают синтез и выброс ИЛ-1, активирующего пролиферацию Т-л, что естественно препятствует образованию иммунных комплексов, подавляют синтез компонентов системы комплемента.

8.НПВС в основном подавляют фазу альтерации и фазу экссудации процесса воспаления. Однако НПВС оказывают косвенное влияние и на пролиферацию. Благодаря ограничению активности стимуляторов деления фибробластов (серотонин, брадикинин), благодаря нарушению энергопродукции, обеспечивающей пролиферативные процессы, НПВС тормозят формирование соединительной ткани.

Наибольшим антипролиферативным действием обладают индометацин, ортофен, пироксикам, мелоксикам. Слабое влияние оказывают ацетилсалициловая кислота, бутадион, ибупрофен.

75

1.НПВС снижают синтез PGЕ1 и PGЕ2, которые «перенастраивают» гипоталямические механизмы терморегуляции на повышение температуры тела.

2.НПВС ингибируют синтез эндогенных пирогенов в полиморфноядерных клетках (ИЛ-1 и др.)

Снижение температуры тела связано с увеличением теплоотдачи. Они нормализуют только температуру при лихорадке, но не снижают нормальную температуру. Жаропонижающий эффект наступает через 0,5-2 часа после однократного применения.

НПВС широко применяют для лечения пародонтита и гингивита. Назначают как системно, так и местно.

При локальном воздействии противовоспалительные препараты могут применяться в составе пародонтальных повязок, паст, мазей и др. С этой целью назначают

диклофенак-содержащую пасту, гель «Диклоран», 3% ортофеновую мазь, 1% эмульгель диклофенака, 1% крем пироксикама, 3% ацетилсалициловая мазь, Тантум верде (0,15% раствор, аэрозоль, сублингвальные таблетки), гель «Холисал» и др.

БЕНЗИДАМИН - Тантум верде.

Фармакологическое действие: представитель нового класса нестероидных противовоспалительных средств группы индазолов для местного и системного применения. Противовоспалительное и анальгетическое действие обусловлено снижением синтеза простагландинов и стабилизацией клеточных мембран нейтрофилов, тучных клеток, эритроцитов и тромбоцитов. Бензидамин не раздражает ткани и при системном применении не оказывает ульцерогенного действия. При аппликации на слизистые оболочки способствует реэпителизации.

Показания: при системном применении показан в качестве противовоспалительного и анальгетического средства в хирургии, ортопедии, стоматологии, оториноларингологии, гинекологии, педиатрии.

Встоматологии препарат бензидамина Тантум верде применяется местно (с подтвержденной клинической эффективностью) для симптоматической терапии при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки рта с болевым синдромом— при острых и хронических герпетических оральных поражениях слизистой оболочки при катаральном стоматите, рецидивирующем афтозном стоматите, красном плоском лишае, деск-

76

вамативном глоссите, неспецифических формах стоматита. Другие стоматологические показания: лечение пародонтоза, оральный кандидоз (в комплексе с противокандидозными препаратами), для уменьшения болезненности после удаления зубов и при травмах ротовой полости.

Способ применения: местно— 15 мл раствора Тантум верде используют для полоскания полости рта 4 раза в день. После полоскания раствор не проглатывать. Длительность лечения зависит от выраженности воспалительного процесса. При стоматитах ориентировочная длительность курса составляет 6 дней. Аэрозоль Тантум верде используют для орошения полости рта по 4—8 доз каждые 1,5—3 ч. Эта л екарственная форма особенно удобна для применения у детей и послеоперационных больных, неспособных проводить полоскание. Детям в возрасте 6—12 лет аэрозоль назначают по 4 дозы, а в возрасте до 6 лет — по 1 дозе на каждые 4 кг массы тела (не более 4 доз) каждые 1,5—3 ч. Таблетки для рассасывания назначают по 1 шт. каждые 3—4 раза в сутки.

Системно: таблетки для приема внутрь Тантум назначают взрослым и детям старше 10 лет по 1 шт. (0,05 г) 4 раза в день.

Противопоказания: при местном применении— индивидуальная непереносимость препарата. Раствор для полоскания не рекомендован для применения у детей до 12 лет. Системное применение— беременность, лактация, фенилкетонурия.

Взаимодействие с другими препаратами: не отмечено. Форма выпуска: 1) жидкость Тантум верде [Си Эс Си]: для полоскания рта и горла — 0,15% раствор бензидамина гидрохлорида во флаконе по 120 мл. Прочие ингредиенты: глицерол, сахарин, натрия бикарбонат, этиловый спирт, метилпарабен, полисорбит;

2)аэрозоль Тантум верде [Си Эс Си] во флаконах по 30 мл (176 доз) с содержанием в 1 дозе 255 мкг бензидамина гидрохло-РВДа;

3)таблетки для рассасывания в полости рта с содержанием 3 мг бензидамина гидрохлорида (20 шт в упаковке);

4)таблетки Тантум (Си Эс Си) для приёма внутрь с содержанием по 50 мг бензидамина гидрохлорида.

ПАНСОРАЛ – Мундизал - Холисал

77

Фармакологическое действие: комбинированный препарат на гелевой основе, обладающий антисептическим, противовоспалительным и обезболивающим действием для местного применения в стоматологии. Входящий в его состав салицилат холина является нестероидным противовоспалительным веществом, которое быстро проникает в слизистую оболочку и ингибирует синтез медиаторов воспаления — простагландинов. Второй компонент— цеталкония хлорид— является аммониевым соединением с антисептическим эффектом, которое активно в отношении различных грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также грибов.

Показания: используют для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки, в том числе язвенно-некротических и трофических поражений слизистой оболочки полости рта, связанных со съемными зубными протезами. Способ применения: используют в виде геля для аппликации на болезненный участок во рту. Однократная доза составляет около 1 см геля из тубы, который наносят на слизистую оболочку, слегка массируя, 4 раза в день, в том числе на ночь.

Побочные эффекты НПВС

Побочные эффекты при местном применении НПВС минимальны. При системном назначении возможны следующие осложнения:

1. Со стороны ЖКТ

2. Со стороны ЦНС

•Головная боль, раздражительность, бессонница.

3.3.Ферментные препараты

Встоматологической практике широко используют ферментные препараты, которые хотя напрямую и не относятся к противовоспалительным препаратам, но обладают противовоспалительным эффектом и улучшают тканевую регенерацию.

78

Ферменты являются активными катализаторами биохимических реакций, отличаются высокой специфичностью. В зависимости от того, на какие тканевые субстраты действуют, они делятся на протеазы, расщепляющие белки, нуклеазы, расщепляющие нуклеиновые кислоты, и лиазы, которые разрушают мукополисахариды.

В стоматологической практике достаточно часто применяют протеолитические ферменты, которые активно действуют на мертвые ткани и при этом не влияют на жизнеспособные белки.

К таким ферментам относится террилитин, трипсин и хемотрипсин. Их применяют местно в комплексной терапии гингивита, стоматита, пародонтита. Препараты вносят в очаг поражения на 30 мин, затем их вымывают, поскольку к этому времени сам фермент теряет активность. Расплавляя некротизированные ткани, фиброзные образования, разжижая вязкие секреты и экссудаты, сгустки крови, ферменты способствую очищению раневой поверхности. В итоге устраняется среда, благоприятная для жизнедеятельности и размножения микроорганизмов, а потому уменьшается их количество в очаге поражения. Одновременно облегчается доступ антибактериальных препаратов к очагу повреждения, что усиливает лечебный эффект.

Мазь «Лингезин» специально предназначена для стоматологической практики. Наряду с антибактериальными препаратами (линкомицин и гентамицин), она включает протеазу «С», благодаря чему оказывает протеолитическое действие на гнойные и некротические массы.

3.4. Антикоагулянты

Непрямой противовоспалительный эффект оказывает гепарин. Будучи антикоагулянтом прямого действия, он влияет на экссудативную фазу воспаления. Устраняя отек, гепарин обеспечивает увеличение просвета сосудов, уменьшение их проницаемости, кроме того, он способствует снижению адгезии и агрегации тромбоцитов, что нормализует микроциркуляцию и как результат — трофические процессы в тканях. В пародонтологии применяют гепариновую мазь, гель «Троксевазин». С целью пролонгирования действия их вводят под повязки или дипленовские пленки.

79

Гель «Троксевазин» содержит троксерутин, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противоотечное действие, его использование позволяет существенно увеличить длительность достигаемой в ходе курсового лечения ремиссии.

80

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.К нестероидным противовоспалительным средствам относятся: а) аспириновая мазь б) бутадионовая мазь в) солкосерил

г) эмульсия гидрокортизона д) облепиховое масло

2.Среди комплекса мероприятий по лечению язвенного гингивита наиболее важным является:

а) назначение ротовых ванночек с фторидом натрия б) снятие некротического налета и зубных отложений в) назначение витаминов г) назначение физиотерапии

3.Антисептик, наиболее эффективно воздействующий на фузоспириллярную флору: а) 0,12% хлоргексидин б) 0,02% фурациллин в) 1% йодинол г) 20% бура в глицерине

4.Средства, используемые для местной терапии язвенного гингивита:

а) нистатиновая мазь б) оксолиновая мазь в) «лингезин»-мазь г) «ируксол»-мазь

5.При проведении местной противовоспалительной терапии применяют: а) холисал-гель б) тетрациклиновую мазь в) метрогил-дента г) мазь солкосерил

6.Местное применение раствора хлоргексидина ограничено сроками. Почему? а) способствует повышению чувствительности зубов б) способствует гиперемии десен