61

Молекулы полиеновых противогрибковых антибиотиков содержат незамещенные конъюгированные двойные (полиеновые) связи, с помощью которых они взаимодействуют с эргостеролом – основным компонентом оболочки грибов, в результате чего образуются гидрофильные поры, через которые из клетки выходят ионы и низкомолекулярные вещества, что приводит к гибели клетки. Поскольку в биомембранах макроорганизма эргостерол отсутствует, полиеновые антибиотики не обладают специфической токсичностью для человека. Полиены, в зависимости от концентрации, могут оказывать как фунгистатическое, так и фунгицидное действие.

Спектр действия

Нистатин проявляет активность преимущественно в отношении дрожжеподобных грибков рода Candida spp.

Нистатин при пероральном применении не всасывается в системный кровоток. Поэтому его назначают только местно для лечения кандида-ассоциированного пародонтита.

2.2.4. Антибиотики, рекомендуемые к использованию при лечении воспалительных заболеваний пародонта

На сегодняшний день в литературе имеются сообщения о клинической эффективности при лечении воспалительных заболеваний пародонта следующих препаратов: линкомицина, клиндамицина, азитромицина, мидекамицина, рокситромицина, доксициклина, грамицидина С, амоксициллина, амоксициллина/клавуната, офлоксацина и ципрофлоксацина. Широко применяются также препараты группы нитроимидазолов: метронидазол, тинидазол (Ушакова Т.В., 1992; Данилевский Н.Ф. и др., 1993; Филатова Н.А. и др., 1995, 1997; Романов А.Е., 1996; Грудянов А.И., Стариков Н.А., 1998; Иванов В.С., 1998; Дмитриева Л.А. и др., 1998, 2001; Чернышева С.Б., 1999).

Наиболее часто в пародонтологии используются метронидазол, амоксициллин, амоксициллин/клавунат и тетрациклиновые антибиотики (доксициклин). Это препараты первого выбора (Грудянов А.И., Стариков Н.А., 1998).

В большинстве последних публикаций исследователей указывается на достоверный клинический эффект при курсовом системном применении метронидазола совместно с амоксициллином или амоксициллином/ клавунатом (Berglundh T. et al ., 1998;

62

Tinoco E.M . et al ., 1998; Winkel E.G. et al., 2001; Rooney J. et al., 2002). Показаниями являются РП, БПП, ЛЮП («агрессивный» пародонтит). Большинство исследователей указывают, что положительные изменения микробиологического (подавление основных пародонтальных патогенов) и клинического (уменьшение глубины ПК, степени подвижности зубов, кровоточивости десен) статуса наблюдаются лишь при сочетании антибиотикотерапии с методами пародонтальной хирургии и профессиональной гигиены полости рта. Однако, ряд авторов указывают на возможность системного использования метронидазола с амоксициллином (или с амоксициллином/клавунатом) при заболеваниях пародонта, без назначения хирургических или гигиенических проце-

дур (Lopez N.J. et al., 2000).

При использовании этих препаратов по отдельности ряд авторов приводят данные о положительных результатах (Purucker P. et al ., 2001), другие указывают на не-

достаточную эффективность терапии (Winkel E.G. et al ., 1999; Kleinfelder J.W. et al .,

2000).

Тетрациклиновые антибиотики (доксициклин) традиционно являются одними из наиболее часто используемых при пародонтологическом лечении (American Academy of Periodontology, 1996). Однако в последнее время появились публикации, указывающие на низкую эффективность терапии доксициклином (Sigusch B. et al., 2001) и б ы- строе развитие устойчивости (Feres M. et al., 1999) к этому препарату. Тем не менее, ряд исследователей рекомендуют системное применение именно этого препарата при пародонтологическом лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом (Grossi

S.G. et al., 1997).

При абсцедирующих формах пародонтита, по данным отечественных авторов, весьма эффективен линкомицин и его аналоги, обладающие особой тропностью к костной ткани (Дмитриева Л.А. и др., 1998, 2000; Иванов В.С., 1998).

При лечении обострения хронического пародонтита, а также при наличии пародонтальных абсцессов, эффективно применение современных препаратов из группы макролидов, таких как рокситромицин, мидекамицин, и, прежде всего, азитромицин, который обладает целым рядом положительных качеств (Филатова Н.А., 1995, 1997;

Herrera D. et al., 2000; Smith S.R. et al., 2002 ).

63

В качестве альтернативных препаратов могут рассматриваться фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин. Эти препараты могут быть эффективны в наиболее тяжелых случаях при невосприимчивости к пародонтологической терапии, сопутствующем сахарном диабете (Чернышева С. Б., 1998, 1999), а также при

Actinobacillus Actinomycetemcomitans – ассоциированном пародонтите (Kleinfelder J.W. et al., 2000).

Кроме того, используются также некоторые другие препараты, обладающие тропностью к костной ткани (фузидин-натрий).

Ориентировочные схемы системной антибактериальной терапии при лечении пародонтита (по данным разных авторов)

Таблица 5

Препараты выбора и резерва, рекомендуемые для лечения пародонтита, на основании оценки чувствительности пародонтопатогенных микробов к антибиотикам (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004)

65

66

67

Таблица 10 (по Pallacsh T . J ., 1996)

69

Воспалительная реакция является общебиологическим ответом организма на действие любых повреждающих факторов. В пародонтологии повреждающие эффекты вызываются, по большей части, микробами зубной бляшки. В свою очередь сама воспалительная реакция приводит к морфологическим и функциональным нарушениям. Поэтому, если удаление зубных отложений не обеспечивает необходимого эффекта, нужно применять в комплексной патогенетической терапии противовоспалительные средства.

Выделяют две группы противовоспалительных средств, применяемых в пародонтологической практике: стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

3.1.Стероидные противовоспалительные средства

Взависимости от способа применения стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды) делятся на две группы.

1.Глюкокортикостероидные средства для системного применения:

•гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон, беклометазон, триамцинолон.

2.Глюкокортикостероидные средства для наружного применения:

•Преднизолоновая, гидрокортизоновая мази, синафлан, синалар, дермазолон, дексокорт, фторокорт, флюцинар

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются веществами с внутриклеточным типом рецепции. После прохождения через мембрану клетки ГКС в цитоплазме связываются со специфическими стероидными рецепторами. Активированный комплекс глюкокор- тикостероид-рецептор проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируются различные регуляторные белки, например липокартин, который подавляет фермент фосфолипазу А2.

70

Существует и теория негеномного воздействия ГКС, согласно которой эффекты реализуются не только через ядро, а через мембранные и цитоплазматические рецепторы. Благодаря этому некоторые глюкокортикоидные эффекты могут развиваться быстрее, особенно при введении высоких доз внутривенно. Однако максимум фармакологической активности ГКС приходится на тот период, когда их пиковые концентрации в крови уже позади.

Глюкокортикостероиды проявляют противовоспалительный, противоаллергический и иммуносупрессивный эффекты.

Механизмы действия глюкокортикостероидных противовоспалительных средств

1.ГКС индуцируют синтез липокартина в печени, который подавляет активность фосфолипазы А2. Что приводит к нарушению образования арахидоновой кислоты и выключению ее дальнейшего метаболизма по циклооксигеназному и 5- липоксигеназному путям. В результате подавляется синтез простагландинов и лейкотриенов, играющих важную роль в процессе воспаления.

2.Тормозят экспрессию гена провоспалительной циклооксигеназы второго типа (ЦОГ-2), что также приводит к снижению синтеза простагландинов в очаге воспаления, в том числе провоспалительных PGЕ2 и PGI2.

3.Тормозят экспрессию молекул межклеточной адгезии в эндотелии сосудов. В результате ч нарушается проникновение нейтрофилов и моноцитов в очаг воспаления, что снижает количество этих клеток в очаге воспаления.

4.Подавляют функцию лейкоцитов, и особенно тканевых макрофагов, ограничивая их способность реагировать на антигены.

5.Тормозят транскрипцию генов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ- 8, ФНО и др.). В результате снижается их продукция, нарушается пролиферация Т-лимфоцитов. ГКС нарушают взаимодействие Т-л с В-л.

6.Тормозят транскрипцию и усиливают деградацию генов рецепторов к интерлейкинам –1 и –2.

7.Подавляют реакцию тканей на комплексы атиген-антитело.