Клиническая фармакология и фармакотерапия антимикробных и противовоспалительных средств в пародонтологии

51

* Одним из основных методов микробиологического исследования чувствительности возбудителей к антибактериальным средствам является определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) лекарственного препарата против конкретного микроорганизма. Традиционно определяется та минимальная ингибирующая концентрация антибактериального средства, при которой in vitro подавляется рост 90% штаммов возбудителя (МИК90). Чем меньше величина МИК, тем более активен препарат.

Особенности фармакокинетики

Фторхинолоны быстро всасываются в ЖКТ, достигая максимальных концентраций в крови через 1 -3 ч. Прием пищи несколько замедляет всасывание препаратов, не влияя на объем всасывания. Для фторхинолонов характерна высокая биодоступность при приеме внутрь, которая для большинства препаратов достигает 80-100% (исключением является норфлоксацин, биодоступность которого после приема внутрь составляет 35-45%). Длительность циркуляции фторхинолонов в организме людей (для большинства препаратов показатель Т1/2 составляет 5-10 ч) позволяет назначать их 2

52

раза в сутки. Величина Т1/2 для спарфлоксацина составляет со 18 – 20 ч, в связи с чем возможно его применение 1 раз в сутки.

Фторхинолоны имеют большой объем распределения (90 л и более), что свидетельствует об их хорошем проникновении в различные ткани, где создаются концентрации, во многих случаях близкие к сывороточным или превышающие их. Препараты хорошо проникают в полиморфноядерные лейкоциты человека, что имеет важное значение для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией микробов.

Показания для применения

•острые инфекции ЧЛО,

•пародонтит (альтернативная группа препаратов)

Способ применения

Офлоксацин назначают внутрь по 0,2 г 2 раза в сутки в течении 7 дней. Ципрофлоксацин назначают внутрь по 0,25 г 2 раза в день. Курс лечения составляет 7 дней.

Левофлоксацин – по 0,25-0,5 г 1 раз в сутки. Курс лечения 7 дней. Моксифлоксацин – по 0,4 г 1 раз в сутки. Курс 7 дней.

Побочное действие

Возможны аллергические реакции, головные боли, расстройства сна, парестезии, диспепсические явлениия (тошнота, рвота, диарея, изжога), боли в суставах и мышцах, лейкопения.

Редко отмечаются расстройства зрения, гипотензия, обмороки, нарушения сердечного ритма, лейкопения, нейтропения, кожная сыпь, развитие кандидоза слизистой оболочки полости рта.

При лечении фторхинолонами необходимо избегать ультрафиолетового облучения, поскольку возможна фотосенсибилизация кожи.

53

Противопоказания

Все фторхинолоны противопоказаны в детском возрасте (до 15 лет) при незавершенном росте скелета, а также во время беременности, лактации, при индивидуальной непереносимости фторхинолоновых препаратов, эпилепсии (повышается риск развития судорог). С осторожностью применяют при нарушениях функции почек и печени (необходима коррекция дозы препарата).

Взаимодействие с другими препаратами

Всасываемость фторхинолонов в ЖКТ нарушается антацидными препаратами, содержащими магний, алюминий, висмут, а также сукральфатом. Между приемом этих препаратов необходим интервал не менее 4 часов.

Ципрофлоксацин угнетает метаболизм метилксантинов (теофиллин, кофеин) в печени, повышая риск токсических эффектов.

Комбинация фторхинолонов с другими антимикробными препаратами обычно оказывает аддитивный и индифферентный, реже - синергидный, но не антагонистический эффект. Возможно комбинированное применение фторхинолонов с клиндамицином, эритромицином, метронидазолом, ванкомицином, пенициллинами, цефалоспоринами или аминогликозидами.

Информация для пациентов

При приеме внутрь запивать полным стаканом воды. Принимать не менее чем за 2 часа до или через 6 часов после приема антацидов и препаратов железа, цинка, висмута. Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей. В период лечения соблюдать достаточный водный режим (1,2-1,5 литров в сутки).

Нитроимидазолы

55

При приеме внутрь нитроимидазолы хорошо всасываются, биодоступность составляет более 80-90% и не зависит от приема пищи. Время возникновения макимальной концентрации в крови через 1-2 часа. Время сохранения терапевтической концентрации в крови 8-12 ч (для тинидазола 12-24 ч).

Нитроимидазолы очень хорошо проникают во все ткани и жидкости, включая кости, очаги воспаления и некроза. Нитроимидазолы проникают через трансплацентарный барьер и в грудное молоко.

Показания

В стоматологии применяют при лечении инфекций различной локализации, обусловленных смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой. Назначают для системная терапия пародонтита преимущественно в стадии абсцедирования, язвеннонекротического гингивита. Профилактика и терапия раневой инфекции после хирургических методов лечения пародонтита.

Способ применения

Метронидазол назначают внутрь по 0,25 г 2-3 раза в день. Курс лечения 5-7

дней.

Орнидазол по 0,5 г утром и вечером в течение 5 дней.

Тинидазол в первый день назначают 2 г/сутки в 2 прием, затем по 1 г в сутки. Курс лечения 5-6 дней.

Побочное действие

На фоне применения препарата внутрь могут появляться потеря аппетита, сухость и неприятный привкус во рту, тошнота, рвота, понос, головная боль, повышенная возбудимость, слабость, бессонница, периферическая нейропатия, аллергические реакции, лейкопения. При длительной терапии в высоких дозах — лейкопения, кандидоз.

56

Местные реакции: при внутривенном введении — тромбофлебит (боль, гиперемия или отечность в месте инъекции).

Взаимодействие с другими препаратами

Нитроимидазолы хорошо совмещаются с антимикробными лекарственными средствами других фармакологических групп: антибактериальными, противогрибковыми, противовирусными. Однако не рекомендуется применять нитроимидазолы в комбинации с амоксициллином у пациентов моложе 18 лет.

Необходимо с осторожностью комбинировать с непрямыми антикоагулянтами, индукторами микросомальных ферментов (фенобарбитал, рифампицин), ингибиторами микросомальных ферментов (циметидин).

Нитроимидазолы нарушают метаболизм алкоголя.

Противопоказания

Препарат не применяют при беременности, нарушениях кроветворения, активных заболеваниях нервной системы.

Информация для пациентов

Препарат можно принимать независимо от приема пищи. При плохой переносимости натощак рекомендуется принимать во время или после еды. Может вызвать темное окрашивание мочи. Воздержаться от употребления алкоголя во время лечения

ив течение 48 часов после отмены препарата.

Сцелью повышения эффективности антимикробного действия нитроимидазолы часто комбинируют с другими антибактериальными лекарственными средствами.

Улучшение клинических показателей при лечении быстропрогрессирующего пародонтита (БПП) можно достигнуть при назначении в течение 8 дней метронидазола (по 500 мг 2 раза в сутки) и доксициклина (200 мг 1 раз в сутки), метронидазола по 250 мг 3 раза в сутки и метациклина по 300 мг 2 раза в сутки.

T. Flemming и соавт. (1998) отмечали значительное уменьшение количества Actinobacillus actinomycetemсomitans и Porphyromonas gingivalis в ПК у пациентов с юве-

нильным пародонтитом и рефрактерным пародонтитом взрослых после использования

57

следующей схемы: метронидазол по 250 мг и амоксициллин по 250 мг 3 раза в сутки в течение 8 дней; метронидазол по 250 мг 3 раза в сутки и ампмцмллин по 500 мг – 4 раза в сутки.

Ципрофлоксацин может заменить амоксициллин при лечении пациентов старше 18 лет с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.

«Цифран СТ» - комбинированный препарат (в 1 таблетке содержится 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола), предназначенный для терапии микстинфекций, вызванных анаэробными и аэробными микроорганизмами.

«Цифран СТ» рекомендован Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии при хроническом генерализованном пародонтите разной степени тяжести, быстропрогрессирующем пародонтите и некоторых других стоматологических заболеваниях, осложненных инфекционным процессом. Ципрофлоксацин и тинидазол, входящие в состав препарата, проявляют синергидное действие против возбудителей инфекции. «Цифран СТ» превосходит по степени проникновения в костную ткань и по эффективности линкомицин в 4 раза.

«Цифран СТ» назначается по 1 таблетке 2 раза в сутки после еды, запивая достаточным количеством воды в течение 7-14 дней. Препарат противопоказан при гематологических заболеваниях, органических неврологических поражениях, при беременности, лактации и детском возрасте (до 18 лет).

Фузидиевая кислота

Фузидиевая кислота - природный антибиотик с узким спектром активности, продуцируемый грибом Fusidium coccineum. Основное значение имеет как резервный антистафилококковый препарат, используемый при устойчивости к β-лактамам или при аллергии к ним.

Механизм действия

Ингибирует синтез белка в микробной клетке на уровне 50-S-субъединицы рибосом. Фармакологический эффект – бактериостатический.

Спектр действия

Имеет узкий спектр действия, влияет в основном на Г«+» бактерии: Staphylococcus spp., включая большинство штаммов S. aureus (в т.ч. метициллинорези-

58

стентный) и S. еpidermidis (в т.ч. метициллинорезистентные). В отношении других стафилококков и стрептококков in vitro активность низкая.

Обладают достаточно высокой чувствительностью к фузидиевой кислоте коринебактерии, анаэробные кокки (P.niger, Peptostreptococcus spp.), бактероиды, клостридии (в том числе C.difficile ). Фузидиевая кислота неактивна в отношении стрептококкков, большинства грамотрицательных бактерий, за исключением Neisseria spp.

Особенности фармакокинетики

При приеме внутрь хорошо всасывается, биодоступность составляет около 90%. Максимальная концентрация в крови создается через 2-4 часа и сохраняется на терапевтическом уровне около 8 часов. Период полувыведения - 9-14 ч, при нарушениях функции печени может увеличиваться. Благодаря липофильным свойствам препарат обнаруживается в воспалительных очагах (40-60% от уровня в сыворотке), костной ткани и секвестрах (до 20-30% при хронических воспалительных процессах).

Показания

•гнойно-воспалительные заболевания костей, вызванных стафилококками, устойчивыми к другим антибиотикам

•абсцедирующие формы пародонтита

Способ применения

Назначают внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки. Курс лечения 7-17 дней.

Побочное действие

Возможны диспепсические расстройства, связанные с местным раздражающим действием препарата; в единичных случаях возникает индивидуальная непереносимость. На фоне применения препарата возможно повышение активности трансаминаз, повышение уровня билирубина в крови, желтуха. Факторы риска: длительная терапия (особенно внутривенное введение), предшествующие заболевания печени.

Взаимодействие с другими препаратами

Антациды снижают биодоступность препарата при приеме внутрь. Сочетание фузидина с другими антибиотиками потенцирует антибактериальный эффект. Для расширения спектра сочетают с пенициллиновыми или тетрациклиновыми антибиотиками.

Информация для пациентов

59

Прием препарата рекомендуется во время или сразу после еды. При одновременном приеме антацидов необходимо соблюдать интервал 2 часа между приемом фузидиевой кислоты и антацидного препарата.

Противогрибковые лекарственные средства

Дрожжеподобные грибы рода Candida выявляются непосредственно в содержимом ПК у 23,3%, а у части больных (10,9%) – в виде псевдомицелия, прорастающего в десневой эпителий. C. albicans находится на первом месте по частоте выделения у больных с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения.

Видовой пейзаж дрожжеподобных грибов рода Candida в содержимом ПК у больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения отличается значительным разнообразием и включает, как минимум, 6 видов грибов данного рода. На долю вида C. albicans приходится 70,6%, C. krusei – 11,8%, прочих видов –

17,6% всех выделенных штаммов (C. guilliermondi, C. glabrata, C. stelatoidea, C. tropicalis).

Частота выявления основных пародонтопатогенных видов бактерий примерно в 2 раза ниже у больных с кандида-ассоциированным пародонтитом по сравнению с типичным хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения. В связи с этим, после проведения комплексной профессиональной гигиены необходимо назначать системно и местно противогрибковые препараты.

Из противогрибковых препаратов наиболее эффективными являются производ-

ные азолов: флуконазол (дифлюкан), итраконазол, кетоконазол (низорал) и поли-

еновый антибиотик нистатин.

Механизм действия производных азола

Азолы обладают преимущественно фунгистатическим эффектом, который связан с ингибированием цитохром Р-450-зависимой 14α-деме тилазы, катализирующей превращение ланостерола в эргостерол — основной структурный компонент грибковой мембраны. Местные препараты при создании высоких локальных концентраций в отношении ряда грибов могут действовать фунгицидно.

Спектр активности

60

Азолы обладают широким спектром противогрибковой активности. К итраконазолу и кетоконазолу чувствительны основные возбудители кандидоза (С.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.lusitaniae и др.), Aspergillus spp., дерматомицеты

(Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), S.schenckii, P.boydii, H.capsulatum, B.dermatitidis, C.immitis, P.brasiliensis и некоторые другие грибы. Рези-

стентность часто встречается у C.glabrata и C.krusei.

Флуконазол наиболее активен в отношении большинства возбудителей кандидо-

за (С.albicans, C.parapsilosis, C. stelatoidea, C.tropicalis, C.lusitaniae и др., МПК90 –

0,25-0,5 мг/л.), криптококков и кокцидиоидов, а также дерматомицетов.

Азолы, используемые местно, активны преимущественно в отношении Candida spp., дерматомицетов.

Фармакокинетика

Флуконазол, кетоконазол и итраконазол при приеме внутрь хорошо всасывается в ЖКТ. Биодоступность препаратов достигает 90%. Они относительно равномерно распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных органах, тканях и секретах.

Итраконазол и кетоконазол несколько хуже, чем флуконазол проникает в «водные» среды — слюну, десневую жидкость.

Период полувыведения кетоконазола — 6–10 ч, итраконазола — 20–45 ч, при почечной недостаточности не изменяется. Период полувыведения флуконазола — 30 ч, при почечной недостаточности может возрастать до 3–4 сут.

Нежелательные реакции

Диспепсия, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги, аллергические реакции, тромбоцитопения, агранулоцитоз, холестатическая желтуха.

Способ применения

Назначают препараты внутрь.

Флуконазол по 50-100 мг 1 раз в сутки. Курс 10-14 дней. Итраконазол по 100–200 мг 1 раз в сутки в течение 7–15 дней. Кетоконазол по 200 мг 1 раз в день. Курс 14-21 день.

Механизм действия полиеновых антибиотиков