Клиническая фармакология и фармакотерапия антимикробных и противовоспалительных средств в пародонтологии

21

2.1.2. Лекарственные формы для местного применения, содержащие антибиотики и антипротозойные средства

Для местного лечения заболеваний пародонта часто применяют препараты метронидазола: Метрогил, Розамет. Препарат обладает широким спектром противопротозойной активности, особенно при анаэробных инфекциях: 90% различных видов анаробных микроорганизмов чувствительны к нему. Особенно эффективным оказалось комплексное применение гелей с метронидазолом и ХГ. Одним из таких гелей является Метрогил-дента (250 мг метронидазола и 1мг 20 % ХГ). Подобные смеси применялись давно, они готовились ex tempore. Эти смеси отличались очень горьким вкусом и недостаточной точностью дозировок. Однако высокая эффективность и фактическая безальтернативность обеспечили устойчивое сохранение их в арсенале специалистов вплоть до настоящего времени.

22

К явным преимуществам Метрогил-дента в первую очередь относится органолептические свойства – приятный, освежающий вкус. Его водорастворимость не затрудняет отток экссудата из ПК, а поскольку гель обладает высокой текучестью, то он максимально заполняет ПК.

Назначают Метрогил-дента при остром гингивите, хроническом генерализованном пародонтите, быстропрогрессирующем и юношеском пародонтите.

После снятия зубных отложений гель вносят в ПК с помощью шприца с затупленной иглой или производят аппликацию геля на область десен. Время экспозиции – 30-60 мин. Количество процедур зависит от тяжести заболевания. Препарат следует наносить на область десен 2 раза/сутки в течение 7-10 дней.

Для использования в домашних условиях (в рамках поддерживающей терапии) применяется Метрогил-дента с меньшим количеством метронидазола (10 мг).

Бальзам для дёсен «Асепта» — комбинированное противомикробное средство, состоящее их метронидазола (1 %) и ХГ (0,1 %). Инновационное преимущество препарата — адгезивная основа.

Адгезивная основа бальзама, состоящая из пектина и карбоксиметилцеллюлозы, при нанесении на слизистую оболочку набухает и фиксируется на срок до 30 минут. Таким образом, активные противомикробные компоненты средства действуют локально и длительно в области воспаления. В результате «Асепта» действует существенно эффективнее традиционных гелей для дёсен, быстро покидающих полость рта под действием секреторной функции.

Адгезивный бальзам наносится на десны 2 раза в день в течение 7—10 дней. После курса применения рекомендуется использование геля с прополисом «Асепта» для завершающего снятия симптомов воспаления и ускорения процесса регенерации тканей пародонта.

Локальное применение антимикробных препаратов в традиционном виде (мази, гели, растворы для аппликаций и т. д.) имеет ряд недостатков. Основной проблемой местного применения является невозможность поддержания эффективной концентрации препарата во всем объеме пародонтальных поражений в течение необходимого для лечения периода времени.

23

Новейшими разработками являются лекарственные формы, иммобилизирующие антибиотики на различных биополимерных матрицах, которые обеспечивают длительное и сравнительно равномерное высвобождение антибиотика в окружающую среду, создавая его высокую местную концентрацию без значительного повышения уровня антибиотика в системной циркуляции. Кроме того, преимуществами таких систем являются: минимальные побочные эффекты, отсутствие ограничений на прием других препаратов (American Academy of Periodontology , 2000; Барер Г.М. и др., 2002).

Одна из таких форм – стоматологическая самоклеящаяся пленка Диплен-дента. Различные виды пленки отличаются содержанием антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих, реминерализующих и других компонентов.

Пленки «Диплен Дента» являются наиболее эффективными средствами для проведения местной антимикробной и противовоспалительной терапии в полости рта. Накладывают их непосредственно на пораженный участок слизистой или вносят в ПК . Выделение лекарственных компонентов продолжается в течение 6-8 часов. Терапевтический эффект достигается быстро; после нескольких сеансов приклеивания устраняется острое воспаление, прекращается крово- и гноетечение, снимается отечность, укрепляются зубы. Пленки – мягкие, тонкие, прозрачные – приклеиваются без всяких вспомогательных средств к мягким, твердым, раневым поверхностям полости рта.

Существуют следующие виды пленок:

•Диплен Дента М (с метронидазолом)

•Диплен Дента Л (с линкомицином)

•Диплен Дента Г (с гентамицином)

•Диплен Дента К (с клиндамицином)

•Диплен Дента Ф (с фтором и ХГ)

•Диплен Дента Х (с ХГ)

•Диплен Дента ЛХ (с лидокаином и ХГ)

•Диплен Дента ХД (с дексаметазоном и ХГ)

•Диплен (стерильная мембрана, применяемая в качестве рассасывающего барьера при хирургическом лечении пародонтита).

Рекомендуемый курс применения: 2 раза в день в течение 2 недель.

24

Биоактивный лекарственный криогель (БЛК) специально разработан для ме-

стного применения в ПК. Основа препарата представляет собой высокопористую биополимерную матрицу, полученную путем криоструктурирования крахмала. Помимо пролонгированного действия лекарственных веществ, матрица обуславливает высокие гемостатические свойства за счет большой скорости набухания криоструктуры, создает дренирующий эффект благодаря своим гидрофильным качествам и повышенному содержанию хлорида натрия в системе. Биодеструкция полимерной основы приводит к повышенному содержанию глюкозы, что также увеличивает осмотическое давление в полости пародонтального абсцесса или кармане и, тем самым, обеспечивает дренирующий эффект, а также создает условия для восполнения энергетических затрат процесса регенерации и способствует эпителизации тканей.

В структуру криогеля иммобилизован диоксидин – антибактериальный препарат, обладающий широким спектром противомикробного действия. Диоксидин эффективен в отношении стафилококков (включая некоторые MRSA), стрептококков, менингокок-

ков, грамотрицательных бактерий (Е.coli, Proteus spp., K.pneumoniae, S.marcescens,

P.aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., P.multocida, M.tuberculosis).

К диоксидину чувствительны многие анаэробы, такие как Clostridium spp., Bacteroides spp. (включая B.fragilis), P.acnes, Lactobacterium spp., Bifidobacterium spp., Veilonella spp., Peptostreptococcus spp., P.niger, а также актиномицеты.

Препарат сохраняет активность в отношении штаммов, устойчивых к другим АМП. Перекрестной резистентности между диоксидином и другими АМП не установлено.

Диоксидин оказывает бактерицидное действие, механизм которого до конца не изучен. Активность диоксидина усиливается в анаэробной среде за счет индукции образования активных форм кислорода.

Диоксидин способствует рассасыванию некротических масс, ускорению роста и созревания коллагеновых волокон, тем самым стимулируя регенеративные процессы в ране.

Еще одним действующим веществом в составе БЛК является полифепан - высокоэффективный сорбент токсинов, который способствует сорбции токсических метаболитов, микробных клеток и бактериальных токсинов. В результате действия поли-

25

фепана происходит дегидратация тканей, уменьшение отека, очищение от некротического налета, ликвидируется сенсибилизирующее действие на организм патогенной микрофлоры. Кроме того, он существенно повышает структурно-механические свойства композиции, прочность, эластичность и набухаемость.

Для нормализации процессов клеточного метаболизма в основу введен антиоксидант L -токоферолацетат, участвующий в процессах перекисного окисления липидов в тканях десны и эритроцитах. Кроме того, препарат уменьшает проницаемость и ломкость сосудистой стенки, тем самым, улучшая микроциркуляцию в тканях пародонта.

БЛК представляет собой легко отжимаемый от водной среды губчатый материал светло-коричневого цвета, который легко разрезается на части требуемого размера. После отжатия приобретает компактную форму, легко вводится в ПК или полость абсцесса, где за несколько минут набухает, впитывая экссудат, заполняя весь объем, и удерживается там до полного рассасывания. Действие препарата пролонгировано в течение одного-двух дней. Применение БЛК показано при лечении пародонтита, в том числе при абсцедировании.

БЛК оказывает высокое терапевтическое действие, которое объясняется комплексным воздействием препарата на различные патогенетические механизмы развития воспаления пародонта в сочетании с этиотропным действием (антимикробным). За счет пролонгированного действия композиции, использование БЛК позволяет сократить продолжительность лечения и количество посещений врача (Кудрявцева Т.В., 1993; Калинин В.И., Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю., Полькина С.И., 1997).

Доказана эффективность применения нитей, шприцев в качестве систем для местного введения антибиотиков.

26

Рис. 2. Системы для местного внесения антибиотиков Тетрациклиновую нить Actisite помещают под десну с помощью специаль-

ного паковочного инструмента. В течение 10 дней тетрациклин высвобождается из нити, через 10 дней нить удаляется.

Гель Atridox из специального шприца вводят в ПК, при контакте с жидкостью он отвердевает, а затем постепенно высвобождает доксициклин, создавая высокую концентрацию антибиотика. Гель удерживается в ПК до 7-14 дней.

Комбинация миноциклина гидрохлорида и биорезорбируемого полимера

Perio Cline, вводимого в ПК с помощью специальной канюли или микрока псул, также высокоэффективна при лечении болезней пародонта.

В настоящее время предпочитают комплексные препараты, сочетающие в себе средства разного механизма действия и иммобилизованные на но сителях. По сравнению с чистыми антимикробными препаратами, они существенно понижают степень микробной обсемененности пораженных тканей.

Таблица 2

Комбинированные средства

27

28

2.2. Антибактериальные средства для системного применения

Системная антибиотикотерапия имеет ряд преимуществ перед местными аппликациями антибактериальных средств. Такой способ применения препаратов необходим для подавления стойких субгингивальных патогенов в глубоких ПК, в зонах фуркации, в эпителиальных и соединительных тканях. Но системное назначение антибиотиков имеет и ряд недостатков. К ним относится опасность развития аллергических реакций, других опасных осложнений. Поэтому необходимо применять системную антибактериальную терапию по строгим показаниям.

2.2.1.Показания к проведению системной антибиотикотерапии

•обострение хронического генерализованного пародонтита (пародонтальный абсцесс, язвенно-некротические процессы, гноетечение из пародонтальных карманов, наличие свищей и др.);

•тяжелые проявления интоксикации (нарушения общего самочувствия, повышенная температура тела);

•прогрессирующая деструкция костной ткани при безуспешности местной антибактериальной терапии;

•поддерживающая терапия - антибактериальное «прикрытие» - в период до и после хирургического вмешательства на тканях пародонта (открытого кюретажа и лоскутных операций);

•пародонтит, устойчивый к проведению активного лечения (торпидный или рефрактерный – ювенильный, быстропрогрессирующий, препубертатный);

•профилактика бактериемии, развития септического эндокардита и других осложнений при лечебных манипуляциях на пародонте у пациентов с тяжелой общесоматической патологией (иммунодефицитные состояния, ревматизм, сахарный диабет и т.д.).

30

Класс β-лактамных антибиотиков включает в себя пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы и монобактамы.

Все эти группы препаратов объединяет наличие β-лактамного кольца в их структуре, что в свою очередь обусловливает одинаковые механизм действия, одинаковый фармакологический эффект (бактерицидный), сходные механизмы резистентности.

Механизм действия. Обязательным компонентом наружной мембраны прокариотических микроорганизмов (кроме микоплазм) является пептидогликан, представляющий собой биологический полимер, состоящий из параллельных полисахаридных цепей. Пептидогликановый каркас приобретает жесткость при образовании между полисахаридными цепями поперечных сшивок, состоящих из пяти молекул глицина (пентаглициновые мостики). Замыкание сшивок осуществляют ферменты карбокси- и транспептидазы. Благодаря способности взаимодействовать с пенициллином (и другими β-лактамными антибиотиками) эти ферменты получили второе название - пенициллинсвязывающие белки (ПСБ).

Мишенью действия β-лактамных антибиотиков в микробной клетке являются ПСБ, инактивация которых приводит к угнетению реакции транспептидирования полимерных цепей пептидогликана (Рис.3). Препятствуя образованию пентаглициновых мостиков, происходит нарушение структуры цитоплазматической мембраны, снижается устойчивость клеточной стенки к давлению цитоплазмы. Повышение активности протеолитических ферментов в клеточной стенке усиливает повреждение и приводит к гибели бактерий.

Однако для взаимодействия с ПСБ антибиотикам необходимо проникнуть из внешней среды через наружные структуры микроорганизма. Единственным путем для диффузии β-лактамных антибиотиков служат пориновые каналы внешней мембраны, которые представляют собой воронкообразные структуры белковой природы, и являются основным путем транспорта питательных веществ внутрь бактериальной клетки.

Следующим фактором, ограничивающим доступ β-лактамных антибиотиков к мишени действия, являются ферменты β-лактамазы, гидролизующие антибиотики. У