Клиническая фармакология и фармакотерапия антимикробных и противовоспалительных средств в пародонтологии

11

бигуанида. ХГ применяют в стоматологической практике уже более 30 лет, и до сих пор этот препарат остается одним из наиболее эффективных для лечения и профилактики заболеваний пародонта.

Механизм действия. Антисептический эффект ХГ обусловлен тем, что катионы, образующиеся при диссоциации препарата в водной среде, связываются с отрицательно заряженными белками на поверхности микробных клеток, разрушая целостность клеточных мембран. Через дефекты в мембране выходят калий и фосфор, возникает потеря жидкости и обезвоживание клеток. Проникая в протоплазму, ХГ денатурирует белки и инактивирует ферменты микроорганизмов.

В силу своего положительного заряда ХГ вступает в реакцию и с отрицательно заряженными протеинами слюны и слизистой оболочки. Постепенно высвобождаясь из связи с протеинами, препарат оказывает антисептическое действие в течение 6-8 часов, что обеспечивает длительную персистирующую антимикробную активность. Величина адсорбции при использовании препарата составляет от 25 до 40 %, т.е. при полоскании 10 мл 0,05 %-го раствора во рту удерживается примерно 1,8 мг активного вещества.

Кроме того, ХГ, адсорбируясь на поверхности зубов, препятствует образованию межбактериального матрикса, тем самым подавляя рост зубной бляшки.

ХГ показал себя лучшим препаратом, по сравнению с другими антисептиками и фторидами, для предупреждения образования зубного налета. В присутствии крови и/или гноя активность ХГ снижается незначительно.

ХГ оказывает дезодорирующее действие.

Спектр противомикробной активности. ХГ оказывает бактериостатическое (в

концентрации менее 0,01%) и бактерицидное действие (в концентрации больше 0,01%) в отношении большинства Г«+» и Г«-» аэробов и анаэробов, в том числе спирохет, бактероидов, фузобактерий. Проявляет противогрибковое действие (в том числе , в отношении C. аlbicans), противопротозойное в отношении трихомонад, противовирусное в отношении липофильных вирусов. Однако ХГ не активен в отношении спор бактерий.

ХГ не вызывает развития устойчивых штаммов микроорганизмов.

12

Побочные эффекты. При правильном клиническом применении ХГ побочные эффекты чрезвычайно редки. Возможно лишь

•преходящее черно-коричневое окрашивание зубов, неметаллических пломб, поверхности языка;

•нарушение вкусовых ощущений.

Однако длительное и бесконтрольное использование препарата может вызвать

•подавление сапрофитной микрофлоры и развитие дисбактериоза полости рта;

•раздражение, сухость слизистой оболочки полости рта, десквамацию эпителия.

Взаимодействие. Не рекомендуется сочетать с препаратами йода из-за высокого риска развития дерматита.

В пародонтологии ХГ применяют в виде различных форм: растворов, гелей, лаков, «чипов» и биополимеров - адгезивных пленок, а также зубные пасты, содержащие ХГ.

Для орошения и полоскания применяют растворы ХГ в концентрации 0,1% и 0,2%. Более продолжительное время воздействия и более высокая эффективность является аргументом в пользу применения 0,2% ополаскивающих растворов ХГ. Но и применение более низких концентраций 0,1% раствора позволяет уменьшить процесс образования бактериальной над- и поддесневой бактериальной бляшки и/или биопленки на поверхности зубов. Для краткосрочного применения рекомендуют ежедневное одноразовое полоскание 0,2% -10 мл или двухразовое полоскание 0,1% раствором. После пародонтальной хирургии используют двухразовое полоскание в течение 10 дней 0,1%-10 мл раствора ХГ биглюконата.

Элюдрил - раствор для полоскания, содержащий ХГ биглюконат 0,1%, хлорбутанол, натрия докузат, хлороформ. Препарат обладает бактерицидным, противогрибковым, противовоспалительным, обезболивающим действием. Хлорбутанол и хлороформ позволяют быстро устранить боль, обусловленную инфекционным поражением. Хлорбутанол обладает также противовоспалительным действием. Натрия докузат - поверхностно-актив ное вещество (ПАВ), которое улучшает дисперсию и сохраняет стойкость активных начал на слизистой оболочке.

Препарат действует до 24 часов. Обладает ранозаживляющими свойствами за счет стимулирования пролиферации фибробластов и дифференциации эпителиальных

13

клеток. Не вызывает окрашивание зубов и дисбаланса естественной микрофлоры полости рта при длительном применении. Позволяет принимать пищу уже через 5-10 минут после использования. Обладает приятным мятным вкусом.

Элюдрил используют в разведении, из расчета 2-3 чайных ложки на полстакана воды. Назначают 3 раза в день в виде полосканий или ротовых ванночек.

Перидекс - ополаскиватель полости рта. Содержит 0,12% ХГ биглюконата. Обладает 12часовым действием. Имеет приятный вкус. Применяют дважды в день.

Лизоплак - жидкий гель для полосканий рта. Содержит ХГ биглюконат (0,01%), натрия цитрат, натрия борат, диметикон. Лизоплак способствует удалению зубного налета и препятствует появлению зубного камня на участках зубов, наиболее подверженных такому риску, в частности, на внутренней поверхности резцов и нижних коренных зубов. Цитрат натрия, связывая кальций, препятствует образованию отложений в виде зубного камня и облегчает его удаление. Смазывающее вещество диметикон придает зубам ровный блеск и предупреждает образование кислотного налета и зубного камня.

Большое преимущество перед растворами имеют гели, содержащие ХГ биглюконат. Использование гелеобразных лекарственных форм позволяет пролонгировать терапевтический эффект за счет более длительного депонирования активного вещества в зоне пораженной поверхности ткани.

Элюгель содержит 0,2% ХГ биглюконат. Элюгель применяют наружно: 3 раза в день в течение 3 минут чистят десны при помощи очень мягкой щетки, затем слегка прополаскивают рот. Курс лечения 2-3 недели.

Пародиум – комбинированный препарат из ХГ биглюконата (0,02%), экстракта ревеня и формальдегида. Ревень – растение, обладающее противовоспалительным и вяжущим действием. Экстракт из корневища ревеня содержит гликозиды и дубильные вещества, оказывающие благоприятное действие на десны. Формальдегид обладает гемостатическим свойством, что способствует снижению кровоточивости десен. Сохраняет терапевтическую эффективность до 24 часов. После использования препарата можно принимать пищу уже через 5-10 минут.

Применяют при консервативном и хирургическом лечении заболеваний пародонта (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, лоскутные операции). Гель наносят

14

пальцем или специальным аппликатором на поверхность воспаленной десны 3 раза в день без последующего полоскания. Препарат можно использовать в виде дентальной повязки.

Для пролонгации эффекта от лечения при обычном гигиеническом уходе рекомендуется использовать зубные пасты, содержащие ХГ биглюконат: Эльгидиум, Эльгифлуор.

Эльгифлуор - комбинированный препарат. Содержит ХГ и фторинол. Фторинол быстро и в значительном количестве фиксируется на зубной эмали, особенно на ее поврежденных зонах и у корней зубов, и увеличивает ее резистентность к воздействию кислот.

Эльгидиум содержит кальция карбонат – компонент, стабилизирующий кислотный фон действия и обеспечивающий сохранение антимикробной эффективности препарата при содержании ХГ, равном всего 0,004%, что значительно снижает его токсичность и аллергенность. Кальций способствует восстановлению коллагена десны и исчезновению мелких очагов кровотечения.

Однако одним лишь полосканием ротовой полости едва ли можно добиться продолжительного влияния на поддесневую микробную флору пародонтального кармана. Более эффективным является поддесневое введение растворов с помощью ирригаторов.

Существуют и специальные формы для внесения препаратов в пародонтал ь- ные карманы, например, желатиновая матрица (чип) «ПериоЧип» (Perio Chip, США). Периочип – это биологически активный микрочип, который состоит из 2,5 мг ХГ биглюконата, желатина, глицерина и очищенной воды. Пленка массой 7,4 мг вводится в пародонтальный карман (ПК) в направлении дна (до 8 мм). Чем больше глубина ПК, тем выше эффективность периочипа. Вне зависимости от размера ПК, рекомендуется вставлять не более одного чипа. Действие происходит в два этапа. Первоначально, в течение первых 24 часов выделяется приблизительно 40% ХГ, а затем о с- тавшееся количество равномерно – в течении 7-10 дней. Периочип убивает до 90% всех микробов ПК. Причем, в микробной экосистеме ротовой полости не отмечается избыточного роста враждебных микроорганизмов.

15

Чип устанавливают каждые 3 месяца. Курс лечения может составлять 9 месяцев. Но, как правило, уже после 3-х месяцев наблюдается уменьшение или полная редукциях ПК, а также уменьшение или полное прекращение кровоточивости десен. Не рекомендуется использовать периочип при абсцедировании десен.

Российские производители выпускают биополимерную пленку с ХГ (Дип- лен-Дента Х), в количестве 0,01–0,03 мг вещества на квадратный сантиметр пленки. Рекомендуемый курс лечения препаратом «Диплен-Дента Х» – 2 недели. Наибольший эффект от применения пленки «Диплен-Дента Х» достигается при катаральном гингивите и пародонтите легкой и средней степени.

Мирамистин – хлорпроизводный антисептик, который также как и хлоргекседин является катионным детергентом. Мирамистин проявляет бактерицидное, фунгицидное, вирулицидное действие. Однако по своей антимикробной активности уступает ХГ, подавляя анаэробную грамотрицательную микрофлору только на 59% (in vitro).

Механизм действия. Препарат, обладая свойствами катионного детергента, гидрофобно взаимодействует с липидным бислоем мембран микроорганизмов, увеличивает их проницаемость и индуцирует цитолиз.

Препарат повышает функциональную активность иммунных клеток, стимулирует местный неспецифический иммунный ответ, обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует перифокальное воспаление. Мирамистин снижает резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, ускоряет процессы репарации и регенерации. Он не повреждает жизнеспособные клетки слизистой оболочки полости рта, не обладает местно-раздражающим и аллергизирующими действием.

Спектр действия. Мирамистин активен в отношении широкого спектра Г«+» и Г«-» аэробных и анаэробных бактерий, как в виде монокультур, так и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, а также в отношении спирохет, хламидий, вирусов, в том числе и ВИЧ. В спектр действия препарата входят аспергиллы, истинные дрожжевые грибы, дрожжеподобные гри-

бы рода Candida.

16

Важным свойством мирамистина является его низкая абсорбционная способность, благодаря чему он практически не попадает в системный кровоток и обладает только местным действием.

Мирамистин выпускается в виде 0,01% раствора. При пародонтитах и гингивитах рекомендуется полоскание ротовой полости 10-15 мл препарата, 3-4 раза в сутки.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препарат обладает си-

нергидным действием с антибиотиками и другими противомикробными средствами. В пародонтологии используют также триклозан – хлорсодержащее производ-

ное бис-фенола и неионогенных поверхностно-активных веществ (ПАВ).

Спектр действия. Триклозан - антибактериальный агент, обладающий широким антимикробным спектром при низкой токсичности. Действует на Г«+» и Г «-» аэробные и анаэробные бактерии, грибки, в том числе и рода кандида.

Кроме антисептического действия триклозан проявляет противовоспалительный эффект за счет угнетения выработки медиаторов воспаления десны. Он уменьшает образование зубного налета и наддесневого камня.

Триклозан применяют в виде растворов для полоскания в концентрации 0,005- 0,3 % ("Actibrush", "Plax"). Триклозан используют в составе комбинированных препаратов для гигиенической обработки полости рта. Он входит в состав некоторых лечеб- но-профилактических паст.

С 1995 г. во многих странах интенсивно проводились исследования противомикробного и противовоспалительного действия триклозана. Был проведен сравнительный анализ различных зубных паст, содержащих триклозан — «Пародент» (Colgate), «Пепсодент», «Дентозал». Через 6 мес. использования «Пародента» образование зубного налета уменьшалось на 39%, «Пепсодента» — на 6%, а при применении «Дентозала» налет уменьшался на 5%. Кровоточивость снижалась в большей степени также при использовании «Пародента».

По данным U.Kanchanakamol и соавт. (1995), при пользовании пастами с триклозаном образование налета за 6 мес. снижается на 12,07%, индекс гингивита — на 25%. R.R. Lobene и соавт. (1991) установили, что образование наддесневого зубного камня при чистке зубов пастой, содержащей триклозан, уменьшается на 36,27%.

17

Йодсодержащие антисептики

Из йодсодержащих антисептиков в пародонтологии чаще применяют йодофоры

– комплексы йода с носителем поливинипирролидоном, который представляет собой резервуар постоянно высвобождающегося молекулярного йода. Представителями этой группы препаратов являются бетадин, вокадин, йодинол.

Механизм действия. Высвободившийся при контакте с кожей или слизистыми оболочками йод, взаимодействует с белками микроорганизмов и образует йодамины. При этом нарушается структура микробной стенки, нарушается активность жизненно важных ферментов микроорганизмов.

Спектр действия. Йодсодержащие соединения оказывают губительное действие на Г«+» и Г«-» аэробные и анаэробные бактерии, грибы, простейшие, споры, вирусы (в том числе ВИЧ).

В отличие от обыкновенного спиртового раствора йода, йодофоры действуют длительно, не нарушают процессов регенерации. Благодаря большому размеру комплексной молекулы, йодофоры плохо проникают через биологические барьеры, поэтому практически не проявляется системное действие йода.

Бетадин, вокадин, йодинол назначают в виде 1% раствора для аппликаций, полосканий, орошений ПК; применяют также направленное поддесневое введение препаратов с помощью ирригаторов с использованием ультразвуковой аппаратуры.

Фенолсодержащие антисептики

Листерин относится к фенолсодержащим эфирным маслам. В его состав входят тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат. Листерин является наиболее старым антисептиком. Имеются сообщения о его применении с 1865 г. Й. Лоуренсом, а об его эффективности при удалении зубного налета известно с 1970 г. (Kennedy P., Kravets T.F.).

Спектр противомикробного действия. Листерин обладает бактерицидным действием. Проявляет активность в отношении вегетативных форм бактерий, грибов, некоторых вирусов (вируса простого герпеса, гриппа, аденовирусу типа 5). Споры бактерий резистентны к л.

18

Механизм действия. Взаимодействуя с белками микробных клеток, л. вызывает их денатурацию, нарушает коллоидное состояние клетки. Растворяясь в липидах клеточных мембран, образует комплексные соединения с полисахаридами клеточной стенки микроорганизмов, нарушает ее свойства и повышает проницаемость. Листерин повреждает клеточные мембраны и вызывает гибель микроорганизмов в течение 30 секунд.

Тимол, входящий в состав препарата, уменьшает один из главных фак торов бактериальной и грибковой вирулентности - адгезию микроорганизмов на эпителиоцитах. Он проявляет также антиоксидантную активность.

В настоящее время на мировом уровне наряду с ХГ листерин признан одними из самых эффективных антисептиков в пародонтологии.

В 1990 г. были проведены исследования по сравнению антибактериального эффекта листерина и ХГ(Peridex). По истечении 6 мес. было отмечено, что и тот, и другой препараты оказали значительное антибактериальное действие. Они угнетали образование налета на 36,1 и 50,3% соответственно, а развитие гингивита – на 35,9 и

30,5%.

При длительном применении листерина не происходит изменений в равновесии нормальной микрофлоры в полости рта. В отличие от ХГ, после применения листерина не изменяется цвет зубной эмали, не нарушаются вкусовые ощущения. Рекомендуют использовать листерин в виде полосканий или аэрозоля в течение 30-60 секунд 2 раза в день.

Антисептики растительного происхождения Сангвиритрин содержит бисульфаты двух алкалоидов: сангвинарина и хеле-

ритрина, выделяемых из травы маклейи сердцевидной (Macleya cordata Will. L.) и маклейи мелкоплодной (М. microcarpa).

Спектр действия. Сангвиритрин обладает широким спектром антимикробной активности, действуя на Г«+» и Г«-» бактерии, дрожжеподобные и мицелиальные грибы, патогенных простейших. Активен в отношении антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. В терапевтических дозах действует бактериостатически.

19

Механизм действия. В основе механизма антимикробного действия с. лежит подавление бактериальной нуклеазы, нарушение процессов проницаемости клеточных стенок, перегородок деления, строения нуклеоида.

Сангвиритрин широко применяют для лечения пародонтита. Для этого после удаления зубных отложений в ПК вводят на 20 минут тонкие турунды, обильно смоченные 0,2% водно-спиртовым или 0,01%-0,1% водным раствором сангвиритрина. Процедуру повторяют ежедневно или через день. Курс лечения составляет 4-6 процедур.

Помимо описанных выше антисептиков, в пародонтологии продолжают применять старые средства, например, перекись водорода и перманганат калия. Однако их применение не всегда оправдано, так как они относятся к группе слабых антисептиков и не обладают высокой антибактериальной активностью в отношении большинства пародонтопатогенов.

20