Инфекционные болезни. Часть 2. Учебное пособие

3.Дать оценку лабораторным данным, сравнить диагностическую ценность различных методов исследования.

4.Владеть техникой забора материала от больного для серологического и иммунофлюоресцентного методов исследований.

Выход

Полученные знания могут быть использованы в процессе работы практического врача.

4. Графическая структура темы «Конго-крымская геморрагическая лихорадка»

Таблица 1

Этиология

Вирусы Хантаан, Пуумала их морфология и антигенные свойства

ККГЛ относится к зоонозным инфекциям и характеризуется природной очаговостью (республики Калмыкия, Дагестан;

Астраханская и Волгоградская, Ростовская области; Красно- Эпидемиология дарский и Ставропольский край). Основной резервуар во-

збудителя – гамазовые клещи – переносчики вируса, а также дикие и домашние животные

Проникновение возбудителя происходит трансмиссивным путем. Вазотропизм вируса определяет внедрение его в

Патогенез

эндотелий мелких сосудов с развитием вирусемии и деструктивного васкулита. Это приводит к повышенной ломкости капилляров, периваскулярному отеку, нарушению микроциркуляции, возникновению множественных кровоизлияний и некрозов

Вазотропизм вируса определяет внедрение его в эндотелий

Патологическая

мелких сосудов с развитием вирусемии и деструктивного

анатомия

васкулита. Это приводит к повышенной ломкости капилляров, периваскулярному отеку, нарушению микроциркуляции, возникновению множественных кровоизлияний и некрозов. Патологическая анатомия изучена недостаточно

79

Продолжение табл. 1

80

Окончание табл. 1

2.Патогенетическая терапия, включающая интенсивную терапию, направленную на борьбу с инфекционно-токсиче- ским шоком, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью:

–при тяжелых формах – коррекция нарушений водносолевого баланса и дезинтоксикация. Количество парентерально вводимой жидкости не должно превышать объем выводимой более чем на 750 мл, а при анурии – на 500 мл;

–антикоагулянтная терапия (гепарин – до 10 000– Лечение 15 000 ЕД/сут, фраксипарин – до 1,2 мл/сут) и дезагре-

гантная терапия (трентал, курантил) – до 7–10 дней;

–ингибиторы протеаз (апротинин – в суточной дозе до

1000 ЕД/кг) и ангиопротекторы (этамзилат – до 6–8 мл/сут);

–свежезамороженная плазма – до 600–800 мл/сут;

–антигистаминные препараты: зиртек или кистин.

3.Антимикробная терапия – только при развитии бактериальных осложнений.

4.Гемодиализ в тяжелых случаях

Исходы Выздоровление с освобождением организма от возбудителя ККГЛ Летальные исходы (от осложнений) – от 25 до 50 %

5.Основные этапы ориентировочной деятельности

1.Собрать анамнез настоящего заболевания. Собирать его следует подробно, не ограничиваясь рассказом больного. При проведении клинического обследования больного следует помнить, что при ККГЛ различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы болезни.

Диагноз выставляется на основании клинической картины: острое начало болезни – озноб, повышение температуры до 39–41 ºС, интоксикация (головная боль, боль в мышцах и суставах), одутловатость и гиперемия лица, геморрагический синдром, поражение почек (протеинурия, гематурия, гипоизостенурия), картина крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево).

2.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо помнить,

что ККГЛ относится к группе природно-очаговых инфекций. При этом источниками инфекции являются мышевидные грызуны.

81

Необходимо выявить следующие факты:

а) проживание или пребывание в сельской местности, особенно эндемичной по ККГЛ, занятие промысловой деятельностью в таежной и лесостепной зонах;

б) контакт с мышевидными грызунами; в) употреблениеводы илипищи,к которойимели доступ грызуны.

3.Используя традиционные источники информации – сбор анамнеза и данные исследования больного, необходимо выделить главные симптомы болезни. На данном этапе диагностического поиска студент должен обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания.

4.Провести подробный анализ выявленного при клиническом обследовании симптомокомплекса, а также данных лабораторного обследования больного (см. схему ООД по теме «Конго-крымская геморрагическая лихорадка»).

5.Сформулировать и обосновать развернутый диагноз ККГЛ, указать форму и тяжесть течения:

–учитывая характерные жалобы больного (резкая головная

боль, боли в мышцах и суставах), острое развитие болезни с повышением температуры до высоких цифр, данные объективного обследования больного: выраженная интоксикация, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит; наличие на коже и слизистых геморрагической сыпи; положительный симптом Пастернацкого;

–анализ мочи: олигурия, гематурия, гипоизостенурия;

–анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, плазматические клетки;

–положительные результаты в МФА или ИФА на ККГЛ.

6.Предложить и обосновать схему лечения больного с ГЛПС, включая режим, диету, этиотропную терапию, патогенетическую терапию.

При ГЛПС рекомендуется диета № 7 (по Певзнеру), полноценная диета, с ограничением содержания белков, жиров.

В остром периоде заболевания показан постельный режим. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной.

После обоснования принципов лечения следует указать правила выписки переболевших из стационара с учетом длительности периода реконвалесценции.

Дать рекомендации по режиму труда и отдыха после выписки из стационара, учитывая, что трудоспособность при данном заболевании восстанавливается медленно.

82

Рекомендуемая литература

1. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

3. Крымская геморрагическая лихорадка / В. В. Малеев, Х. М. Галимзянов, А. М. Бутенко и др. – М. – Астрахань, 2003. – 120 с.

4. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – С. 838–846.

Контрольные вопросы

1.К какой группе инфекций относится ККГЛ?

2.Ккакой группе микроорганизмовотноситсявозбудительККГЛ?

3.Каковы источники инфекции при ККГЛ?

4.Каковы пути передачи инфекции при ККГЛ?

5.Назовите основные звенья патогенеза ККГЛ.

6.Перечислите клинические формы ККГЛ.

7.Укажите основные симптомы ККГЛ в зависимости от периода болезни.

8.В каких органах изменения достигают максимальной выраженности?

9.Какие факторы определяют тяжесть течения ККГЛ?

10.Назовите осложнения ККГЛ.

11.Назовите методы лабораторной диагностики ККГЛ и сроки их проведения.

12.Как объяснить изменения мочи при ККГЛ?

13.Каков генез геморрагического синдрома?

14.Имеется ли взаимосвязь между степенью выраженности геморрагического синдрома и тяжестью болезни?

15.Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать ККГЛ.

16.УкажитепринципылеченияразличныхклиническихформККГЛ.

17.Назовите правила выписки пациентов, перенесших ККГЛ, из стационара.

83

Тестовые задания (для самоподготовки)

1. СОСТАВЬТЕ ПО ПРИВЕДЕННОЙ ФОРМЕ СВОДНУЮ ТАБЛИЦУ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ:

Таблица 2

Выберите один, наиболее верный ответ

2.УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ ККГЛ:

1)контактно-бытовой

2)воздушно-капельный

3)трансмиссивный

3.ОСНОВНЫМ ПРИНЦИПОМ ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО ККГЛ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)этиотропная

2)патогенетическая

3)симптоматическая

4.СРОКИ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ККГЛ И ОГЛ:

1)10–25 дней

2)1–5 дней

3)2–14 дней

5.ККГЛ НАЧИНАЕТСЯ:

1)с болей в области сердца

2) с повышения температуры, геморрагической сыпи, болей в поясничной области

3)с жидкого стула

6.ПРИ ККГЛ У БОЛЬНОГО МОЖЕТ РАЗВИТЬСЯ:

1)острая почечная недостаточность

2)гиповолемический шок

3)отек головного мозга

7.В АНАЛИЗЕ МОЧИ ПРИ ККГЛ ОБНАРУЖИВАЮТСЯ:

1)протеинурия, эритроцитурия, гиалиновые и зернистые цилиндры

2)повышение удельного веса мочи

3)эритроцитурия

84

8.ВИРУС ККГЛ ПРОНИКАЕТ В ОРГАНИЗМ БОЛЬНОГО:

1)через кровяное русло

2)черезслизистыеоболочкидыхательногоипищеварительноготрактов

3)через укус насекомых

Подберите соответствующий ответ (пара вопрос-ответ)

покровы гиперемированы, лицо одутловато. PS – 80 в мин., АД – 100/50 мм рт. ст. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 5 дней назад вернулся с охоты по отлову ондатры.

85

Укажите характерные признаки ККГЛ и лептоспироза

Определите, верное или ложное каждое утверждение, а также верна ли связь между ними, используя таблицу:

16. БОЛЬНОЙ МОЖЕТ ПОГИБНУТЬ ОТ ККГЛ (1), так как ДЛЯ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ХАРАКТЕРНО РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (2).

17.ККГЛ ЧАСТО НАЧИНАЕТСЯ С РВОТЫ (1), так как ТОКСИНЫ РАЗДРАЖАЮТ СЛИЗИСТУЮ ЖЕЛУДКА (2).

18.ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫНЕХАРАКТЕРНОДЛЯККГЛ(1), так как ПРИ ЭТОМ ЗАБОЛЕВАНИИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ВИРУСЕМИЯ (2).

19.ГЛПС ОТНОСИТСЯ К ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ (1) и ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ (2).

86

Ситуационная задача № 1

Больной Х., 26 лет, житель Хабаровского края, лесник. С 10 по 30 сентября проводил учет вновь посаженных молодых деревьев. Утром 9 октября появился сильный озноб и боли в поясничной области, головная боль, днем было носовое кровотечение, 10 октября температура тела повысилась до 39,5 ºС.

Объективно: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, сыпи нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы: PS – 70 в мин., АД = 100/50 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого положительный, из-за болей в поясничной области больной принимает вынужденное положение в постели.

1.О каком заболевании следует думать?

2.На какие стороны эпидемиологического анамнеза необходимо обратить внимание?

3.Каков план лабораторного обследования?

Ситуационная задача № 2

Больной Ч., 27 лет, в течение 7 месяцев работал на строительстве железной дороги в Удмуртии. Неоднократно снимал с себя клещей. Через 2 недели после возвращения домой заболел. Заболевание началось остро с повышения температуры до 40 ºС, сильной головной боли, болей в мышцах; 3 раза была рвота.

При осмотре на 2-й день болезни лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. На коже туловища, верхних и нижних конечностей – обильная геморрагическая сыпь, от петехий в подмышечной области до кровоизлияний в области крестца. Тоны сердца приглушены, PS – 78 в мин., АД – 105/55 мм рт. ст. Печень увеличена.

1.Ваше мнение о диагнозе?

2.Какие стороны эпидемиологического анамнеза заслуживают внимания?

3.Каков план обследования больного?

4.Назначьте лечение больному.

Ситуационная задача № 3

Больной Л., 35 лет. Поступил через сутки от начала заболевания. Заболевание началось остро с повышения температуры до 39 ºС, тошноты, болей в животе в проекции почек. К концу суток появились резкая слабость, одутловатость лица, геморрагическая сыпь на туловище и слизистых. Температура тела – 39,6 ºС. На 4-й день появилась легкая иктеричность склер. При поколачивании поя-

87

сничной области симптом Пастернацкого резко положительный.

Ванализемочи:цилиндрурия,эритроцитурия,протеинурия.Вашдиагноз:

1.Лептоспироз.

2.ККГЛ.

3.ГЛПС.

88