Инфекционные осложнения у обожженных. Пособие для врачей

3

ВВЕДЕНИЕ

По данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, в Российской Федерации ожоги занимают четвертое место в общей структуре травматизма, составляя 171 случай на 100000 взрослого населения (2018). По данным Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»» ежегодно в нашей стране за медицинской помощью обращается 400-450 тыс. пострадавших с различными видами ожоговой травмы.

Основная цель лечения ожогов - восстановление целостности кожного покрова в максимально короткие сроки с достижением оптимальных результатов в отношении функциональных и косметических параметров к моменту завершения периода реабилитации. При этом ключевой проблемой, возникающей в ходе лечения обожженных, являются инфекционные осложнения, которые могут манифестировать на всех этапах лечения. В последнее время наметилась тенденция к росту частоты развития инфекционных осложнений у обожженных, что связано с прогрессированием распространения внутрибольничных полирезистентных штаммов микроорганизмов.

Пути решения вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений у пациентов с ожогами должны быть комплексными, включающими не только оптимальное лечение местного раневого процесса, но и профилактику инфицирования наиболее уязвимых органов-мишеней (легкие, мочевыводящие пути), а также профилактику генерализации инфекции и общие принципы профилактики госпитальной инфекции в стационарах, предупреждение формирования полирезистентных штаммов микроорганизмов и использование стратегии контроля антимикробной терапии в стационаре.

Учитывая активные динамические изменения локального микробного пейзажа, значительную роль инфекции в структуре летальности обожженных, не вызывает сомнения актуальность изучения вопросов этиологии, патогенеза, профилактики и лечения инфекционных осложнений у пострадавших с ожоговой травмой.

ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основными субстратами для микробиологического исследования у пострадавших с ожогами являются раневое отделяемое, бронхоальвеолярный лаваж, центральный венозный катетер и кровь.

Результаты изучения структуры микроорганизмов, выделенных из гемокультур и раневых дефектов пациентов отдела термических поражений ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» свидетельствуют, что в настоящее время преобладают четыре основных бактерии: Staphylococcus

4

aureus (34%) с высоким удельным весом метициллинрезистентных штаммов

(около 81%); Klebsiella pneumoniaе (18%); Acinetobacter baumanii (14%); Pseudomonas aeruginosa (10%). Остальные 24% представлены Proteus mirabilis, Еnterococcus spp., коагулазонегативными Staphylococcus epidermidis

иStaphylococcus saprophiticus.

Вотделении ожоговой реанимации чаще всего выявляются Klebsiella pneumoniaе (25%), Staphylococcus aureus (21%) и Acinetobacter baumanii

(21%). Pseudomonas aeruginosa выделяется в 11% случаев. На общих ожоговых отделениях преобладают Staphylococcus aureus (46%) и Klebsiella pneumoniaе (11%), остальные микроорганизмы встречаются менее чем в 10% посевов.

При изучении результатов микробиологического исследования раневого отделяемого было выявлено преобладание почти в половине случаев Staphylococcus aureus (47%), Klebsiella pneumoniaе в 22% посевов, Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa в 18 и 13% соответственно.

Вжидкости бронхо-альвеолярного лаважа выявлено подавляющее большинство грам-отрицательной микрофлоры - Klebsiella pneumoniaе 39% и

Acinetobacter baumanii 28%, доля Pseudomonas aeruginosa составила 18%, а Staphylococcus aureus 15%.

Анализ результатов бактериологического исследования центральных венозных катетеров и крови показал также преобладание Klebsiella pneumoniaе и Acinetobacter baumanii – 40 и 26%, соответственно. Доля Staphylococcus aureus в посевах крови составила 19%, а Pseudomonas aeruginosa - 15%.

Таким образом, наиболее эпидемиологически значимыми микроорганизмами, приводящими к развитию инфекционных осложнений у пациентов с ожоговой травмой в настоящее время являются Klebsiella pneumoniaе, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Acinetobacter baumanii.

ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Основной целью оценки чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам является прогнозирование эффективности лечения инфекций у пациентов. В настоящее время теоретически наиболее обоснованным представляется комплекс подходов к оценке чувствительности и интерпретации результатов, предлагаемый Европейским комитетом по определению чувствительности к антимикробным препаратам

(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST, версия

8.0, 2018 год). Идеология EUCAST основана на признании факта существования различий между микробиологической и клинической чувствительностью/устойчивостью микроорганизмов.

5

Для определения клинической чувствительности/устойчивости EUCAST предлагает следующие категории:

Микроорганизм оценивается как чувствительный к антибактериальному препарату, если уровень активности последнего позволяет предположить высокую вероятность эффективности терапии.

Микроорганизм оценивается как умеренно-резистентный, если уровень активности антибактериального препарата связан с неопределенным результатом лечения. Предполагается, что положительный результат может быть получен при локализации очага инфекции в тех органах и тканях, в которых возможно формирование высоких концентраций препарата, или при применении последнего в высоких дозах.

Микроорганизм оценивается как резистентный (устойчивый) к антибактериальному препарату, если уровень активности последнего позволяет предположить высокий риск неэффективности терапии.

В качестве критериев для отнесения микроорганизма к одной из приведенных категорий используют пограничные значения МПК (минимальной подавляющей концентрации), а также пограничные значения диаметров зон подавления роста. Критерии клинической чувствительности/устойчивости антибактериальных препаратов могут изменяться в зависимости от появления новых данных о фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных препаратов и рекомендаций по режиму их применения.

При проведении анализа чувствительности микроорганизмов, выделенных в ожоговом центре ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», были получены следующие данные: Klebsiella pneumoniaе не чувствительна к большинству антимикробных препаратов. Активность более 50% в отношении данного микроорганизма имеет только меропенем на общих ожоговых отделениях.

Более 50% штаммов Staphylococcus aureus, выделенных на общих ожоговых отделениях, являются MSSA, которые сохраняют чувствительность к рифампицину, клиндамицину, гентамицину, ципрофлоксацину, доксициклину, эритромицину и триметоприму с сульфаметоксазолом. Выделенные у пациентов ожоговой реанимации штаммы Staphylococcus aureus в 60% случаев являются MRSA и чувствительны только к эритромицину (82%), клиндамицину (90%) и триметоприму с сульфаметоксазолом, гликопептидам и оксазолидинонам (100%).

Acinetobacter baumanii показал крайне низкую чувствительность ко всем антимикробным препаратам, только 17% из них чувствительны к карбапенемам, 45% выделенных штаммов сохраняют чувствительность к доксициклину.

Чувствительность Pseudomonas aeruginosa составила 46% к

карбапенемам; 54% к цефтазидиму и около 50% к гентамицину, амикацину, цефоперазон/сульбактаму, пиперациллин/тазобактаму у пациентов общих ожоговых отделений. У пациентов ОРИТ наиболее перспективными для

6

лечения являются препараты цефтазидим, цефоперазон/сульбактам и пиперациллин/тазобактам, чувствительность к которым составляет около

35%.

Для детекции и идентификации возбудителя в настоящее время применяется, в том, числе, методика RAPD-ПЦР (полимеразная цепная реакция с произвольной амплификацией полиморфной ДНК (Random Amplification of Polymorphic DNA — RAPD) или ПЦР с вырожденными праймерами. В диагностике патогенов RAPD-ПЦР используют, когда необходимо обнаружить последовательности, специфичные для близкородственных видов, штаммов и изолятов, чтобы различить их. При RAPD-ПЦР происходит отжиг одного праймера небольшого размера, который комплементарен случайным участкам ДНК исследуемых патогенов. Праймер связывается с комплементарными последовательностями геномной ДНК после их амплификации образуются продукты произвольной длины, которые ограничены на обоих концах случайно отожженной последовательностью частично или полностью гомологичной праймеру. Полиморфизм ДНК, вызванный вставками, делециями или заменами оснований, приводит к тому, что у разных организмов образуются как одинаковые, так и разные продукты RAPD-ПЦР, что выражается в наличии или отсутствии совпадающих или несовпадающих полос в геле после электрофореза. Подбирая условия реакции, удается добиться отличающихся картин ПЦР для последовательностей из близкородственных патогенов, когда часть полос будет специфична только для конкретного организма. RAPD-генотипирование Pseudomonas aeruginosa показало циркуляцию в ожоговом центре двух клональных линий (при этом 70, 8% относились к одному типу). Все изученные культуры содержали ген экзоэнзима S, вызывающего критические патологические процессы в легких и ген, кодирующий выработку цитотоксина, провоцирующего развитие нейтропении.

Совокупность полученных данных подтверждает, что основными возбудителями инфекционных осложнений являются госпитальные штаммы, способные накапливать гены антибиотикорезистентности к нескольким классам антимикробных препаратов одновременно, а также гены вирулентности. Сложившаяся ситуация требует проведения непрерывного мониторинга эпидемиологической картины подразделений отдела термических поражений с целью формирования оптимальной стратегической модели по профилактике и лечению инфекционных осложнений.

КИШЕЧНАЯ ТРАНСЛОКАЦИЯ

Одним из путей инфекционной инвазии у тяжелообожженных является кишечная транслокация. Микрофлора пищеварительного тракта представляет собой сложную экологическую систему, которая состоит из кишечных бактерий, слизистой оболочки кишечника и внутрипросветного субстрата.

7

Большинство представителей нормальной микрофлоры кишечника существует на слизистой в виде колоний. Остальные представители находятся в свободном состоянии в просвете кишки. В норме кишечные бактерии не проникают во внутреннюю среду организма благодаря существованию барьерной функции слизистых оболочек желудочнокишечного тракта. Кишечная цитопротекция включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный защитные слизистые барьеры (Волков В.И., 2003). Основными компонентами этих барьеров являются иммуноглобулины А, гликокаликс и ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, от которых в основном зависит колонизационная резистентность слизистой оболочки в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Эпителиальный защитный барьер включает апикальные клеточные мембраны и тесные межклеточные соединения, блокирующие пассаж в клетку макромолекул и препятствующие их межклеточному проникновению. В состав постэпителиального барьера входит кровоток, обеспечивающий фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты. Активную защитную роль выполняет кишечная лимфатическая система, включающая внутриэпителиальные Т- лимфоциты, Пейеровы бляшки и Lamina propria слизистой оболочки кишки, а также ряд регуляторных субстанций (простагландины, энкефалины, факторы роста).

У пациентов в критических состояниях, в том числе и при тяжелой ожоговой травме, нарушается кишечная цитопротекция, повышается кишечная проницаемость и бактерии и их токсины из просвета кишечника попадают в системный кровоток, приводя к развитию инфекционных осложнений.

Повышение кишечной проницаемости связано с нарушениями микроциркуляции и ишемии слизистой оболочки кишечника. Кроме того, повышенный уровень метаболизма в критическом состоянии приводит к увеличению потребности в кислороде и одновременно снижению его доставки, формируя гипоксию и индуцируя анаэробный гликолиз со снижением продукции аденозинтрифосфорной кислоты и внутриклеточным ацидозом, то есть факторами, предрасполагающими к увеличению проницаемости кишечной слизистой. Кроме того, ишемическое повреждение слизистой оболочки кишечника может усугубляться вследствие реперфузии.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Ожоговая рана является первично инфицированной. Неизбежно развивающееся местное воспаление относится к основным механизмам естественной резистентности, без которых невозможно заживление. Морфологические исследования обожженных участков кожи обнаруживают развитие воспалительной реакции уже с первых часов после получения ожоговой травмы (Ильина В.А., 2012). Многие авторы считают местное

8

воспаление первым этапом течения раневого процесса, за которым следуют фазы пролиферации и эпитализации. Участки некротизированной кожи вызывают не только воспаление, но и становятся источником токсемии, средой обитания и пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Поэтому при обширных по площади поражениях кожи в результате утраты барьерной функции и нарушений иммунной реактивности воспалительный процесс быстро утрачивает локальный характер и может привести к генерализации инфекции.

Роль раневой инфекции довольно весома как в развитии и поддержании воспаления при тяжелой ожоговой травме, так и в формировании синдрома системного воспалительного ответа. Именно поэтому контроль над раневой инфекцией важен не только при глубоких, но и при поверхностных поражениях, а также при лечении донорских ран.

Значимость раневой инфекции в развитии генерализованных инфекционных осложнений велика и характеризуется инвазией и бурной пролиферацией микроорганизмов (более 105 микроорганизмов в грамме ткани) в подлежащие, первично интактные ткани, с диссеминацией по кровотоку и признаками системного воспаления, что было показано различными авторами (Linberg R.B. et al., 1968 г, Pruit B. 1993, Крутиков М.Г.,2005). Кроме того, ожоговые раны отличаются от ран другой этиологии проявлением феномена вторичного углубления, в основе которого лежит прогрессирующее расстройство местного кровообращения в результате тканевой гипоксии, что обусловливает ишемическую дегенерацию первично жизнеспособных тканей.

При глубоких ожогах различают три концентрические зоны поражения в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D. (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. В этих зонах имеют место нарушения крово- и лимфообращения, а также биохимические изменения различной степени выраженности.

Таким образом, в результате утраты барьерной функции кожного покрова, угнетения механизмов местной противоинфекционной защиты и развития гипоксии ожоговая рана становится средой обитания и пролиферации микроорганизмов с высокой вероятностью инвазии и генерализации процесса.

Диагностика раневой ожоговой инфекции заключается в первичной клинической оценке состояния ожоговой раны по комплексу признаков ее инфицирования, а также оценке общего состояния пациента с выделением клинико-лабораторных признаков интоксикации и инфекции.

К диагностическим методам определения раневой инфекции относят микроскопическое исследование отделяемого из раны, при котором можно

9

обнаружить бактерии, грибы, простейшие, определить их морфологию и количество.

Бактериологическое исследование отделяемого из раны проводится регулярно, с соблюдением специальных приемов отбора проб, посевов на питательные среды и проведения анализов. Данный метод позволяет точно установить возбудителя, назначить рациональную терапию и контролировать ее эффективность.

При проведении бактериологического исследования материал необходимо забирать непосредственно из очага инфекции, избегая его контаминации посторонней микрофлорой. Нативный материал доставляют в лабораторию в максимально короткие сроки (для большинства образцов не позднее 1,5-2 ч после их получения). Соблюдение этих основных правил позволит получать достоверные результаты при проведении бактериологического исследования.

Среди возбудителей раневой инфекции у пострадавших с обширными глубокими ожогами, находящимися в отделении реанимации и интенсивной терапии, преобладают Staphylococcus aureus 48%, Klebsiella pneumoniaе 26%; Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa выделяются в 15% случаев.

Кроме выявления возбудителей, важное значение имеет определение их чувствительности к антимикробным препаратам, что позволяет назначать эффективную этиотропную терапию.

Для определения глубины раневой микробной инвазии используется гистоморфологический метод. Принято считать, что все ожоги либо первично инфицированы, либо бактериальная обсемененность наступает уже в первые часы после травмы. Однако, выделенный из раны микроорганизм может оказаться не возбудителем инфекции, а представителем микрофлоры, колонизирующей рану, что способно привести к неадекватному назначению больному антибактериальных препаратов (Крутиков М.Г. с соавт., 2008).

В 1993 г. B.A.Pruitt с соавт. были опубликованы результаты гистоморфологического исследования биоптатов ожоговых ран и предложена классификация по стадиям развития инфекционного процесса. В этой классификации выделены следующие патогистологические стадии развития инфекции в ожоговой ране (таблица 1).

Гистоморфологический метод исследования ожоговой раны является объективным методом диагностики стадии раневой инфекции, позволяющим прогнозировать течение инфекционного процесса.

Присутствие микроорганизмов не только на поверхности ожоговой раны, но и в неповрежденной ткани позволяет судить о развитии инфекции в ране, а наличие их в кровеносных и лимфатических сосудах является одним из критериев возможной генерализации инфекции.

Истинная картина признаков инфекции возможна только при комплексной оценке клинико-лабораторных данных.

10