Инфекционные осложнения у обожженных. Пособие для врачей

Таблица 1 - Гистоморфологическая характеристика стадий инфекционного процесса (B.A.Pruitt 1993 г.)

Комплексная диагностика особенно важна в период подготовки ран к хирургическому лечению для определения показаний к операции и выбора антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекции.

ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Инфекции дыхательной системы – трахеобронхит и пневмония – осложняют течение ожоговой болезни примерно у 35% пострадавших. Наиболее часто пневмония формируется у пациентов с термоингаляционной травмой, особенно при поражении дыхательных путей II и III степени тяжести. Кроме синдрома ингаляционной травмы, к факторам риска развития инфекционных осложнений дыхательной системы относятся неингаляционные поражения легких при ожоговом шоке вследствие гемодинамических нарушений, развития реперфузионного синдрома и искажения нейрорегуляции дыхания (Климов А.Г., 2008). Нельзя исключить также и иммуносупрессивное влияние травмы в результате подавления механизмов местной резистентности слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

Среди возбудителей нозокомиальной пневмонии у пострадавших с ожогами преобладают грамотрицательные микроорганизмы: Klebsiella pneumoniaе в 38% случаев, Acinetobacter baumanii у 26% пациентов. Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa выделяются менее, чем в

20% случаев.

Проведение инвазивной респираторной поддержки у пациентов с шокогенной ожоговой травмой осуществляется не только по общереанимационным показаниям. Превентивная интубация и вспомогательная вентиляция легких показаны при площади поражения более 40% поверхности тела, при локализации ожогов на лице и шее в связи с риском развития прогрессирующего отека мягких тканей, при ожогах

11

верхних дыхательных путей с поражением гортани и при поражении продуктами горения III степени по данным фибробронхоскопии.

Инвазивная вентиляция легких является фактором риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Известны также «модифицируемые» и «немодифицируемые» факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. К «немодифицируемым» относятся: возраст старше 60 лет, наличие болезней легких в анамнезе, органная недостаточность, нарушения сознания, длительность нахождения в отделениях реанимации, вентиляция более 2 суток, использование ранее антибактериальных препаратов, проведение седации и аналгезии. Факторы, на которые возможно влиять, позволяют снижать риск развития этого осложнения. К ним относятся: положение пациента в постели, колонизация дыхательного контура, давление в манжете интубационной трубки, инфицирование рук персонала, орофарингеальная колонизация и подавление желудочной секреции соляной кислоты.

Диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии проводится по клиническим (температура более 38оС, лейкоцитоз более 12*109/л, изменение характера мокроты на гнойный, увеличение ее количества, появление влажных хрипов, ухудшение показателей оксигенации), радиологическим (появление новых инфильтратов в легких, их консолидация) и микробиологическим (эндотрахеальный аспират ≥1*105; бронхоальвеолярный лаваж ≥1*104; закрытыя браш-биопсия ≥1*103) критериям. В диагностическом поиске можно использовать также ультразвуковую диагностику, фибробронхоскопию, однако стандартом для исследования легких остается спиральная компьютерная томография. Существует также удобная в использовании и простая оценочная шкала инфекции легких - Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS (таблица 2).

Таблица 2 - Шкала инфекции легких Clinical Pulmonary Infection Score

Эта шкала представляет собой балльную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров. Общая сумма баллов ≥7 с высокой долей вероятности указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика обусловлена инфекционным процессом в легких, а при показателе ≤6 – диагноз пневмонии является сомнительным. Эта шкала также может применяться для контроля динамики состояния пациента в процессе лечения и для принятия решения о необходимости изменения или прекращения антибактериальной терапии.

Согласно Российским национальным рекомендациям по лечению нозокомиальной пневмонии у взрослых (2016), микробиологическое исследование образцов клинического материала из дыхательных путей должно проводиться у всех пациентов с нозокомиальной пневмонией. Несмотря на то, что диагностическая ценность исследования свободно откашливаемой мокроты у пациентов без ИВЛ ограничена, данный вид биологического материала является основным в микробиологических лабораториях. Обязательной является оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования. Мокрота считается удовлетворительной по качеству, если при микроскопии окрашенного по Грамму мазка с увеличением х100 обнаруживается > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения. Следует помнить, что даже при выделении из мокроты микроорганизмов могут возникнуть сложности с интерпретацией результата исследования. С целью разграничения колонизации и инфекции следует проводить критическую оценку значимости выделенных микроорганизмов, так как образцы мокроты часто контаминированы микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов. Трахеальный аспират также обладает недостатками, аналогичными таковым свободно откашливаемой мокроты. Однако его ценность существенно возрастает при проведении совместного анализа данных микроскопии после окраски по Граму (наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганизмов) и культурального исследования (рост микроорганизмов, которые присутствовали в мазке). Было показано, что правильная интерпретация результатов микроскопии трахеального аспирата приводила к снижению неадекватного выбора эмпирической антибактериальной терапии.

У интубированных пациентов с подозрением на нозокомиальную пневмонию наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация, которая характеризуется ограниченной диагностической ценностью — при чувствительности, достигающей 38–82 %, специфичность метода не превышает 72–85 %. В этой связи основное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении определённых видов возбудителей нозокомиальной пневмонии при отрицательных результатах исследования. При количественной оценке

13

диагностически значимыми являются титры микробных тел ≥ 105 КОЕ / мл. Роль инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на пневмонию остаётся противоречивой. При исследовании образца, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа, можно судить о микробной обсеменённости большого числа альвеол, при этом чувствительность и специфичность исследования образца бронхоальвеолярного лаважа при титре микробных тел > 104 КОЕ составляют 63–100 и 66–96 %, соответственно. Используется также метод взятия материала из бронхов с помощью так называемой «защищённой» щётки, которая предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей. Данный метод заключается в использовании «защищённого» катетеращётки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный от дел бронхиального дерева. Если при этом визуализируется гнойный секрет, то щётка проворачивается в нём несколько раз; после взятия материала щётка втягивается во внутреннюю канюлю, та — в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхоскопа, помещается во флакон, содержащий транспортную среду и максимально быстро доставляется в микробиологическую лабораторию. Диагностически значимым уровнем микробной обсеменённости, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр ≥ 103 КОЕ / мл. При этом чувствительность и специфичность метода достигают 58–86 и 71–100 % соответственно. Очевидно, что роль и место неинвазивных (мокрота, эндотрахеальный аспират) и инвазивных (защитные щетки, бронхоальвеолярный лаваж) диагностических методов должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности.

Диагностический торакоцентез показан только при наличии плеврального выпота c толщиной слоя свободно смещаемой жидкости не менее 10 мм или при тяжелом состоянии пациента, прежде всего, для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и парапневмонического выпота. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчёт форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивость, микроскопию мазков с последующим культуральным исследованием.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на нозокомиальную пневмонию не используются.

КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Проведение интенсивной терапии невозможно без осуществления внутривенных инфузий, поэтому все пациенты в критических состояниях имеют центральный катетер, чаще всего, венозный, который также может быть входными воротами для инфекции. Инфицирование катетера может происходить экзогенным путем - при миграции микроорганизмов с кожи

14

пациентов, при осуществлении манипуляций с катетером без перчаток, использовании загрязненных канюль, заглушек, систем, при введении контаминированных жидкостей.

Эндогенный путь предполагает колонизацию катетера микроорганизмами, попадающими в кровоток из других очагов инфекции. В этом случае катетер становится вторичным источником бактериемии.

Для организма катетер представляет инородное тело, в ответ на внедрение которого продуцируется фибриновая пленка, покрывающая поверхность внутрисосудистого сегмента катетера и к которой имеют сродство коагулазонегативные стафилококки, формируя колонии – биопленки. По данным литературы, коагулазонегативные стафилококки «приклеиваются» к поверхности катетера за 30 минут, формируют микроколонии за 60 минут, а массивная колонизация катетера развивается в течение 6-8 часов после инфицирования (Лабинская А.С., 2015). Кроме того, образующиеся колонии продуцируют гликокаликс, который является барьером для проникновения антимикробных препаратов. Колонии быстро растут и распространяются вдоль катетера, часто достигая и его внутрисосудистой части. Биопленка обычно состоит из бактерий одного вида, реже из сложного мультивидового сообщества. Их структура универсальна и содержит 85% матрикса и 15% клеток. Между микроколониями проходят каналы, по которым циркулируют питательные вещества, и продукты жизнедеятельности. Основные три этапа жизнедеятельности колонии включают: прикрепление бактерии к поверхности, рост колонии и продукция межклеточного матрикса с формированием биопленки и выход свободных бактерий из колонии. Увеличение массы биопленки и ее фрагментация приводят к попаданию микроорганизмов в кровоток, клинически проявляющиеся бактериемией и симптомокомплексом сепсиса (Лабинская А.С., 2015).

У пациентов ожогового профиля области для сосудистого доступа часто ограничены имеющимися обширными ожоговыми ранами. При поступлении допускается проводить пункцию и катетеризацию центральной вены через имеющийся ожоговый струп. Предпочтение в этом случае отдается правому подключичному доступу. Такая катетеризация значительно повышает риск инфицирования катетера и развитие инфекции кровотока, поэтому доступ через ожоговый струп не должен быть длительным. Оптимальной методикой считается выполнение ранней некрэктомии и трансплантации кожного лоскута с дальнейшей постановкой центрального венозного катетера через фиксированный трансплантат.

Диагностика катетер-ассоциированных инфекций кровотока осуществляется на основании клинических и микробиологических тестов. Клинические симптомы катетер-ассоциированной инфекции подразделяются на местные и общие. К местным относятся: болезненность, гиперемия, инфильтрация, некроз кожи, выделение гноя в месте установки катетера, болезненность и уплотнение по ходу вены (признаки флебита). Общие

15

проявления характеризуются симптомокомплексом сепсиса. Клинические проявления зависят от степени колонизации катетера и характера микрофлоры; так, возможна и субфебрильная лихорадка, и озноб на введение растворов через катетер и клинические проявления тяжелого сепсиса и септического шока.

Для точной диагностики катетер-ассоциированных инфекций кровотока клинических данных недостаточно из-за их низкой чувствительности и специфичности. Поэтому появление у больного симптомов системной инфекции при наличии сосудистого катетера в течение 72 часов и более и отсутствии других очагов инфекции должно расцениваться как вероятная инфекция. Выделение из крови, полученной при пункции периферической вены, микроорганизмов повышает вероятность диагноза. Для дальнейшей более точной диагностики необходимы количественные микробиологические исследования.

При удалении катетера выполняют полуколичественное или количественное микробиологическое исследование дистального (внутрисосудистого) сегмента катетера. Рост > 15 КОЕ свидетельствует о колонизации катетера и высокой вероятности катетер-ассоциированных инфекций кровотока. Рост < 15 КОЕ расценивается как контаминация катетера с низкой вероятностью того, что он является источником системной инфекции (чувствительность метода около 60%). Этот метод позволяет выявить наружную колонизацию катетера и более информативен при ограниченной по времени катетеризации до двух недель, с наиболее вероятным экзогенным путем инфицирования. При количественном анализе диагностически значимым считается рост > 102 КОЕ.

Параллельно проводят посев крови из периферической вены. Результаты бактериологического исследования трактуются следующим образом. При клинических симптомах системной инфекции, положительном посеве крови из периферической вены и колонизации катетера (> 15 КОЕ при полуколичественном и > 102 КОЕ при количественном методе) последний считается источником бактериемии. При положительном посеве крови из периферической вены и < 15 КОЕ при полуколичественном или < 102 КОЕ при количественном методе исследования катетера он контаминирован, скорее всего, из кровотока и не является источником бактериемии. При отрицательном посеве крови из периферической вены и микробиологически доказанной колонизации катетера, бактериемия, источником которой служит катетер, носит интермиттирующий характер. Чувствительность этого метода составляет около 60%.

Посев крови из катетера или посев сегмента удаленного катетера следует проводить только при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию кровотока. При этом целесообразно выполнение количественных или полуколичественных исследований, в то время как качественные исследования не рекомендуются, в связи с их малой информативностью. Для выявления бактериемии должен быть проведен посев двух проб крови: одной

16

из центрального венозного катетера, другой из периферической вены, полученной путем ее пункции. Если микроорганизм выделен только из крови, взятой из катетера, сложно установить, имеет ли место обсеменение катетера, колонизация катетера или бактериемия. Однако отрицательный результат посева крови из катетера с высокой степенью вероятности свидетельствует об отсутствии инфекции, связанной с катетером.

Наличие фоновой инфекции других локусов маскирует клинические проявления катетерной инфекции, поэтому при нарастании признаков системного воспаления необходимо повторять одновременные количественные посевы крови из катетера и из периферической вены.

Лихорадка и бактериемия, сохраняющиеся после удаления катетера, на фоне антибактериальной терапии указывают на высокую вероятность развития таких осложнений как септический тромбофлебит или эндокардит. Диагностика проводится с помощью ультразвукового исследования, флебографии или компьютерной томографии с контрастированием сосудов. Необходимо также выполнять чрезпищеводную или трансторакальную эхокардиографию для выявления типичных вегетаций.

ОЖОГОВЫЙ СЕПСИС

Сепсис является одним из тяжелых осложнений ожоговой болезни и основной причиной летальных исходов тяжелообожженных. До настоящего времени вопросы диагностики, профилактики и лечения этого осложнения остаются предметом дискуссий. Имеющиеся в настоящее время концепции сепсиса обладают либо высокой чувствительностью, но малой специфичностью (сепсис 1 и 2), либо напротив, высокоспецифична, но малочувствительна (сепсис 3). Использование существующих концепций сепсиса применительно к тяжелообожженным должно учитывать все особенности течения ожоговой травмы и периоды ожоговой болезни.

К особенностям развития ожогового сепсиса относятся: ранняя бактериальная контаминация обширных раневых поверхностей, источником инфекции, кроме непосредственно ожоговой раны, являются еще и подлежащие к ней ткани, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути; выраженная антигенемия и токсемия, развитие системного воспаления уже в периоде ожогового шока, выраженная иммуносупрессия и быстрое формирование синдрома гиперкатаболизма.

В патогенезе ожогового сепсиса нам представляется оптимальной концепция PIRO (McPeake JM et al., 2015). Важная роль принадлежит также быстрому развитию окислительного стресса и системного воспаления; наличию бактериальной гнойной инфекции (нарушение миграции нейтрофильных гранулоцитов, недостаточность синтеза активных форм кислорода и антимикробных пептидов) и повреждению тканей за счет усиления секреции протеолитических ферментов, дефенсинов, кателицидинов.

17

Поиски специфических критериев ожогового сепсиса ведутся довольно давно. А.А. Алексеев в 1993 году предложил с этой целью выделять следующие: внезапное ухудшение состояния больного, не соответствующее стадии развития заболевания и характеру течения раневого процесса; высокую лихорадку постоянного или чаще гектического характера с потрясающими ознобами; расхождение частоты пульса и температуры тела; прогрессивное ухудшение общего состояния, несмотря на активное лечение, нарушение сердечно-сосудистой системы, функции почек и печени; резкое ухудшение состояния ожоговой раны с появлением атрофичных грануляций, очагов вторичных некрозов; прогрессирующую анемизация с уровнем Hb≤ 90 г/л; лимфопению менее 10·109/мл, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ более 60 мм/ч; высокая обсемененность ожоговых ран, превышающая критическую величину; выделение при биопсии микробов в ассоциации из 4-5 и более микроорганизмов; стойкая бактериемия, определение в гемокультуре ассоциаций микроорганизмов и выраженные признаки иммуносупрессии

В 2005 году М.Г. Крутиковом были уточнены некоторые показатели и введены объективные критерии оценки ожоговой раны с помощью гистоморфологического метода. Поиски объективных критериев диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса продолжались, и в 2011 г были резюмированы в работе И.В. Шлык:

1.Наличие очага инфекции, двух и более признаков ССВО позволяет констатировать генерализацию инфекционного процесса.

2.Увеличение содержания палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов более 20%, свидетельствует о высоком риске развития тяжелого сепсиса и септического шока.

3.При микробиологическом и гистоморфологическом методах исследования ожоговых ран титр в биоптате более 105 колониеобразующих единиц в 1 г или выявление микроорганизмов в подлежащих тканях указывают на высокий риск генерализации инфекции.

4.Увеличение в крови моноцитов, экспрессирующих на своей

поверхности молекулы комплекса гистосовместимости (HLA-DR) в более 0,5*109/л и антиген CD 14 более 0,4*109/л подтверждают факт генерализации инфекции.

5.Снижение относительного числа нейтрофильных гранулоцитов (менее 4%), абсолютного числа лимфоцитов менее 1,0*109/л относятся к факторам риска генерализации инфекции.

6.Отрицательные результаты микробиологического исследования крови и значения прокальцитонина, находящиеся вне диагностически значимых границ, не свидетельствуют об отсутствии сепсиса у тяжелообожженных.

В настоящее время проблема диагностики, прогнозирования, лечения и профилактики ожогового сепсиса остается актуальной. Появление концепции «Сепсис 3», расширение возможностей лабораторной диагностики,

18

увеличение параметров инструментального мониторинга открывает новые перспективы изучения и профилактики развития этого осложнения.

Современные возможности лабораторной диагностики ожогового сепсиса включают оценку следующих показателей: цитокинов – интерлейкина 6, фактора некроза опухоли, которые диагностически значимы в первые 1-2 часа; биомаркеров – прокальцитонина, С-реактивный белок, диагностически значимы первые 48 часов, уровня лактата, газового состава крови, состава и функции нейтрофильных гранулоцитов (палочкоядерных и сегментоядерных формы нейтрофилов, хемилюминисценции спонтанной и индуцированной, эластазы, фагоцитоза, дефенсинов, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора), натрий-уретического пептида, пресепсина, липополисахарид-связывающего белка, гепарин-связывающего белка, а также изучение состояния врожденного иммунитета для формирования иммунного профиля пациента и прогнозирования его иммунного ответа на инфекцию. Чувствительность и специфичность некоторых лабораторных показателей представлена в табл. 3

Таблица 3 - Чувствительность и специфичность некоторых лабораторных показателей при ожоговом сепсисе (Пивоварова Л.П., 2016)

Проблема ранней диагностики воспаления и развития инфекционных осложнений остается ведущей у пациентов с тяжелой ожоговой травмой и тесно связана с функциональным состоянием клеток крови. Нейтрофильные гранулоциты являются «первой линией обороны» и основным фактором неспецифической защиты от инфекции. Дисфункция нейтрофилов всегда ассоциируется с манифестацией гнойно-септических осложнений и летальностью. Поэтому изучение состава и функций нейтрофильных гранулоцитов: палочко- и сегментоядерных форм, их хемилюминисценции (спонтанной и индуцированной), содержания эластазы нейтрофилов, показатели фагоцитоза (фагоцитарный индекс и фагоцитарное число), уровень внутриклеточных и растворенных дефенсинов, а также содержание гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, мы считаем перспективным направлением для прогнозирования и диагностики развития ожогового сепсиса.

Состояние и функциональные резервы врожденного клеточного иммунитета могут быть полезны для прогнозирования адаптивных реакций и иммунного ответа пациентов в критических состояниях. Изучение

19

показателей адаптивного (лимфоцитарного) иммунитета в течение многих лет позволили разработать системные подходы в диагностике и иммунокоррекции. Однако система врожденного иммунитета, состоящая из рецепторов, молекул и их комплексов, включается раньше адаптивного и обеспечивает противоинфекционную защиту. Поэтому изучение различных видов рецепторов клеточного иммунитета позволит прогнозировать течение любого критического состояния, в том числе и ожоговой болезни и воздействовать непосредственно на этапы системного воспаления.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактический подход к терапии тяжелообожженных обеспечивает наилучшие результаты лечения ожоговой травмы.

Важное значение имеют противоэпидемические меры, направленные на предотвращение контаминации ожоговых ран, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта тяжелообожженных нозокомиальными штаммами микроорганизмов. Решающую роль в данном случае играет укомплектованность штатами и оснащенность оборудованием, расходными материалами и перевязочными средствами специализированных ожоговых центров, что позволяет оказывать высокотехнологичную помощь тяжелообожженным, направленную на скорейшее восстановление кожного покрова и сокращение сроков пребывания в стационаре.

По мнению большинства зарубежных и отечественных авторов, важнейшим направлением в профилактике развития ожогового сепсиса является раннее хирургическое лечение пострадавшего, направленное на скорейшее и, по возможности, бескровное иссечение некротизированных тканей, которые являются не только источником контаминации микроорганизмов, но и сами по себе, еще до присоединения инфекции, служат причиной развития синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности.

Своевременное начало противошоковой терапии и ее эффективность рассматривается как элемент профилактики развития раннего ожогового сепсиса, так как позволяет в кратчайшие сроки подготовить пострадавшего к ранней некрэктомии, сократить время гипоперфузии и уменьшить выраженность гипоперфузионного-реперфузионного синдрома, лежащего в основе запуска каскада реакций системного воспаления и транслокации микроорганизмов в кровоток из ишемизированного кишечника.

Единого мнения о целесообразности использования селективной деконтаминации кишечника антибактериальными препаратами в периоде ожогового шока не существует. В то же время получены убедительные данные о благотворном влиянии раннего энтерального питания, использования пре- и пробиотиков у тяжелообожженных на снижение частоты развития таких инфекционных осложнений как пневмония и сепсис (Герасимова Л.И., 1998, Орлова О.В., 2004, Спиридонова Т.Г., 2007).

20