Инфекционные осложнения у обожженных. Пособие для врачей

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Согласно современным представлениям, максимально раннее начало и оптимальный состав интенсивной терапии ожоговой болезни позволит поддержать быстрые адаптационные резервы организма и создаст условия для включения долгосрочных механизмов адаптации. К основным направлениями лечения тяжелообожженных относятся: инфузионная терапия для восстановления адекватной тканевой перфузии и нормализации клеточного метаболизма, респираторная поддержка, обеспечивающая оптимальную доставку кислорода органам и тканям, нутритивнометаболическая терапия, позволяющая снизить катаболизм критического состояния, антибактериальная терапия и санация очага инфекции, а также мероприятия симптоматического характера – иммунокорригирующая терапия, заместительная почечная терапия, профилактика развития острых стресс-язв ЖКТ и симптоматическая терапия.

Инфузионная терапия

Целевые параметры при проведении инфузионной терапии у тяжелообожженных должны соответствовать среднему АД более 65 мм.рт.ст., с учетом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, диурез около 1 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. Поскольку определение неперспирационных потерь и оценка водного баланса у тяжелообожженных представляют определенные сложности, обусловленные особенностями травмы, использование мониторинга параметров центральной гемодинамики инвазивными или неинвазивными методами расширяет возможности оценки эффективности и коррекции инфузионной терапии. При проведении инфузионной терапии следует стремиться к поддержанию сердечного индекса ≥ 3,5 л/мин/м2, индекса внесосудистой воды легких ≤ 7мл/кг, индекса внутригрудного объема крови 650-850 мл/м2 . Важным параметром является также общее периферическое сопротивление сосудов, которое наиболее активно реагирует при септических осложнениях критических состояний в условиях гиповолемии.

В качестве инфузионных сред предпочтение отдается полиионным сбалансированным растворам. Переливание нативных коллоидов показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови. Переливание альбумина показано только при снижении его уровня менее 25 г/л и отсутствии признаков его потерь в интерстиций.

Низкое перфузионное давление требует включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Норадреналин является препаратом выбора коррекции сосудистого тонуса, а добутамин - поддержания контрактильной функции миокарда.

Респираторная поддержка

21

Показаниями к проведению респираторной поддержки у тяжелообожженных, кроме общереанимационных, являются ожоги более 40% поверхности тела, ожоги головы, лица и шеи, циркулярный ожог грудной клетки, ингаляционная травма II-III степени.

При проведении респираторной поддержки необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см.вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем 6-8 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Критериями адекватности вентиляции являются: напряжение углекислого газа в артериальной крови не более 60 мм. рт.ст., сатурация более 93%, напряжение кислорода в венозной крови

35-45 мм.рт.ст.

Нутритивно-метаболическая терапия

Нутритивную поддержку у тяжелообожженных рекомендуется начинать в первые 24 час. после травмы, с целью профилактики интестинальной недостаточности и эндолюминальной транслокации микроорганизмов в кровоток. У пациентов с ожогами на площади более 20% поверхности тела при поступлении устанавливается назогастральный зонд. После эвакуации желудочного содержимого проводится лаваж желудка глюкозо-электролитным раствором и активная регидратация пострадавшего через назогастральный зонд путем непрерывного капельного введения глюкозо-электролитного раствора с дальнейшим переходом на непрерывное капельное введение полимерных изоили гиперкалорических питательных смесей. Энтеральный путь введения питательных смесей является более предпочтительным. При невозможности введения питательных смесей энтерально переходят на частичное или полное парентеральное питание. Объем субстратного обеспечения определяется индивидуально под контролем уровня метаболизма.

При определении режима стартовой антибактериальной терапии тяжелообожженных следует ориентироваться на выраженность проявлений системной воспалительной реакции и прогностическую оценку тяжести травмы. Пострадавшим с сомнительным и неблагоприятным прогнозом для жизни показаны деэскалационные режимы стартовой антибактериальной терапии. При благоприятном прогнозе допустима ступенчатая стартовая терапия с последующим уточнением чувствительности микрофлоры и при необходимости сменой препаратов. Эмпирическая антибактериальная терапия пострадавших с сепсисом должна базироваться на данных эпидемиологического мониторинга лечебного подразделения. При этом следует принять во внимание, что наиболее частыми возбудителями инфекции у тяжелообожженных являются нозокомиальные штаммы, в том числе Staph. аureus (MRSA), Acinetobacter baumani, Ps. аeruginosa и Klebsiella pneumoniaе.

22

Целесообразность включения в терапию внутривенных иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилококкового суперантигена и также должна определяться индивидуально.

Для профилактики тромбоза глубоких вен используются как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.

Профилактическое применение ингибиторов протонной помпы (омепразол) в два и более раза снижает риск возникновения стресс-язв. Их эффективность выше, чем применение Н2-блокаторов (Вагнер Д.О., 2014). Следует подчеркнуть, что важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Заместительная почечная терапия показана только при развитии острой почечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Одно из главных мест в системе лечения пострадавших с ожоговой травмой занимает местное консервативное лечение, во многом определяя их течение, исход и сроки выздоровления. На сегодняшний день предложено более 3000 препаратов для местного лечения ран и ожогов, что ставит хирурга перед необходимостью выбора наиболее эффективных из них в каждом конкретном случае.

Признано, что приоритет должен быть закреплен за антисептиками, применение которых позволяет предупредить контаминацию или добиться эрадикации микроорганизмов на стадии колонизации, уменьшить риск диссеминации и генерализации инфекционного процесса. Одной из ведущих проблем местного лечения является тот факт, что микроорганизмы, в большинстве случаев формируют биопленки, имеющей фенотип, отличный от изолированной культуры. К настоящему времени биопленка рассматривается в качестве многоклеточного организма с определенным циклом развития. Биопленка характеризуется кооперативным поведением составляющих ее особей, которое координируется системой, основанной на продукции сигнальных молекул или аутоиндукторов и способности микробов воспринимать эти сигналы. Аутоиндукторы биопленки позволяют также мониторировать окружение, результатом чего является возможность модифицировать гены экспрессии, приобретая конкурентные преимущества, необходимые для выживания данной популяции.

С учетом указанных данных, применение местных антисептических препаратов в отделе термических поражений ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» осуществляется с учетом микробиологического мониторинга осуществлением облигатной ротации

23

лекарственных композиций, производимой с целью снижения вероятности развития резистентности микроорганизмов.

Большинство препаратов, применение которых эффективно в комбустиологической практике, можно разделить на 3 группы:

1.препараты на основе йода (браунодин, йодопирон и др.);

2.серебросодержащие препараты (дермазин, сульфаргин);

3.препараты, действующим веществом в которых выступает полигексанид (лавасепт, пронтосан).

Следует отметить, что не существует препаратов, активных в отношении всех видов патогенных микроорганизмов. Только рациональное применение современных средств и методик местной терапии позволяет добиться успеха в процессе решения проблемы лечения инфекционного раневого процесса в комбустиологии.

Раннюю некрэктомию с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой необходимо признать методом выбора у всех пациентов, когда позволяет их общесоматическое состояние. Использование хирургической или химической некрэктомии также должно иметь индивидуальный подход. Кроме того, рекомендуется активно применять методики, предотвращающие инвазию микроорганизмов, а также использовать объективные критерии готовности ожоговых ран к пластическому восстановлению кожного покрова. Только комплексный подход позволит получить оптимальные результаты лечения ожоговых ран в максимально короткие сроки.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

В лечении нозокомиальной пневмонии основную роль играют антибактериальная и респираторная терапия. При назначении антимикробной терапии необходимо проводить комплексную оценку состояния пациента, с учетом тяжести и периода ожоговой травмы, выраженности иммунодефицита, сопутствующей патологии и микробиологического мониторинга не только бронхо-альвеолярного лаважа, но и раневого отделяемого. Путь введения антибактериальных препаратов стандартно внутривенный. Решение об ингаляционном пути введения антибиотиков через контур аппарата инсксственной вентиляции легких должно осуществляться только консилиумом. При проведении вспомогательной вентиляции необходимо придерживаться безопасных параметров по уровню дыхательного объема, давления плато и оксигенации.

К сожалению, существует ряд независимых факторов неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии. К ним относятся:

•выделение возбудителей с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам;

•неадекватная стартовая антимикробная терапия;

24

•отсутствие эпидемиологического наблюдения в отделениях реанимации;

•отсутствие анализа резистентности микрофлоры к антимикробным препаратам;

•отсутствие четкого алгоритма эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на строгое соблюдение правил асептики и антисептики в первую очередь в отношении обработки рук персонала; качественное проведение мероприятий по уходу за реанимационным больным – за кожным покровом, ротовой полостью, носоглоткой, чистка зубов, осуществление санации трахео-бронхиального дерева с использованием закрытых аспирационных систем, проведение санации надманжеточного пространства; контроль за дыхательными контурами, влагосборниками, фильтрами, использование небулайзеров со спейсерной системой.

Кроме того, для профилактики развития пневмонии необходимо регулярно применять протокол восстановления спонтанного дыхания после продленной ИВЛ (Протокол отлучения от ИВЛ) и мероприятия ранней реабилитации, своевременно удалять все инвазивные устройства, адекватно санировать экстрапульмональные очаги инфекции. По возможности изолировать носителей полирезистентной госпитальной флоры, соблюдать рекомендации по стратегии и тактике антимикробной терапии и регулярно проводить микробиологический мониторинг отделения с оценкой распространенности полирезистентных возбудителей. Только комплексный подход к профилактике и лечению нозокомиальных пневмоний позволит снизить частоту этого осложнения у пострадавших с ожоговой болезнью.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННОЙ ИНФЕКЦИИ

При лечении катетер-ассоциированной инфекции необходимо учитывать множество факторов. Лечение должно быть поликомпонентным и включать, в первую очередь, удаление катетера и местное (консервативное или хирургическое) лечение области катетеризации. Антимикробные препараты и путь их введения определяются с учетом данных микробиологического исследования и тяжести состояния пациента. При достоверно выявленном инфицировании внутренней поверхности катетера целесообразно использовать так называемые «антибактериальные замки» по окончании инфузионной терапии.

Профилактика катетер ассоциированных инфекций имеет огромное значение ввиду ее высокой эффективности. Система профилактических мер базируется на выявлении факторов риска и снижении их влияния.

К факторам риска развития ангиогенной инфекции относятся немодифицируемые факторы, связанные с пациентом (возраст, наличие

25

гранулоцитопении, вторичного или первичного иммунодефицита, поражения кожи - псориаз, ожоги, тяжесть состояния и наличие инфекционных заболеваний или осложнений). Факторы, связанные с сосудистыми катетерами, включают материал и конструкцию катетера, локализацию сосудистого доступа, длительность катетеризации. Третья группа – это факторы, связанные с установкой и использованием катетеров: соблюдение правил асептики и антисептики при постановке и эксплуатации центральных венозных катетеров.

Вторая и третья группа факторов риска относятся к модифицируемым и позволяют успешно проводить профилактику развития катетерассоциированной инфекции при соблюдении санитарных правил и норм.

При постановке центральных венозных катетеров предпочтительно использовать доступы вдали от имеющихся ран. Считается, что катетеризация подключичной вены сопряжена с меньшей частотой развития катетер-ассоциированной инфекции, чем катетеризация внутренней яремной или бедренной вен, что связано с меньшей плотностью микроорганизмов на поверхности кожи в этих областях. Предпочтение следует отдавать катетерам из полиуретана и тефлона, так как они инфицируются реже, чем полиэтиленовые и поливинилхлоридные. Целесообразно использование катетеров с антимикробным покрытием (сульфадиазин серебра и хлоргексидин), что снижает риск катетер-ассоциированной инфекции в течение 14 суток после катетеризации в группе пациентов повышенного риска. Не выявлено различий в частоте катетер-ассоциированной инфекции кровотока при использовании однопросветных и многопросветных (двух и более) центральных венозных катетеров. Однако для катетеризации рекомендуется использовать катетер с минимальным числом просветов, обеспечивающим проведение лечебной программы.

Необходимо строго соблюдать сроки замены инфузионных систем, коннекторов, заглушек и других деталей, соединенных с катетерами.

Соблюдение правил в отношении центрального венозного доступа позволит избежать развития катетер-ассоциированной инфекции кровотока, обеспечит длительное и оптимальное функционирование катетера и способствует улучшению результатов лечения основного заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА КИШЕЧНОЙ ТРАНСЛОКАЦИИ

Наиболее простым и доступным методом профилактики развития транслокации бактериальной кишечной флоры является раннее начало энтерального питания. Поступление субстрата в просвет кишки способствует сохранению целостности и полифункциональной активности слизистой оболочки кишки, запускает процессы пристеночного пищеварения. У пострадавших с ожогами целесообразно начинать энтеральные инфузии в первые сутки после травмы. Энтеральное введение жидкости (глюкозосолевого раствора) способствует восполнению дефицита объема

26

циркулирующей крови и позволяет уменьшить объем внутривенно вводимой жидкости. В дальнейшем проведение нутриционной поддержки полисубстратными сбалансированными питательными смесями у пострадавших с обширными глубокими ожогами позволяет не только уменьшить частоту развития острых стрессорных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта, но и способствует снижению транслокации условно-патогенной микрофлоры и, соответственно, снижению риска развития инфекционных осложнений.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА

Общий подход к лечению сепсиса включает первоочередные меры по лечению (санации) очага инфекции, коррекции гемодинамики и респираторной поддержке, контроль метаболизма и общую терапию (нутриционная поддержка, использование антикоагулянтов, профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта, эфферентные методы, симптоматическая терапия).

Целевые параметры поддержания гемодинамики и респираторной поддержки те же, что и при общем лечении ожоговой болезни. На фоне сепсис-индуцированной гипоперфузии рекомендована инфузионная нагрузка кристаллоидами в дозе минимум 30 мл/кг. Гипонатриемия и гипохлоремия являются показанием для использования раствора 0,9% NaCl, во всех остальных случаях предпочтение следует отдавать сбалансированным полиионным растворам. Для оценки восприимчивости к инфузионной терапии предпочтение отдается динамическим тестам (подъем ног, тест с инфузией, вариации пульсового давления и ударного объема). Не рекомендуется назначать растворы гидроксиэтилкрахмалов при сепсисе и септическом шоке. Считается, что среднее артериальное давление > 75 мм рт. ст. повышает риск аритмий, но его поддержание на уровне 75-85 мм Hg у больных с сопутствующей артериальной гипертензией уменьшает выраженность острого повреждения почек, поэтому необходима индивидуализация данного параметра у пациентов с артериальной гипертензией. Для вазопрессорной поддержки препаратом выбора является норадреналин, при сохраняющейся гипотензии дополнительно к норадреналину можно добавлять глюкокортикостероиды постоянной инфузией, инотропную поддержку. Для повышения тропности вводимых молекул к их рецепторам обязательна коррекция кислотно-основного баланса.

При проведении респираторной поддержки следует избегать риска волюмотравмы и баротравмы. Рекомендуется раскрытие альвеол за счет проведения рекрутмент-маневра и применение положения на животе, так называемой прон-позиции, при тяжелом респираторном дистресс-синдроме с респираторным индексом < 150 мм рт. ст., использование миорелаксантов не рекомендуется более 48 час. При позиционировании обязательно

27

приподнимать головной конец кровати на 30°-45° для профилактики аспирации и пневмонии. Протокол отлучения от вентилятора должен применяться ежедневно.

Коррекция гипергликемии подразумевает протоколизированный подход с назначением инсулина при наличии 2 эпизодов гликемии > 10 ммоль/л . Контроль глюкозы крови осуществляется каждые 1-2 час., при стабильном состоянии – каждые 4 часа.

Основные направления профилактики развития ожогового сепсиса включают оптимизацию инфузионно-трансфузионной терапии в остром периоде ожоговой болезни, направленной на устранение гипоксии и коррекцию нарушений метаболизма; максимально раннее ограничение антигенемии (хирургическая санация очагов повреждения, нормализации биоценоза кишки с использованием пробиотиков, этиотропная антимикробная терапия); восстановление пластического и метаболического резерва клеток и организма в целом (раннее энтеральное питание).

СОБЛЮДЕНИЕ СТРАТЕГИИ КОНТРОЛЯ НАД ИНФЕКЦИЕЙ

Решение проблемы лечения в стационаре инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, связано в основном не с ожиданием появления новых антимикробных препаратов, а с разработкой и внедрением решительных и адекватных мер по сдерживанию развития антибиотикорезистентности. Комплекс необходимых для стационаров мероприятий по рационализации использования антимикробных препаратов, сдерживанию растущей антибиотикорезистентности, контролю нозокомиальных инфекций обозначается как «Стратегия Контроля Антимикробной Терапии» (СКАТ).

Проблема лечения нозокомиальных инфекций заключается в тяжести состояния пациентов, наличии у них субили декомпенсированных сопутствующих заболеваний, полимикробном характере имеющейся инфекции, вызванной возбудителями с множественной устойчивостью к антибактериальным средствам. Все эти сложности привели к определению следующих принципов рационального применения антибиотиков в стационаре:

1.Антибактериальную терапию следует начинать сразу после диагностики инфекции, до получения результатов бактериологического исследования. При сепсисе адекватный антимикробный препарат должен быть введен в течение первого часа после установления диагноза, сразу после взятия материала для микробиологического исследования (кровь и другой биологический материал, полученный из участков, максимально приближенных к предполагаемому очагу инфекции, желательно инвазивным способом).

2.Выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть регламентирован с учетом вероятного спектра возбудителей (в зависимости

28

от локализации очага инфекции) и их возможной устойчивости (данные локального мониторинга антибиотикорезистентности в медицинской организации). При некоторых локализациях очага инфекции необходимо учитывать фармакокинетику антибиотиков, т.е. способность проникать и накапливаться в различных тканях и жидкостях организма (спинно-мозговая жидкость, моча, желчь, кости, клапаны сердца и др.).

3.При тяжелых инфекциях принципиально важно назначение адекватного режима антибактериальной терапии уже на первом этапе лечения, что подразумевает применение эмпирической терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции данной локализации и учетом возможной антибиотикорезистентности. Этот принцип максимальной стартовой эмпирической терапии (деэскалационной) особенно необходим при лечении сепсиса и септического шока, так как установлено, что в случае неадекватной стартовой терапии достоверно увеличивается риск летального исхода. В случае неадекватного выбора стартовой эмпирической терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии и сепсиса риск летального исхода увеличивается в 2,5-3 раза.

4.Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить в течение 48-72 час. после начала лечения, ориентируясь на динамику симптомов. Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим антимикробной терапии следует скорректировать.

В более ранние сроки после назначения антибиотика (12-24 час.) оценивается эффективность выбранного режима антимикробной терапии по степени охвата максимально возможного числа потенциальных возбудителей инфекции; адекватности дозировки с учетом вероятного (или документированного) возбудителя и локализации инфекции, а также особенностей фармакокинетики антимикробных препаратов.

5.Во время применения антимикробных препаратов необходимо ежедневно контролировать состояние пациента с целью оценки клинической эффективности лечения, регистрации возможных нежелательных реакций и определения оптимальной продолжительности терапии; в этой связи, наряду

страдиционными клиническими и лабораторными показателями системной воспалительной реакции, следует мониторировать маркеры бактериального воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок) и оценивать в динамике суррогатные показатели, такие как оценка органной дисфункции по шкале органной дисфункции SOFA .

6.Профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде (при отсутствии клинических признаков инфекции) или с целью профилактики других нозокомиальных инфекций в большинстве случаев следует признать нерациональным и нежелательным.

7.Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с официальными инструкциями. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный, пероральный, для некоторых антибиотиков ингаляционный. Другие пути введения (интраартериальный,

29

эндолимфатический, внутрибрюшной, в рану) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными, не изучены на безопасность и не разрешены к применению.

Различные проспективные и ретроспективные эпидемиологические исследования показывают, что нерациональное использование антимикробных препаратов в стационаре достигает 40 - 70% (назначение не по показаниям или неадекватное применение), причем, внедрение программ по рациональному применению антимикробных препаратов в стационарах существенно улучшает эти показатели. Это достигается путем администратировного ограничения и контроля, в том числе и профилактического использования антибиотиков, проведения регулярного локального микробиологического мониторинга (каждые 3 или 6 мес), на основании которого корректируются рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций.

Консультация клинического фармаколога во время лечения является одним из звеньев уменьшения необоснованного и неадекватного применения антимикробных препаратов, важно также проводить аудит назначения антимикробных препаратов и соблюдения рекомендаций по терапии и профилактике инфекционных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В патогенезе развития инфекционных осложнений у обожженных большое значение имеют нарушения микроциркуляции, инвазия микроорганизмов, раннее формирование системного воспалительного ответа и нарушение иммунной реактивности.

На динамику развития системного воспалительного ответа в ранние сроки после травмы влияет не только площадь и глубина ожогов, но и местный инфекционный процесс. Клинические признаки системной воспалительной реакции у обожженных с сепсисом более выражены, чем у пострадавших с местными и общими инфекционнымиосложнениями.

Ранняя диагностика местных и генерализованных инфекционных осложнений позволяет своевременно осуществлять коррекцию проводимой терапии и улучшать результаты лечения тяжелообожженных.

Решение проблемы антибактериальной терапии инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, связано с разработкой и внедрением мер по сдерживанию антибиотикорезистентности.

Только комплексный индивидуальный подход к пациенту с назначением всех необходимых компонентов интенсивной терапии и лабораторно-инструментального мониторинга позволит минимизировать развитие инфекционных осложнений у пациентов с ожоговой травмой.

30