Инфекционные болезни. Часть 2. Учебное пособие

59

60

5. Основные этапы ориентировочной деятельности

При сборе анамнеза у пациента с подозрением на токсоплазмоз необходимо обратить внимание на сроки инкубационного периода, наличие факторов, способствовавших заражению, развитие и сроки появления симптомов интоксикации, астено-вегетативного, гепатолиенального синдрома, лимфоаденопатии, поражения ЦНС, глаз, сердца. Необходимо помнить о полиморфизме клинических проявлений. Выяснить соматический статус пациента, наличие у него иммунодефицитных состояний.

При физикальном осмотре обратить внимание на наличие лимфоаденита, гепатолиенального синдрома, поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, органов зрения.

По результатам осмотра определиться с предварительным диагнозом и обозначить круг дифференциальной диагностики – лимфогранулематоз, лимфолейкоз, туберкулез, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз. У детей, с учетом возраста, в круг дифференциальной диагностики включают ЦМВИ, краснуху.

Составить план обследования, который обязательно должен включать общеклинические анализы крови и мочи, биохимические пробы печени с целью исключения нарушения ее функции, ЭКГ. Включить при необходимости осмотр офтальмолога, невролога, КТ или МРТ головного мозга. Определиться с наличием показаний для проведения спинномозговой пункции, с последующим серологическим исслевованием. В качестве методов, подтверждающих диагноз, выбрать один из методов или их комбинацию: паразитологический метод (исследование биоптатов пораженных тканей) не нашел широкого применения. Серологическим методом выявляют антитела классов IgM и IgG методами ИФА, РНГА, РИФ; внутрикожная проба с токсоплазмином. ПЦР – для определения ДНК возбудителя. По показаниям назначить расширенный план обследования, включающий как лабораторно-инструментальные методы, так и консультации специалистов.

С учетом полученных данных сформулировать и обосновать клинический диагноз в соответствии с классификацией.

Назначить лечение пациенту с подтвержденным диагнозом «токсоплазмоз». Помня о наиболее эффективных этиотропных препаратах, назначить патогенетическую и симтоматическую терпию для данного пациента. Оценить прогноз для жизни, выяснить, входит ли пациент в группу риска по формированию рецидивирующего или хронического течения.

61

Рекомендуемая литература

1. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

3. Избранные вопросы терапии инфекционных больных : рук-во для врачей / под ред. Ю. В. Лобзина. – СПб. : Фолиант, 2005. – 912 с.

4. Токсоплазмоз : метод. рек. / С. Г. Марданлы, Г. И. Кирпичникова, В. А. Неверов. – Электрогорск, 2005. – 45 с.

Контрольные вопросы

1.К какой группе микроорганизмов относят токсоплазму?

2.Назовите возбудителя токсоплазмоза, дайте его подробную биологическую характеристику, составьте схему его жизненного цикла.

3.Укажите источник инфекции, пути передачи, уровень восприимчивости человека к возбудителю токсоплазмоза.

4.Составьте схему патогенеза и дайте характеристику основных его звеньев.

5.Перечислите и охарактеризуйте основные клинические и анамнестическиепризнаки токсоплазмоза, сгруппируйте ихв синдромы.

6.Укажите классификацию токсоплазмоза и дайте краткую характеристику каждой клинической формы.

7.Назовите методы лабораторной и инструментальной диагностики токсоплазмоза и перечислите характерные для данного заболевания изменения.

8.Составьте план лечения пациента с токсоплазмозом.

9.Перечислите меры, направленные на предупреждение развития инфекционного процесса.

62

Тестовые задания (для самоподготовки)

В заданиях 1–4 необходимо отметить один правильный ответ.

1.ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БЕССИМПТОМНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ТОКСОПЛАЗМОЗА:

1)проводят по схеме лечения хронического токсоплазмоза

2)проводят одним препаратом, одним курсом

3)не проводят

4)проводят по стандартной схеме, если уровень антител низкий

2.ВХОДНЫМИ ВОРОТАМИ ДЛЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)эпителий носоглотки

2)кожа и слизистые

3)эпителий полых органов ЖКТ

3.У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ЧАЩЕ ВСЕГО ФОРМИРУЕТСЯ:

1)хориоритинит

2)поражение ЦНС

3)поражение сердца

4)латентное течение

4.В ГРУППУ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ТОКСОПЛАЗМОЗА ВКЛЮЧАЮТ БЕРЕМЕННЫХ:

1)имеющих высокие титры противотоксоплазменных антител

2)имеющих низкие титры противотоксоплазменных антител

3)имеющих отрицательный результат серологической диагностики

5.ЗАПОЛНИТЕ ТАБЛИЦУ ПО ПРЕДЛОЖЕННОМУ АЛГОРИТМУ

(впишите верный ответ):

63

Ситуационная задача № 1

За медицинской помощью обратилась пациентка Д., 25 лет. Из анамнеза заболевания выяснено, что заболевание развивалось постепенно. Отметила повышение температуры тела до субфебрильных цифр, с болями в суставах и мышцах. Беспокоила слабость, головная боль, утомляемость. Аппетит резко снижен. Отмечает перепады настроения. Отмечает появление сыпи розеолезного характера, без зуда, купировавшейся самостоятельно. Беспокоит кашицеобразный стул. Из анамнеза жизни выяснено, что около 2 мес. назад в доме появилась кошка.

Объективно: состояние пациентки средней тяжести. Температура тела – 37,2 ºС, ЧД – 16 в мин., PS – 70 в мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Выявлена гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия. Петли кишечника несколько подвздуты, урчат. Лабораторно выявлено ускорение СОЭ до 23 мм/ч. В остальном – в пределах нормы.

Входе дополнительного обследования отвергнуты иерсиниоз

итифопаратифозные заболевания.

Вопросы:

1.Обоснуйте предварительный диагноз.

2.Назначьте план дообследования для данной пациентки, обоснуйте его.

3.Составьте план лечения.

64

Ситуационная задача № 1

1.Предварительный диагноз – «приобретенный токсоплазмоз». Соответствует срок инкубационного периода. Имеют место синдромы интоксикации (субфебрилитет, головная боль), лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, явления гастроэнтероколита. Данные эпиданамнеза – контакт с кошкой.

2.Для данной пациентки необходимо провести верификацию диагноза паразитологическим или серологическим методом. Необходима консультация невролога, офтальмолога, проведение ЭКГ, УЗИ ОБП. При нарастании неврологической симптоматики – КТ или МРТ головного мозга.

3.Антибактериальная терапия назначена верно. Критерием эффективности будет снижение температуры тела, динамика объективных данных и рентгенологической картины легких. Терапия

сучетом отсутствия предпосылок для формирования рецидива или хронического течения может длиться весь период лихорадки плюс 3 дня апирексии, но не менее 10 дней. В плане лечения – этиотропная терапия пириметамином в дозе 75 мг однократно в 1–3-й день лечения, 25 мг однократно – 4–7-й день лечения. Метаболическая терапия. Необходимо уведомить пациентку о необходимости контрацепции. В плане дальнейшего ведения – контроль уровня специфических антител.

Тема: КУ-ЛИХОРАДКА

1.Цели изучения темы

1.Научиться распознавать Ку-лихорадку по клиническим симптомам, обращая внимание на многообразие вариантов течения этой инфекции и лабораторные данные.

2.Научиться принципам дифференциальной диагностики Кулихорадки, выбору обоснованных методов лечения и правилам выписки больных.

2.Целевые задачи

1. Овладеть методом клинического обследования больного, позволяющим судить о наличии у больного Ку-лихорадки, уметь правильно оценивать степень тяжести заболевания и диагностировать ее осложнения.

65

2.Уяснить характерные симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных Ку-лихорадкой.

3.Освоить основные методы лабораторной диагностики, которые могут подтвердить окончательный диагноз Ку-лихорадки.

4.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, объективные данные, а также показатели лабораторного обследования больного, позволяющие сформулировать диагноз Кулихорадки.

5.Изучить основные принципы лечения, обосновать лечение больных с разной степенью тяжести заболевания, а также правила

исроки выписки больных Ку-лихорадкой.

3. Логико-дидактическая структура темы

Знать:

1.Из курса микробиологии: возбудителя и его морфологические

иантигенные свойства, правила забора материала для лабораторного исследования.

2.Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи инфекции и восприимчивость человека.

3.Основные клинические проявления Ку-лихорадки: повышение температуры тела (до 39–40 ºС), головная боль, боли в глазных яблоках, ретробульбарные боли, миалгия, повышенная потливость, гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, брадикардия. В ряде случаев – явления бронхита, трахеита, пневмонии, увеличение печени

иселезенки.

4.Классификацию Ку-лихорадки: острая, подострая и хронические формы заболевания.

5.Лабораторные методы диагностики (РСК, метод имунофлюоресценции, бактериологический метод).

6.Осложнения Ку-лихорадки: синусит, бронхит, пневмония, инфаркт легких, миокардит, тромбофлебит глубоких вен конечностей. Реже – невриты. Невралгия, орхиты, эпидидимиты.

7.Принципы лечения больных Ку-лихорадкой: этиотропная терапия до 2–3-го дня нормальной температуры (тетрациклин, левомицетин, рифамицин, доксициклин), патогенетическая и симптоматическая терапия. В тяжелых случаях – глюкокортикостероиды.

Понимать:

1.Причины возникновения осложнений Ку-лихорадки.

66

Уметь:

1.Собрать анамнез заболевания.

2.Провести осмотр больного и выявить клинические признаки Ку-лихорадки.

3.Целенаправленно собрать эпидемиологический анамнез.

4.Поставить и обосновать предварительный диагноз на основании жалоб, анамнеза болезни, анализа объективных данных. Оценить тяжесть течения болезни.

5.Наметить план обследования больного.

6.Правильно оценить результаты лабораторных исследований.

7.Сформулировать полный клинический диагноз и провести дифференциальный диагноз.

8.Назначить лечение, учитывая состояние больного, особенности клинического течения и имеющиеся осложнения заболевания.

4.Графическая структура темы «Ку-лихорадка»

Таблица 1

Этиология Морфологические и антигенные свойства возбудителя

Эпидемиология Источник инфекции, пути передачи, способы заражения

Зависимость входных ворот от способа заражения. Лимфогенное и гематогенное распространение возбудителя по организму, внедрение в эндотелиальные клетки, размножение в гистиоцитах и макрофагах ретикуло-

Патогенез эндотелиальной системы. Выход возбудителя в кровь, токсемия и формирование вторичных очагов. Развитие иммунитета. В ряде случаев длительное персистирование в организме, развитие затяжных и хронических форм заболевания

Развитие очагов пролиферации ретикулоэндотелия. Периваскулиты, дистрофические изменения в различных органах.

Патологическая В легких – гиперемия, отек и экссудация в альвеолах анатомия и бронхах; селезенке – гиперемия пульпы; в печени – очаги мононуклеарной инфильтрации и дистрофии гепатоцитов,

в почках – набухание канальцевого эпителия

Периоды болезни (продромальный, разгара, спада, реконвалесценции). Острое начало заболевания (озноб, высокая температура, слабость, головная боль, периорбитальные

Клиника

боли, артралгии, миалгии). Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. В разгаре болезни – брадикардия, гипотония, явления бронхита, пневмонии. Часто гепатолиенальный синдром. В тяжелых случаях – явления менингизма или серозного менингита

67

Окончание табл. 1

–данные эпиданамнеза;

–лабораторные данные (общий анализ крови – лейкопения); Диагностика – методы серологической диагностики (РСК, РНИФ);

–бактериологическая диагностика (выделение возбудителя из крови, мокроты, мочи) проводится в специальной лаборатории 1. Режим, диета

2. Этиотропная терапия: антибиотики (тетрациклин, левомецитин, рифампицин, эритромицин)

Лечение

3. Патогенетическая терапия (антигистаминные, противовоспалительные препараты, в тяжелых случаях – глюкокортикоиды)

4.Дезинтоксикационная терапия

5.Симптоматическая терапия Исходы Выздоровление

Переход в хроническую форму

Профилактика Живая вакцина из штамма М44

Выход

Полученные знания могут быть использованы в процессе работы практическими врачами.

5.Основные этапы ориентировочной деятельности

1.Собрать анамнез заболевания подробно и активно. Необходимо обратить внимание на острое, часто почти внезапное начало болезни, когда температура с ознобами повышается до 39– 40 ºС. Больных беспокоят: головная боль, мышечные и периорбитальные боли. Следует помнить, что нередко в течение суток могут

наблюдаться повторные падения и повышения температуры

сознобом и обильным потоотделением.

2.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо помнить, что Ку-лихорадка относится к природно-очаговым

68