Инфекционные болезни. Часть 2. Учебное пособие

Окончание табл. 1

Лабораторная диагностика:

–общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ);

–рентгенологическое исследование (очагово-сливные инфильтраты в легких);

–бактериологический метод (посев мокроты, промывных вод бронхов, крови, плеврального экссудата на агар Мюллера – Хинтона);

Диагностика – экспресс метод (индикация антигенов легионелл в биосубстратах ИФА и РИФ);

–серологический метод (диагностически значимо 4-кратное нарастание титра антител в парных сыворотках, определяемое в реакциях микроагглютинации, РСК);

–молекулярно-биологический метод (ПЦР используют в острый период заболевания для исследования материала нижней части респираторного тракта. Специфичность метода – до 99 %, чувствительность – 85 %)

Режим, диета.

Этиотропная терапия: макролиды I–III поколения,

рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны, ко-тримокса- зол. При легкой и средней степени тяжести назначают макролиды, при тяжелой степени тяжести – макролиды в

Лечение комбинации с рифампицином. Другие антибактериальные пневмонической препараты применяют при непереносимости к рифа- формы мпицину, макролидам, а также при резистентности к ним.

Курс лечения – 2–3 недели.

Патогенетическая терапия предусматривает детоксикацию, борьбу с кровотечениями, развитием дыхательной и почечной недостаточности, инфекционно-токсическим шоком; проведение оксигенотерапии, в том числе ГБО

Выздоровление.

Исходы Летальный исход (по данным ВОЗ, летальность достигает

20 %)

Выход

Полученные знания могут быть использованы в практической деятельности.

29

5.Основные этапы ориентировочной деятельности

1.Тщательно собрать анамнез заболевания. Отметить острое начало, озноб, профузные поты, выраженную и длительную лихорадку, миалгию, артралгию, астению; появление неврологической симптоматики, а к середине недели – сухого кашля, затем – со скудной слизисто-гнойной мокротой. Акцентировать внимание на отрицательных результатах бактериологических посевов мокроты

иотсутствии эффекта от лечения антибиотиками из группы пенициллинов и цефалоспоринов.

2.При сборе эпиданамнеза нужно помнить, что легионеллез относится к водной группе сапронозов. Резервуаром возбудителя являются пресноводные водоемы и почва. Единственный механизм передачи – аэрогенный, а заражение в большинстве случаев происходит при вдыхании инфицированного водного аэрозоля. Характерна выраженная сезонность (лето-осень). Поэтому для выявления источника инфекции важно установить факт пребывания больного в летнее время года в помещениях, где используются системы кондиционирования воздуха, душевые установки, декоративные фонтаны и др.

3.При клиническом осмотре следует обратить внимание на то, что при легионеллезе наряду с поражением легких часто возникают полиорганные изменения: токсическая энцефалопатия, токсическое поражение печени, селезенки, продолжительная диарея, вовлечение в патологический процесс почек, вплоть до ОПН. Характерно тяжелое, прогрессирующее, длительное течение заболевания, с быстрым развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

4.На основании полученных данных анамнеза и клинического обследования больного выделить главные симптомы заболевания, обосновать предварительный диагноз, составить план обследования

илечения.

5.При обосновании окончательного диагноза следует учесть динамику течения болезни, рентгенологические данные, результаты лабораторных методов обследования: общего анализа крови, бактериологического исследования биосубстратов, экспресс-метода и серодиагностики, а также возможность возникновения осложнений.

6.Больные с болезнью легионеров подлежат обязательной госпитализации. Лечение больного легионеллезом должно быть комплексным, с учетом клинической формы, тяжести заболевания,

30

наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, и включать режим больного, рациональную диету, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию. Постельный режим назначается на весь период разгара болезни. Диета должна быть полноценной, легко усваиваемой, витаминизированной.

В этиотропной терапии нуждаются только больные с пневмонической формой. Наиболее рациональным в лечении является

2 г/сут, при среднетяжелом и тяжелом течении – эритромицин, 4 г/сут в/в. При недостаточном клиническом эффекте к эритромицину добавляют рифампицин в суточной дозе 1,2 г. При стойкой нормализации температуры тела и регрессе других симптомов заболевания переходят на пероральный прием эритромицина. Альтернативными препаратами являются: ципрофлоксацин, доксициклин, ко-тримоксазол. Курс лечения – от 10 дней до 2 мес., чаще – 2–3 недели. Этиотропная терапия проводится на фоне патогенетического (дезинтоксикационная терапия; борьба с кровотечениями, дыхательной и почечной недостаточностью) и симптоматического лечения.

Рекомендуемая литература

1. Тартаковский,И.С. Болезнь легионеров: проблема биобезопасности в условиях мегаполиса / И. С. Тартаковский, Л. В. Родина, А. Н. Цедилин // Медицинская помощь. – 2005. – № 3. – С. 3–6.

2.Тартаковский,И.С. Легионеллез: роль в инфекционной патологии человека / И.С.Тартаковский, А.И.Синопальников // Клин. микробиология

иантимикробная химиотерапия. – 2007. – № 3. – С. 219–232.

3.Темежникова, Н. Д. Эпидемиология легионеллеза / Н. Д. Темежникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2009. – № 1. – С. 51–56.

4.Темежникова, Н. Д. Легионеллезная инфекция: эпидемиология

идиагностика / Н. Д. Темежникова, А. И. Синопальников // Воен.- мед. журн. – 2007. – № 11. – С. 39–45.

5. Ющук, Н. Д. Инфекционный болезни : нац. рук-во / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

31

Контрольные вопросы

1.К какой группе инфекционных заболеваний относится легионеллез?

2.Основные свойства возбудителя легионеллеза.

3.Перечислите эпидемиологические особенности легионеллеза (резервуар, источники, механизм передачи, восприимчивость).

4.Основные звенья патогенеза при легионеллезе.

5.Почему легионеллез не передается от человека к человеку?

6.Какие клинические формы легионеллеза чаще встречаются?

7. Основные клинические проявления разгара болезни при легионеллезе.

8.Перечислите критерии тяжести заболевания.

9.Какие осложнения могут быть при легионеллезе?

10.Укажите методы лабораторной диагностики и сроки их проведения.

11. Назовите показания для лабораторного обследования на легионеллез.

12.Дифференциальный диагноз легионеллеза в зависимости от формы болезни.

13.Принципы лечения больных с различными формами легионеллеза.

14.Дайте характеристику профилактическим мероприятиям.

Тестовые задания (для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.ВОЗБУДИТЕЛЬ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА ОТНОСИТСЯ К:

1)вирусам

2)риккетсиям

3)бактериям

4)простейшим

5)грибам

2.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЕ:

1)6–48 ч

2)2–10 дней

3)3–30 дней

32

3.САМАЯ ЧАСТАЯ КЛИНИЧЕКАЯ ФОРМА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА:

1)лихорадка Понтиак

2)болезнь легионеров

3)лихорадка Форт-Брэгг

4.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ:

1)тяжелаяпневмонияс токсической энцефалопатией, гепатомегалией

2)тяжелая пневмония с гнойным менингитом, пиодермией

3)вялотекущая пневмония с признаками эмфиземы легких

5.ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА ИСПОЛЬЗУЮТ:

1)тканевую культуру

2)среду Серова

3)агар Мюллера – Хинтона

6.ОСНОВНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА:

1)эритромицин

2)линкомицин

3)цефтриаксон

Ответьте на поставленный вопрос

7.ДАЙТЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЮ «ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ».

8.ДАЙТЕ КРАТКУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ ВОЗБУДИТЕЛЮ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА.

9.НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ ТРИ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА.

10.С КАКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ БОЛЕЗНЬ ЛЕГИОНЕРОВ?

33

11. ПОДБЕРИТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ОТВЕТ (ПАРА: ВОПРОСОТВЕТ):

12. ПРОВЕДИТЕ ПО УКАЗАННОЙФОРМЕДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ПНЕВМОНИИ ПРИ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЕ:

34

Определите, верное или ложное утверждение, а также верна ли связь между ними, используя таблицу

13.ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ ПЕРЕДАЕТСЯ ОТ ЧЕЛОВЕКАК ЧЕЛОВЕКУ (1), так как ЗАРАЖЕНИЕ ПРОИСХОДИТ АЭРОГЕННЫМ ПУТЕМ (2).

14.ДЛЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА ХАРАКТЕРЕН ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ (1), поэтому ИМ ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ДЕТИ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (2).

15.БОЛЕЗНЬЛЕГИОНЕРОВ–ТЯЖЕЛАЯКЛИНИЧЕСКАЯФОРМА(1), и ДЛЯ НЕЕ ХАРАКТЕРНА ВЫСОКАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ (2).

16.ЛЕГИОНЕЛЛЕЗУ ПРИСУЩИ ПОЛИОРГАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (1), так как В ПАТОГЕНЕЗЕ ВЕДУЩУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ СЕПТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС (2).

Ситуационная задача № 1

Больной А., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на высокую температуру до 40 ºС, головную боль, бессонницу, головокружение, кашель с мокротой, боль в мышцах и суставах.

Заболел остро 9 дней назад, когда появились озноб, сменившийся повышением температуры до 38,7 ºС, головная боль. Отмечал миалгии, суставные боли. В последующие дни заболевание прогрессировало – повысилась температура до 40 ºС, нарастала интоксикация, появился кашель. Проводимое амбулаторное лечение (амоксициллин в/м) эффекта не дало, в связи с чем больной направлен в стационар с диагнозом «пневмония».

За неделю до заболевания вернулся из туристической поездки. Проживал в помещении, снабженном системой охлаждения.

При поступлении состояние тяжелое. Отмечается выраженная интоксикация, эмоциональная лабильность, тактильная гиперестезия.

35

PS – 120 в мин. ЧД – 26 в мин. АД – 90/65 мм рт. ст. В правом легком на фоне ослабленного дыхания большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Печень выступает из-под правого подреберья на 2 см. Рентгенологически: наличие очаговых инфильтратов

вверхней доле правого легкого с тенденцией к слиянию.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3.Какие лабораторные методы необходимы для подтверждения диагноза?

4.Назначьте стартовую антибактериальную терапию.

8– Возбудитель легионеллеза – грамотрицательная бактерия рода легионелл; относится к сапронозным инфекциям. Устойчива во внешней среде. Содержит эндотоксин.

9– Респираторная (лихорадка Понтиак), пневмоническая (болезнь легионеров) и острая лихорадочная форма с экзантемой (лихорадка Форт-Брэгг).

10– С типичными пневмониями, атипичными пневмониями, вызванными микоплазмами и хламидиями, а также с Кулихорадкой, ОРВИ и другими заболеваниями с поражением легких.

36

37

Ситуационная задача № 1

1.Легионеллез, пневмоническая форма, тяжелой степени тяжести.

2.А) типичными пневмониями (пневмококковой и другой этиологии)

Б) атипичными пневмониями (микоплазменной, хламидийный этиологии)

В) Ку-лихорадкой

3.А) бактериологический метод Б) ИФА

В) реакция микроагглютинации и РНИФ Г) ПЦР

4.Эритромицин фосфат в/в капельно в комбинации с рифампицином.

Тема: ЛЕГОЧНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Мотивация темы Характеристика заболевания, его распространенность,

сложности диагностики, актуальность проблемы

Легочный хламидиоз – группа инфекционных заболеваний, вызываемых внутриклеточными микроорганизмами рода Chlamidia, семейства Chlamidiaceae. В зависимости от резервуара инфекции различают антропонозные и зоонозные хламидиозы. К антропонозным относят заболевания, вызванные Chlamidia Pneumoniae, к зоонозным –

Chlamidia Psittaci.

Возбудитель пневмохламидиоза (Chlamidia Pneumoniae) включен сегодня в список классических этиологических факторов внебольничной пневмонии, наряду со стрептококками и пневмококком, микоплазмой, гемофильной палочкой. Это нашло отражение в формировании современных стандартов применения химиопрепаратов (антибиотиков) для лечения пациентов с внебольничной пневмонией (макролиды как препараты 2-го ряда). Орнитоз (синоним – пситтакоз) – зоонозная природно-очаговая антропургическая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением легких, нервной системы, гепатолиенальным синдромом.

Хламидийная инфекция характеризуется многообразием клинических проявлений, сложностью лабораторной диагностики

38