Инфекционные болезни. Часть 1. Учебное пособие

миалгии и артралгии, несколько позже боли в горле при глотании. Температура неправильного типа, длительность лихорадки – 1– 3 недели, реже дольше. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы, реже – подмышечные, паховые, кубитальные, может быть картина мезаденита. Может быть экзантема, макулопапулезного (кореподобного) характера. Сыпь держится 2–3 дня. Увеличены печень и селезенка с 3–5-го дня болезни, может быть желтушность кожи и склер.

4.Классификациюклиническихформинфекционногомононуклеоза.

5.Лабораторные методы диагностики (гематологический, серологический–ИФА,РНИФ,реакцияПаула–Буннеля,Гоффа–Бауэра).

6.Осложнения инфекционного мононуклеоза (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, паралич черепномозговых нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, перикардит, миокардит, интерстициальная пневмония, разрыв селезенки).

7.Принципы лечения больных инфекционным мононуклеозом (этиотропная терапия не разработана, назначают симптоматические средства, витамины, кортикостероиды, стол № 5).

Понимать: принципы исследования развернутой формулы крови.

Уметь:

1.Собрать анамнез заболевания.

2.Провести осмотр больного и выявить клинические признаки инфекционного мононуклеоза.

3.Собрать эпидемиологический анамнез.

4.Поставить и обосновать предварительный диагноз на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных. Оценить тяжесть течения болезни.

5.Наметить план обследования больного.

6.Правильно оценить результаты лабораторного исследования.

7.Сформулировать полный клинический диагноз, провести дифференциальный диагноз.

8.Назначить лечение, учитывая состояние больного, особенности клинического течения и наличия осложнений.

79

4. Графическая структура темы «Инфекционный мононуклеоз»

Таблица 7

Этиология

Морфологические и антигенные свойства возбудителя

Эпидемиология Источник инфекции, пути передачи

При попадании вируса Эпштейна – Барр со слюной местом репликации служит ротоглотка. В- лимфоциты, имеющие поверхностные рецепторы для

Патогенез

вируса, поддерживают его репродукцию. Нарушается клеточный и гуморальный иммунитет. Это способствует суперинфекции и вторичной инфекции. Поражается не только лимфоидная, но и ретикулярная ткань. В крови появляются атипичные мононуклеары

Инфильтрация одноядерными элементами

Патологическая

наблюдается в печени, селезенке и других органах.

анатомия

Периваскулярные лимфоидные инфильтраты в мозге и воспалительные инфильтраты периферических нервов

Заболевание начинается остро, ко 2–4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности (слабость, головная боль, миалгия, артралгия), позже

Клиника

появляются боли в горле. Температурная кривая неправильного типа. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным, язвенно-некротическим. Лимфоаденопатия. Увеличиваются подчелюстные, заднешейные и даже подмышечные, паховые лимфоузлы. Разнообразные экзантемы

Гепатолиенальный синдром. Единой классификации нет. Могут быть типичные и атипичные формы острого мононуклеоза.

Клиника

Хронический мононуклеоз.

Осложнения: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв селезенки, энцефалит, полиневрит, психоз, гепатит, миокардит

80

Окончание табл. 7

Выход

Полученные данные могут быть использованы при курации больныхна Vкурсе, а такжев процессеработы практическимиврачами.

5.Основные этапы ориентировочной деятельности

1.Собрать анамнез подробно и активно. В начальном периоде больных беспокоит слабость, повышение температуры тела, головная боль, отечность век и верхней половины туловища, заложенность носа, увеличение и болезненность лимфатических узлов шейной

группы. Начинается инфекционный мононуклеоз постепенно, с субфебрильной температуры, полная клиническая картина формируется на 2-й неделе. За периодом продрома и начальным следует период разгара и реконвалесценции. Болезнь может длиться до 1,5 месяца. Лихорадка и симптомы острого тонзиллита могут длиться 2 недели.

2. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо помнить, что инфекционный мононуклеоз – малоконтагиозное инфекционное

81

заболевание. Для заражения имеет значение совместное проживание с больным человеком или вирусоносителем, пользование общей постелью, поцелуи в течение последних двух месяцев.

3.Провести обследование больного: кожа и слизистые. Характерна пастозность верхней половины лица, переносицы, век. Одним из ранних симптомов инфекционного мононулеоза являются признаки гипертрофии носоглоточной миндалины, развитие лимфатического застоя. На 8–10-й день болезни появляется сыпь, она носит разнообразный характер. При развитии мононуклеозного гепатита может быть желтушность кожи и слизистых.

4.Используя традиционные методы информации – сбор анамнеза и данные объективного обследования больного, необходимо выделить главные симптомы заболевания. На данном этапе

диагностического поиска необходимо обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания (инфекционный мононуклеоз, стрептококковый тонзиллит, дифтерия, аденовирусная инфекция).

5. Учитывая жалобы больного (слабость, повышение температуры, головную боль, отечность век, заложенность носа, увеличение и болезненность лимфоузлов), острое начало, циклическое течение, данные клинического и лабораторного обследования больного (изменение тембра голоса, «гнусавость», сыпь геморрагического характера, желтушность кожи, лимфоаденопатия, как изолированная, так и генерализованная, гематологические и серологические данные), обосновать диагноз инфекционного мононуклеоза.

6. Предложить схему лечения больного инфекционным мононуклеозом, включая режим, рациональную диету, витамины, патогенетическую и симптоматическую терапию. При легких формах можно ограничиться назначением щадящего режима, диеты, витаминов и симптоматической терапии. Кортикостероиды могут сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в зеве, их назначают при тяжелых формах и при наличии осложнений. При выраженных некротических изменениях в зеве назначают антибиотики (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения сыпи (токсико-аллергической реакции) у 80 % больных. При хроническом мононуклеозе проводится симптоматическаяипатогенетическаятерапия.

82

Рекомендуемая литература

1. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

3. Клиническое значение молекулярно-генетических и серологических исследований в диагностике инфекционного мононуклеоза / Н. А. Прохорова, Е. В. Волчкова, Г. В. Михайловская и др. // Инфекционные болезни. – 2008. – № 2. – С. 17–20.

4. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.

Контрольные вопросы

1.К какой группе заболеваний относится инфекционный мононуклеоз?

2.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель инфекционного мононуклеоза?

3.Пути передачи инфекционного мононуклеоза.

4.Назовите источник инфекции инфекционного мононуклеоза.

5.Основные звенья патогенеза инфекционного мононуклеоза.

6.Укажите основные симптомы раннего периода инфекционного мононуклеоза.

7.Укажите основные симптомы разгара болезни инфекционного мононуклеоза.

8.Какиеосложнениянаблюдаютсяприинфекционноммононуклеозе?

9.Назовите методы лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза.

10.С какими заболеваниями следует дифференцировать инфекционный мононуклеоз?

11.Назовитеосновныеметодылеченияинфекционногомононуклеоза.

83

Тестовые задания (для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ СОСТАВЛЯЕТ:

1)1–2 дня

2)4–50 дней

3)30 дней

4)30–120 дней

2.ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСА ЭПШТЕЙНА – БАРР:

1)ДНК-содержащий

2)РНК-содержащий

3)длительная персистенция в клетках

4)вызывает гибель пораженных клеток

5)вызывает пролиферацию пораженных клеток

6)В-лимфотропный вирус

3.ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕСВОЙСТВАВИРУСАЭПШТЕЙНА–БАРР:

1)высокая устойчивость во внешней среде

2)легко разрушается под действием УФО

3)устойчив к кипячению

4)легко разрушается под действием дезинфицирующих средств

5)низкая устойчивость во внешней среде

4.К ОСНОВНЫМ ПУТЯМ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ЭПШТЕЙНА – БАРР ОТНОСЯТ:

1)парантеральный

2)контактный

3)половой

4)интранатальный

5)трансмиссивный

6)пищевой

7)воздушно-капельный

84

5.ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ НАЧАЛЬНОГО ПЕРИОДА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА:

1)отек век

2)спленомегалия

3)субфебрильная температура

4)гепатомегалия

5)сиаладенит

6)заложенность носа

7)увеличение шейных лимфоузлов

6.КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПЕРИОДА РАЗГАРА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА:

1)лихорадка

2)полиаденопатия

3)поражение рото- и носоглотки

4)пневмония

5)гепатоспленомегалия

6)фиброзиты

7.ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАРТИНЫ КРОВИ

ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ:

1)лейкопения

2)лейкоцитоз

3)нейтропения

4)лимфомоноцитоз

5)замедленное СОЭ

6)атипичные мононуклеары

8.ОСЛОЖНЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА:

1)энцефалит

2)параличи черепных нервов

3)полиневрит

4)миокардит

5)разрыв селезенки

6)геморрагический шок

7)психоз

85

9.ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА:

1)ИФА

2)реакция Гоффа – Бауэра

3)вирусологический

4)ПЦР

10.ПРЕПАРАТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

1)десенсибилизирующие

2)антибиотики

3)ингибиторы протеаз

4)антикоагулянты

5)гемостатики

6)кортикостероидные гормоны

7)дезинтоксикационные

Ситуационная задача № 1

Больная М., 18 лет, обратилась к врачу на 9-й день болезни с жалобами на озноб, повышение температуры до 39 ºС, слабость, боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела внезапно: повысилась температура до 38 ºС, болела шея, появились боли в суставах. Принимала сама антибиотики. К 9-му дню состояние ухудшилось, вызвала врача. Врач с диагнозом «дифтерия» направил в инфекционный стационар.

При осмотре в отделении: дышит открытым ртом, бледная. Значительно увеличены (до 2,5 см) переднешейные и заднешейные лимфоузлы, больше справа. Отека шеи нет. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована. В лакунах миндалин гнойный налет. Пульс –

110уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Увеличены печень и селезенка.

1.Предположительный диагноз.

2.Наметьте основные лечебные мероприятия.

Ситуационная задача № 2

Больной С., 26 лет, инженер. Заболел остро: появилось чувство разбитости, познабливало, поднялась температура до 37,8 ºС, заметил боли в шее при движении головой. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, делая сухие компрессы на шею, принимал жаропонижающие средства. Состояние не улучшалось: появилась

86

заложенность носа, шейные лимфоузлы еще больше увеличились, стали резко болезненными. К 7-му дню болезни температура поднялась до 38,7 ºС, знобило, появились несильные боли в горле при глотании. Вызвал врача поликлиники, который диагностировал лакунарную ангину и назначил ампициллин в дозе 1 г/сут. На 3–4-е сутки приема препарата отметил появление на коже сыпи, кровоточивость десен. Повторно вызвал врача. При осмотре: бледность кожи, отечность век, пастозность верхней половины лица, гнусавость голоса, значительное количество геморрагических элементов на коже. Миндалины увеличены до II степени, гипертрофированы, умеренно гиперемированы, в лакунах – гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1 см в диаметре болезненные при пальпации передне- и среднешейные лимфоузлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лакунарная ангина».

1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2.В чем особенность данного клинического случая и с чем это может быть связано?

3.План обследования и лечения.

Ситуационная задача № 3

Больная Л., 20 лет, обратилась к врачу поликлиники на 9-й день болезни с жалобами на ознобы, подъем температуры выше 39 ºС, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затруднение

Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Лицо, веки слегка отекли, появилась заложенность носа. На 8-й день температура поднялась до 39,2 ºС, появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах. Самостоятельно с 1-го дня болезни принимала олететрин, но без эффекта. Состояние ухудшилось на 9-й день болезни: лихорадка до 39,5 ºС, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызвала врача, который расценил состояние больной как тяжелое и направил ее в инфекционную больницу с диагнозом «дифтерия».

При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит открытым ртом, положение вынужденное: сидит в постели. ЧД – до 20 уд/мин. Голос «гнусавый». Конфигурация шеи

87

изменена за счет резко увеличенных в размерах (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Отека шеи нет. Лимфоузлы резко болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. Небная занавеска подвижна. Пульс – 110 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Пальпируются увеличенные печень, селезенка. Менингеальных явлений нет.

1.Предположительный диагноз.

2.Что заставило участкового врача расценить состояние больной как тяжелое?

3.План лечебных мероприятий.

Ситуационная задача № 1

1.Диагноз: инфекционный мононуклеоз, период разгара, тяжелое течение. Обоснование диагноза: длительность лихорадки более 7 дней

убольной молодоговозраста, лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, ухудшение состояния к концу первой недели.

2.Лечение комплексное: дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, антибиотики, преднизолон.

Ситуационная задача № 2

1. Лихорадка, лимфаденопатия, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, позднее проявление ангины, наличие отечности

88