Инфекционные болезни. Часть 1. Учебное пособие

Продолжение табл. 5

Трансплацентарная передача вируса плоду

Нарушение плацентарного барьера с

проникновением вируса из межворсинчатого

Патогенез инфицирования

пространства в кровоток плода с

последующей диссеминацией в органы плода

плода цитомегаловирусом

и поражением плодовой части плаценты:

с развитием антенатального

– восходящее инфицирование вод из родового

и интранатального поражения

канала – при преждевременном повреждении

плодных оболочек;

– аспирация, заглатывание околоплодных вод;

попадание вируса через кожу и конъюнктиву

плода при прохождении родового канала

Входные ворота:

Входные ворота при анте-

– повреждения плаценты, плодных оболочек

и интранатальном

и внешних покровов плода;

инфицировании плода

– глаза, дыхательные пути и желудочно-

кишечный тракт плода

ЦМВ-повреждения плода зависят:

– от сроков гестации: чем раньше произошло

инфицирование эмбриона или плода, тем

Риск для развития плода

тяжелее последствия;

– от состояния иммунитета беременной: риск

в зависимости:

поражения плода значительно выше у той

а) от сроков инфицирования

беременной, которая до беременности не была

б) от состояния иммунитета

инфицирована ЦМВ, то есть у нее

у женщины до беременности

отсутствовали специфические антитела;

возникающая вирусемия у неиммунной

беременной чаще ведет к передаче вируса

плоду

Адсорбция ЦМВ на клетке-мишени основана

на специфическом узнавании вирусными

прикрепительными белками клеточных

рецепторов мембраны чувствительной клетки:

Механизм адсорбции вируса

Липиды оболочки вируса – распознают клетку

мишень, гликопротеиды оболочки вируса –

на мембране клетки-мишени

формируют шипы для проникновения вируса

и цитомегалический

в клетку. ЦМВ тропен к эпителию слюнных

метаморфоз клетки

желез и к лимфоцитам. Метаморфоз клетки:

увеличение до гигантских размеров

(«цитомегалия»); в центре 1–2 плотных

внутриядерных включения; вокруг – зона

просветления, отделяющая включения

от ядерной мембраны («совиный глаз»)

Врожденная ЦМВИ:

– бессимптомная форма;

– манифестная форма (цитомегаловирусная

болезнь).

Приобретенная ЦМВИ:

– острая ЦМВИ (бессимптомная форма,

цитомегаловирусный мононуклеоз,

Классификация ЦМВИ

манифестная форма (цитомегаловирусная

болезнь).

Латентная ЦМВИ.

Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):

– бессимптомная форма;

– ЦМВ-ассоциированный синдром;

– манифестная форма (цитомегаловирусная

болезнь)

В клинике чаще:

– недоношенность с дефицитом массы тела;

– гепатоспленомегалия, стойкая желтуха;

– экзантема геморрагическая или пятнисто-

Клиника манифестной

папулезная;

– неврологическая симптоматика:

формы врожденной ЦМВИ

новорожденных

микроцефалия (реже – гидроцефалия),

энцефалит, вентрикулит, судорожный

синдром;

– снижение слуха (возможна – врожденная

глухота).

Реже:

– интерстициальная пневмония;

– атрофия зрительного нерва;

– врожденная катаракта;

– генерализация процесса с полиорганной

недостаточностью, ДВС-синдромом;

Клиника манифестной

– риск летального исхода в первые шесть

недель жизни новорожденного – до 12 %;

формы врожденной ЦМВИ

новорожденных

– у выживших детей: снижение умственного

развития, нейросенсорная глухота, судороги,

парезы, снижение зрения.

Лабораторно:

– тромбоцитопения;

– повышение уровня прямого билирубина

в крови и активности АЛТ;

– повышенный гемолиз эритроцитов

Продолжение табл. 5

Возможные осложнения

– Течение – бессимптомное.

– Лабораторно: выделение ДНК вируса

бессимптомной формы

из мочи, слюны или из крови новорожденных.

врожденной ЦМВИ

– Поздние осложнения: ухудшение слуха,

новорожденных

снижение зрения, судороги, задержка

физического и умственного развития

– Частым путем заражения является

гемотрансфузия или пересадка

инфицированного органа.

– В клинике: высокая лихорадка,

Клиника острой формы

лимфаденопатия, интерстициальная

пневмония, гепатит, нефрит, миокардит.

приобретенной ЦМВИ детей

– Гемограмма: нейтропения,

и взрослых, возможные

тромбоцитопения.

исходы

Возможные исходы:

– переход в латентную форму, с пожизненным

присутствием вируса в организме;

– реактивация латентной инфекции

при иммуносупрессии с манифестацией

заболевания

Первичное инфицирование ЦМВИ

Клиника приобретенной

иммунокомпетентных лиц в 5 % случаев дает

клинику мононуклеозоподобного синдрома:

ЦМВИ при первичном

– высокая лихорадка;

инфицировании взрослых

иммунокомпетентных лиц

– длительный астенический синдром.

В крови – относительный лимфоцитоз

и атипичные мононуклеары

Развивается ЦМВ-ассоциированный синдром:

– постепенное, в течение нескольких недель,

Клиника реактивации

развитие заболевания;

– быстрая утомляемость, потеря аппетита,

при инфицировании ЦМВ

снижение веса;

на фоне иммунодефицита

– длительная волнообразная лихорадка,

потливость;

– артралгии, миалгии

Поражение легких: варьирует от минимальной

интерстициальной пневмонии до распростра-

ненного фиброзирующего бронхиолита

и альвеолита с формированием двустороннего

полисегментарного фиброза легких.

Поражение желудочно-кишечного тракта:

эрозивный эзофагит, гастрит, колит.

Поражение печени: гепатит, склерозирующий

холангит; возможные исходы: фиброз и даже

цирроз печени.

Поражение поджелудочной железы: стертая

клиника с повышением концентрации

амилазы крови). Сиаладенит – в подавляющем

большинстве у детей; редко у взрослых.

Поражение надпочечников – с развитием

вторичной надпочечниковой недостаточности:

стойкая гипотония, похудание, анорексия,

Органные поражения

нарушение работы кишечника; реже

при ЦМВИ

гиперпигментация кожи и слизистых.

Обследование. ПЦР на ДНК ЦМВ в крови:

– электролиты крови (калий, натрий, хлориды);

– гормоны надпочечников.

Поражение нервной системы: энцефалит,

вентрикулит, миэлит, полирадикулит,

Полинейропатия. ЦМВ-ретинит (снижение

остроты и дефекты полей зрения)

Сенсорно-невральная глухота вследствие

воспалительного и ишемического

повреждения улитки и слухового нерва.

Поражение сердца (миокардит), селезенки,

лимфоузлов, почек, костного мозга.

Поражение мочеполовой системы у женщин:

вульвовагинит, цервицит, эндометрит,

сальпингит, оофорит; возможны сочетания

с хроническим воспалением подчелюстных,

околоушных слюнных желез

Используемые методы:

– вирусологический;

– молекулярно-биологический;

– серологический (обнаружение антител

к ЦМВ в сыворотке крови классов IgM и IgG –

в динамике; определение индекса авидности

иммуноглобулинов G);

– цитологический.

Лабораторная

Исследуемый материал:

– сыворотка крови, цельная кровь, моча,

диагностика

ликвор, плевральная жидкость,

бронхоальвеолярный лаваж;

– соскоб со слизистой ротовой полости;

– биоптаты бронхов и органов соответственно

органной патологии;

– пуповинная кровь или амниотическая

жидкость.

Принцип диагностики: использование

нескольких методов одновременно

Выделение вируса на культуре клеток –

длительный метод. Быстрый культуральный

Вирусологический метод

метод обнаружения вирусного антигена

в биологических материалах путем анализа

инфицированных клеток культуры –

доступнее для здравоохранения

Прямое качественное и количественное

Метод ПЦР

обнаружение ДНК ЦМВ в биологических

жидкостях и тканях – свидетельство активной

репликации вируса

Обнаружение цитомегалоклеток при

гистологическом исследовании биопсийных

Цитологический метод

и аутопсийных материалов подтверждает

цитомегаловирусную природу органной

патологии

– Диагностическое значение имеет увеличение

в четыре и более раз количества анти-ЦМВ

Иммуноферментный анализ

IgG в «парных сыворотках», взятых

с интервалом в 14–21 сутки (свидетельствует

ИФА

об активности процесса);

– наличие специфических IgM-антител

при отсутствии анти-ЦМВ IgM

свидетельствует об острой ЦМВИ

Индекс авидности анти-ЦМВ IgG

характеризует скорость и прочность

связывания антигена с антителом:

– низкий индекс авидности антител

Определение индекса

(менее 0,2, или менее 30 %) подтверждает

недавнее (в течение 3 мес.) первичное

авидности анти-ЦМВ IgG

заражение вирусом;

– наличие низкоавидных антител

у беременной служит маркером высокого

риска трансплацентарной передачи

возбудителя плоду

Метод

Обнаружение вирусных антигенов в соскобах

со слизистых оболочек, в осадке мочи

иммунофлюоресценции

и слюны

– Особого режима и диеты для больных

Режим и диета для больных

ЦМВИ не требуется;

– ограничения устанавливают исходя

ЦМВИ

из состояния больного и локализации

поражений

Для лечения вторичной профилактики

и предупреждения манифестации ЦМВИ

эффективны:

– противовирусные препараты – ганцикловир,

Эффективные лекарственные

валганцикловир;

средства для лечения

– для лечения беременных применяется

и профилактики ЦМВИ

неоцитотект (иммуноглобулин человека

антицитомегаловирусный).

Эффективность препаратов интерферонового

ряда и иммунокорректоров при ЦМВИ

ставится под сомнение

Критерии эффективности ПВТ:

Критерии эффективности

– нормализация состояния пациента;

противовирусной терапии

– положительная динамика по результатам

ЦМВИ

инструментальных исследований;

– исчезновение ДНК ЦМВ из крови

– Нейтропения, тромбоцитопения, анемия,

Побочные эффекты

повышение креатинина в крови;

противовирусных препаратов

– кожная сыпь, зуд, диспептические явления,

реактивный панкреатит

при цитомегаловирусном

мононуклеозе отсутствует ангина

и увеличение лимфатических узлов.

Проведя

дифференциальную

диагностику,

назначьте

лабораторное обследование и специфическое лечение.

Приобретеннойая острая ЦМВИ в манифестной форме у детей

старшего возраста и

взрослых,

полученная в

результате

Поражение пищеварительного тракта:

– язвенный

эзофагит

(лихорадка,

загрудинная

боль

при прохождении

пищевого комка,

отсутствие

эффекта

от противогрибковой

терапии,

наличие неглубоких округлых язв