Инфекционные болезни. Часть 1. Учебное пособие

Течение гепатита мягкое, но частое присоединение склерозирующего холангита может привести к фиброзу и далее к циррозу печени.

Патология желез внутренней секреции:

–вялотекущий панкреатит с повышением амилазы в крови – сиалоаденит (воспаление слюнных желез);

–поражение надпочечников (ЦМВ-адреналит) с возможным развитиемвторичной надпочечниковой недостаточности(гиперпигментация кожи и слизистых, дизэлектролитемия в содержании калия, натрия, хлоридов; снижение гормонов надпочечников).

Поражения нервной системы ЦМВ-этиологии: энцефалит,

вентрикулит, полинейропатия. Особенность ЦМВ-энцефалита: при скудной неврологической симптоматике (непостоянная головная боль, головокружение, нистагм, парез глазодвигателей, неврит лицевого нерва) развиваются грубые нарушения психического статуса (снижение памяти, интеллекта, вплоть до деменции; ослабление психической и двигательной активности; нарушение ориентировки во времени и пространстве, снижение контроля за функцией тазовых органов).

В ликворе: повышение белка, мононуклеарный плеоцитоз при нормальном содержании глюкозы и хлоридов.

Помните, что ЦМВ – ведущий фактор в развитии миэлита у ВИЧ-инфицированных: спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, пирамидные знаки, снижение чувствительности, трофические нарушения.

ЦМВ-ретинит – самая частая причина потери зрения у ВИЧ-

инфицированных, а также у реципиентов органов; у детей с врожденной ЦМВИ, иногда – у беременных.

Субьективно: плавающие точки, пятна, пелена перед глазами, снижение остроты зрения, дефекты полей зрения.

Начальная патология одного глаза через 2–4 месяца приобретает двусторонний характер и при отсутствии специфического лечения может привести к потере зрения.

Поражение слуха: возможна сенсорно-невральная глухота вследствие воспаления и ишемии улитки и слухового нерва.

Поражения сердца (миокардит), селезенки, лимфатических узлов, почек, костного мозга, мочеполовой системы, часто сочетанного характера.

Гинекологические заболевания ЦМВ-этиологии: вульвовагиниты,

кольпиты, цервициты, эндометриты, сальпингоофориты, – могут

49

сочетаться с хроническим воспалением подчелюстных, околоушных слюнных желез (увеличение и болезненность их при пальпации).

Гинекологический осмотр выявляет: мелкие уплотнения на слизистых, гиперемию, отек слизистых, налеты белесоватоголубоватого цвета (легко удаляются), обильные слизистые выделения из половых путей и прямой кишки.

Собирая эпиданамнез, нужно помнить, что пути заражения ЦМВИ разнообразны. Так, путями заражения новорожденных могут быть:

–антенатальная передача вируса плоду (как восходящим путем, так и гематогенным);

–интранатальная (при прохождении по родовым путям);

– постнатальная (контакт новорожденного с больным или носителем).

При объективном обследовании: оцените тяжесть общего состояния больного; наличие лихорадки, интоксикации.

Внимательно осмотрите кожные покровы и слизистые оболочки, пальпируйте лимфатические узлы. Оцените степень нарушения функций жизненно важных органов; обследуйте центральную и периферическую нервную систему.

При подозрении на ЦМВИ назначьте комплексное лабораторное обследование, включающее хотя бы 2 доступных метода: иммунологический, молекулярно-биологический. Применяя серологические реакции (ИФА для выявления специфических антител к ЦМВ), необходимо соблюдать правила исследования «парных сывороток», взятых с интервалом в 2 недели. Диагностически значимым считается четырехкратное увеличение титра антител. Помните о необходимости определения индекса авидности антител, а также молекулярно-биологического метода ПЦР, как довольно чувствительного.

Обоснуйте предварительный диагноз ЦМВИ и ее клиническую форму, не ожидая результатов длительного обследования, исходя из тяжести состояния и составленного прогноза, предложите схему лечения. Определите режим больного, диету; этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию; показания для госпитализации больных.

Лечение должно включать:

– противовирусные препараты (ганцикловир, валганцикловир, то есть ациклические аналоги нуклеозидов вирусной ДНК); при этом схема их приема зависит от локализации поражения;

50

– при лечении беременных – специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин человека (неоцитотект);

пациента и исчезновении ДНК ЦМВ из крови. Получив результаты лабораторных обследований, дайте им оценку и составьте прогноз заболевания.

Рекомендуемая литература

1. Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учеб. / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

3. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.

Контрольные вопросы

1.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель цитомегаловируснойинфекции(назовитесемейство,подсемейство,род)?

2.Назовите основных представителей группы герпес-вирусов, патогенных для человека.

3.Назовите основную локализацию патологического процесса для каждого вируса из группы герпес-вирусов.

4.Назовите компоненты в составе цитомегаловируса; чем представлены группоспецифические и типоспецифические антигены.

5.Назовите факторы, способствующие активации цитомегаловирусной инфекции.

6.Перечислите биологические свойства цитомегаловирусов и их физико-химические свойства.

7.Укажите источники и пути передачи цитомегаловирусной инфекции, наиболее часто поражаемый контингент.

8.Назовите входные ворота и пути распространения цитомегаловируса в организме человека.

9.Назовите патогенез латентной формы цитомегаловирусной инфекции и патогенез реактивации инфекции.

51

10.Назовите патогенез инфицирования плода цитомегаловирусом. Входные ворота при анте- и интранатальном повреждении плода. Риск для развития плода в зависимости от сроков инфицирования

исостояния иммунитета женщины до беременности.

11.Опишите механизм адсорбции цитомегаловируса на мембране клетки-мишени и патоморфологическиеизменения пораженнойклетки.

12.Назовите клинические формы цитомегаловирусной инфекции с учетом механизма заражения и состояния иммунитета инфицированного, в том числе у беременной женщины.

13.Перечислите органные поражения при ЦМВИ.

14.Назовите методы лабораторной диагностики ЦМВИ.

15.Перечислите основные принципы лечения больных ЦМВИ.

Тестовые задания (для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦМВ:

1)крупный РНК-геном

2)крупный ДНК-геном

3)медленная репликация

4)высокая вирулентность

5)невысокая цитопатогенность в культуре клеток

2.ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ЦМВ:

1)устойчив к воздействию низких температур –50 ºC

2)легко разрушается под действием УФО

3)устойчив к кипячению

4)легко разрушается под действием этилового спирта

5)при комнатной температуре сохраняется 2 недели

3.МЕСТОНАХОЖДЕНИЕМ ЦМВ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)кровь

2)моча

3)желчь

4)ликвор

5)слеза

6)грудное молоко

52

4.К ОСНОВНЫМ ПУТЯМ ПЕРЕДАЧИ ЦМВ ОТНОСЯТ:

1)парантеральный

2)контактно-бытовой

3)половой

4)интранатальный

5)трансмиссивный

6)воздушно-капельный

5.ОСНОВНЫЕКЛИНИЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯ,АССОЦИИРОВАННЫЕ С ЦМВ:

1)пневмониты

2)лимфома Беркитта

3)ретинопатии

4)гепатиты

5)сиаладениты

6)врожденные поражения ЦНС

7)волосатая лейкоплакия

6.ПРИЧИНАМИ ВЫСОКОГО РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ПЛОДА ЦМВ: ЯВЛЯЮТСЯ:

1)инфицирование ЦМВ в ранние сроки гестации

2)инфицирование ЦМВ в поздние сроки гестации

3)отсутствие у беременной специфических антител

7.ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ МАНИФЕСТНОЙ ФОРМЫ ПРИОБРЕТЕННОЙ ЦМВИ У ВЗРОСЛЫХ:

1)высокая лихорадка

2)лимфаденопатия

3)бурсит

4)интерстициальная пневмония

5)гепатит

6)синусит

7)нефрит

53

8.ИСХОДЫ МАНИФЕСТНОЙ ФОРМЫ ВРОЖДЕННОЙ ЦМВИ НОВОРОЖДЕННЫХ

1)нейросенсорная глухота

2)снижение остроты зрения

3)порок сердца

4)снижение умственного развития

5)судороги

6)тетраплегия

7)парезы

9.УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ

г) бессимптомная д) активная ЦМВИ е) латентная ЦМВИ

ж) часто рецидивирующая

Ситуационная задача № 1

Больной П., 40 лет, 2 месяца назад перенес пересадку донорской печени в связи с наличием у него цирроза печени в стадии декомпенсации. Остро с ознобом повысилась температура до 39– 40 ºС и сохраняется две недели; появился малопродуктивный кашель, одышка, затруднение дыхания, несколько дней назад потемнела моча, пожелтели склеры глаз, беспокоят мышечные и суставные боли.

При осмотре: состояние тяжелое, что обусловлено дыхательной недостаточностью. Акроцианоз. В легких рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. Явная желтушность склер. Пальпируются шейно-боковые, подмышечные, локтевые лимфоузлы, величиной с фасоль, подвижные, безболезненные. Тоны сердца ритмичные, чистые, приглушенные. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, с ровным краем, эластичной консистенции. Селезенка в глубине подреберья.

В гемограмме: нейтропения, тромбоцитопения.

1.Предполагаемый диагноз?

2.Составьте план лабораторного обследования и лечения пациента.

54

Ситуационная задача № 2

Женщина 23 лет; беременность – 16–18 недель. Обратилась к гинекологу с жалобами на недомогание, головные боли, повышение температуры до 37,8 ºС, обильные слизистые выделения беловатоголубоватого цвета из половых путей.

Гинекологом диагностирован кольпит, цервицит с наличием беловатых налетов на слизистых, легко удаляемых шпателем. В мазке со слизистых методом ПЦР выявлена ДНК ЦМВ. Одновременно терапевт при осмотре диагносцировал воспаление околоушных слюнных желез (увеличение и болезненность при пальпации); лимфаденит шейно-боковых и подмышечных лимфоузлов.

Эпиданамнез: женщина работает воспитательницей детского сада, где в последние три недели регистрируются случаи острых респираторных заболеваний среди детей и сотрудников. У двух детей – сиаладенит (воспаление околоушных слюнных желез).

1.Предполагаемый диагноз?

2.Тактика по обследованию, наблюдению беременной женщины.

3.План лечения.

4.Возможная патология плода.

Эталоны ответов

Ситуационная задача № 1

1. Предполагаемый диагноз: цитомегаловирусная инфекция, острая приобретенная форма. Цитомегаловирусная пневмония. Цитомегаловирусный гепатит. Диагноз выставлен на основании:

55

– данных эпиданамнеза (пересадка печени за два месяца до заболевания);

–острого начала заболевания (высокая лихорадка, с ознобами, длительностью 2 недели);

–симптомов поражения легких;

–клинических проявлений гепатита;

–наличия мышечных и суставных болей;

–полилимфаденопатии;

–в гемограмме: нейтропении, тромбоцитопении.

2.Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные методы обследования:

– ИФА на выявление специфических антител к ЦМВ классов IgM и IgG (парные сыворотки);

– индекс авидности иммуноглобулинов G;

– ПЦР на ДНК ЦМВ в крови;

– биохимические пробы печени, общий анализ крови, мочи;

– рентгенография.

3.План лечения: обязательна комплексная терапия, включающая:

– этиотропное лечение;

– патогенетическое лечение;

– симптоматическое лечение.

Этиотропная терапия (несмотря на токсичность препаратов,

вданном случае она оправдана тяжестью заболевания): ганцикловир

вдозе 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки; курс лечения – до 3–4 недель. Отмена препарата при нормализации состояния больного; положительной динамике, рентгенологической картины, исчезновении ДНК ЦМВ из крови.

Патогенетическая и симптоматическая терапия: постельный режим в период лихорадки; диета № 5 (учитывая поражение печени), обильное теплое питье (фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, липового цвета, молоко, боржоми).

Десенсебилизирующая терапия (антигистаминные, кальцийсодержащиепрепараты, глюкокортикостероиды по показаниям); витамины, оксигенация.

Местное лечение: ингаляции с отваром мяты, аэрозоли «Ингалипт», «Каметон», спрей «ИРС-19». При сухом надсадном кашле: кодтерпин, либексин, отвары трав (мать-и-мачеха, душица, мята), бронхомунал, бромгексин.

Для разжижения густой мокроты: ингаляции протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин).

56

Ситуационная задача № 2

1. Предполагаемый диагноз: активная цитомегаловирусная инфекция у беременной. Специфический кольпит, цервицит. Специфический сиаладенит. Лимфаденит.

Дифференцировать первичную ЦМВИ с реинфекцией или реактивацией ЦМВ. Диагноз выставлен на основании:

–данных эпиданамнеза (работа в детском коллективе, где одновременно регистрировались случаи ОРЗ и воспаления околоушных слюнных желез);

–острое началозаболевания с повышения температурыдо37,8 ºС;

–одновременное развитие у беременной гинекологического заболевания с выделением ДНК ЦМВ со слизистых и воспаление околоушных слюнных желез с явлениями полилимфаденита.

2. План дополнительного обследования беременной женщины:

важно отдифференцировать первичную ЦМВИ от реинфекции или реактивации вируса у беременной, так как риск заражения плода при первичной ЦМВИ у беременных составляет 30–40 %; при реактивации вируса – 0,2–2 %.

Необходимо:

–ИФА на выявление специфических антител к ЦМВ классов IgM и IgG (парные сыворотки);

–индекс авидности IgG;

–ПЦР на ДНК ЦМВ в крови.

План обследования новорожденного для исключения врожденной ЦМВИ:

–ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР (качественно, количественно);

–ИФА на наличие анти-ЦМВ IgM в крови;

–ИФА на анти-ЦМВ IgG в парных сыворотках, исследование пуповинной крови на ДНК ЦМВ.

3. План лечения: превентивная терапия активной ЦМВИ во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода: неоцитотект – 1 мл/кг в сутки в/в, 3 введения с интервалом в 2–3 недели. Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорожденных: неоцитотект – 2–4 мл/кг в сутки в/в, 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови.

4. Возможные рекомендации: родоразрешение беременной путем кесарева сечения, так как интранатальное инфицирование ребенка при наличии ЦМВ в генитальном тракте у беременной женщины происходит в 50–75 % случаев. Превентивное лечение

57

активной ЦМВИ у беременной необходимо потому, что возможное вертикальное заражение плода в сроки до 20 недель гестации может привести к формированию пороков развития плода, несовместимых с жизнью, и к внутриутробной гибели плода.

Тема: ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ

Мотивация темы, актуальность проблемы

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай, herpes zoster) – это высыпания на коже в виде скопления везикул на красном фоне, вызванные вирусным воспалением периферической нервной системы

винервационной области пораженных нервов. Заболевание развивается

врезультате реактивации латентного вируса varicella-zoster. Заболеваемость зостером в общей популяции оценивается как

0,5–1,0 %. Распространение опоясывающего лишая повсеместное. Значительное увеличение заболеваемости опоясывающим герпесом

улюдейстарше50летсвязываютсоснижениемпротивовируснойзащиты.

Уонкологических больных опоясывающий лишай наиболее часто встречается при лимфопролиферативных заболеваниях: лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни. Особенно высокий риск развития опоясывающего герпеса у пациентов, получающих комбинированную терапию: химиотерапию и лучевую терапию (при лимфогранулематозе составляет 27 %).

Очень серьезной проблемой является опоясывающий лишай у детей с острым лимфобластным лейкозом. Частота развития пневмонии, вызванной вирусом варицелле-зостер, составляет 32 %. Таким образом, при развитии опоясывающего герпеса у больных

с появлением атипичных форм в детском возрасте, которые регистрируются под видом различных кожных заболеваний. Установлено, что опоясывающий лишай выступает в качестве клинического маркера латентно текущего сахарного диабета, ВИЧинфекции и лейкозов.

Все перечисленное обусловливает необходимость подготовки будущих врачей по проблеме опоясывающего герпеса.

58