Инфекционные болезни. Часть 1. Учебное пособие

Окончание табл. 4

Активно и подробно собрать анамнез настоящего заболевания. При этом необходимо помнить, что:

1. С учетом механизма заражения выделяют:

–врожденную;

–приобретенную форму заболевания, которая может быть первичной или вторичной (рецидивы).

2. С учетом локализации поражений возможно локализованное поражение кожи, слизистых оболочек рта, верхних дыхательных

путей, глаз, половых органов; возможна генерализация процесса с поражениемцентральной нервной системы, паренхиматозныхорганов.

Обследуя ребенка или молодых людей с поражением кожи при первичной простой герпетической инфекции необходимо знать характерные признаки:

–длительность инкубационного периода (от 2 до 14 дней);

–острое начало заболевания (интоксикация, повышение температуры тела до 39–40 ºC);

–наличие предвестников (боль, зуд, жжение в месте будущих высыпаний);

очертаниями → медово-желтые корочки → эпителизация);

–региональный лимфаденит;

–длительность процесса полторы-две недели;

–частая локализация очага поражения: кожа лица (окружность рта, красная кайма губ, крылья носа, кожа щек, ушных раковин), реже кожа гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук.

19

При рецидивах герпеса с высыпаниями на коже, нужно знать, что симптоматика рецидива стертая, и активно выяснить провоцирующие рецидив факторы: переохлаждение, УФО, другие инфекции, циклические изменения гормонального статуса, наличие психологических или физических стрессов.

Обследуя пациента с герпетическими высыпаниями на слизистых различной локализации (слизистая рта, глотки, верхнего неба, десен, миндалин,конъюнктив,половыхорганов),необходимоиметьввиду,что:

–острый герпетический стоматит является частым проявлением первичной простой герпетической инфекции у маленьких детей (реже

увзрослых);

–может сочетаться с явлениями гингивита, глоссита, герпангины;

– проявляется интоксикацией с лихорадкой; участками отека

игиперемии слизистых;

–появлением везикул, эрозий, язв, резко болезненных, затрудняющих глотание;

–процесс может продолжаться до 4 недель и сопровождаться регионарным лимфаденитом.

Важно уяснить, что первичный герпес новорожденных, хотя

иредкая, но очень тяжелая форма заболевания, с высокой летальностью.

Являясь генерализованным процессом, проявляется лихорадкой, интоксикацией, везикулезными поражениями кожи и слизистых, поражением жизненно важных органов, развитием ДВС-синдрома, полиорганной недостаточностью.

Собирая эпиданамнез, нужно помнить, что путями заражения могут быть:

–антенатальная передача вируса плоду (как восходящим путем, так и гематогенным);

–интранатальная передача (при прохождении по родовым путям, при наличии генитального герпеса у матери);

–постнатальная передача (контакт новорожденного с больным или носителем).

При объективном обследовании: оценивается тяжесть общего состояния больного, наличие лихорадки, интоксикации. Осматривая кожные покровы и слизистые оболочки, пальпируя лимфатические

узлы, обратите внимание на наличие симптомов предвестников и типичную динамику экзантемы и энантемы. Оцените степень нарушения функций жизненно важных органов. Помните о том, что

20

простая герпетическая инфекция с поражением кожи и слизистых может проявляться в виде атипичных форм:

–диссеминированной;

–мигрирующей;

–геморрагической;

–зостериформной;

–отечной;

–эрозивно-язвенной;

–абортивной.

При проведении объективного клинического обследования больного с поражением глаз необходимо помнить, что простая герпетическая инфекция является наиболее частой причиной патологии роговицы во всем мире и может протекать в нескольких клинических формах с поражением кожи век, конъюнктив, роговицы, радужной оболочки глаз, глазных нервов.

Обратить внимание на субъективные ощущения пациента: боль

вглазах, светобоязнь; данные объективного обследования: покраснение глаз, ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы, образование точечных помутнений или мелких везикул.

Вто же время, должно насторожить наличие помутнений роговицы своеобразной формы (древовидной, звездчатой, картообразной), что свидетельствует о запущенном процессе, а также о возможности изъязвления роговицы при рецидивах заболевания.

При обследовании пациента с предполагаемым генитальным герпесом нужно помнить о многообразии клинических вариантов течения и о возможных частых рецидивах заболевания.

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить наличие факторов, способствующих заболеванию:

– большое число сексуальных партнеров;

– пренебрежение принципами безопасного секса;

– зачастуюбессимптомноеиатипичноетечениеболезни упартнера;

– низкий социально-бытовой уровень жизни;

– пол (женщины болеют чаще).

Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса

впроцессе диагностического поиска, с использованием традиционных методов: сбор анамнеза, данные клинического обследования, с выделением главных синдромов – заподозрить

генитальный герпес и назначить лабораторное обследование на наличие специфических антител.

21

При этом необходимо иметь в виду, что:

–инкубационный период при первичном генитальном герпесе длится в среднем неделю;

–начало заболевания – острое, с лихорадкой, интоксикацией;

–местные подсыпания (сгруппированные, болезненные) располагаются в области наружных и внутренних половых органов

ипроходят характерный для герпеса морфогенез сыпи за 15–20 дней, после чего наступает эпителизация;

–часты дизурические расстройства, выделения из мочеполовых путей и паховый лимфаденит;

–специфические иммуноглобулины класса IgG к началу заболевания в крови отсутствуют.

Помните, что поражения нервной системы герпетической этиологии могут быть разнообразны: возможны энцефалиты, менингиты, миелиты, полинейропатии, вызванные у детей чаще ВПГ- 2, у взрослых – ВПГ-1.

Внимательно обследуйте кожные покровы и слизистые пациента, его внутренние органы, центральную и периферическую нервную систему: возможны сочетанные поражения кожи, слизистых, а также паренхиматозных органов и нервной системы.

Учитывая:

–длительность инкубации (от 2 до 26 суток);

–острое начало заболевания (гипертермия, судорожный синдром, угнетение сознания);

–наличиеобщемозговыхсимптомов (головнаяболь,рвота,афазия);

–застойные диски зрительных нервов, необходимо заподозрить герпетический энцефалит и назначить комплексное лабораторное обследование, включающее как минимум два доступных метода:

•иммунологический;

•молекулярно-биологический.

Зная, что, применяя методику иммунофлюоресценции для выявления антигена, мы можем получить ответ уже через 1,5–2 ч от забора крови.

Применяя серологические реакции (ИФА) для выявления специфических антител к вирусам простого герпеса, необходимо соблюдать правила исследования парных сывороток, взятых с интервалом в две недели.

При этом диагностически значимым считается четырехкратное увеличение титра антител.

22

Помните о необходимости подтверждать результаты серологии молекулярно-биологическим методом (ПЦР) как довольно чувствительным.

Обосновав предварительный диагноз герпес-вирусной инфекции и ее клиническую форму, не ожидая результатов длительного серологического обследования, предложите схему лечения и обоснуйте ее, включив в нее режим больного, диету, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию; определите показания для госпитализации больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами простой герпетической инфекции. В остром периоде болезни (или в фазе рецидива):

Первый этап лечения:

– противогерпетические препараты; ацикловир, валацикловир, фамцикловир внутривенно, перорально, местно – по показаниям; в сочетании с иммунобиологическими средствами (препараты ИФН или его индукторы, иммуномодуляторы, энзимотерапия);

–природные антиоксиданты;

–ингибиторы простагландинов – по показаниям.

Второй этап лечения – фаза ранней реконвалесценции (8–15-й дни рецидива): продлите иммуномодуляторы; адаптогены; энзимопрепараты; восстановите нормальную микрофлору кишечника.

Третий этап лечения – через 2–3 месяца после рецидива используйте герпетическую вакцину с целью иммунокоррекции и специфической десенсибилизации.

Четвертый этап лечения – назначьте реабилитационные мероприятия с целью профилактики рецидивов:

–иммунореабилитация;

–энзимотерапия;

–пребиотики;

–повторные курсы вакцины.

Получив результаты лабораторных обследований, дайте оценку данным иммунологических реакций и результатам молекулярнобиологического метода ПЦР, оцените характер и тяжесть отклонений в клинических и биохимических анализах и их диагностическую значимость.

23

Рекомендуемая литература

1. Герпетическая инфекция : Клиника, диагностика, некоторые аспекты терапии у ВИЧ-инфицированных / А. Д. Сафонов, А. В. Краснов, А. А. Матущенко и др. – СПб. : Лисс, 2005. – 91 с.

2.Инфекции, передаваемые половым путем : рук-во для врачей / Е. В. Соколовский, А. М. Савичева, М. Домейка и др. – М. :

Медпресс-информ, 2006. – С. 191–197.

3.Инфекционные болезни : нац. рук-во / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

4.Исаков, В. А. Герпес-вирусная инфекция : рек. для врачей / В. А. Исаков, С. Б. Рыбалкин, М. Г. Романцов. – СПб., 2006. – 94 с.

5.Семенова, Т. Б. Генитальный герпес. Клиника, диагностика, лечение и профилактика : учеб. пособие для врачей / Т. Б. Семенова,

В. А. Молочков. – М., 2005. – 66 с.

6. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.

Контрольные вопросы

1.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель герпес-вирусной инфекции.

2.Назовите основных представителей группы герпес-вирусов, патогенных для человека.

3.Назовите основную локализацию патологического процесса для каждого вируса из группы герпес-вирусов.

4.Назовите компоненты в составе вируса простого герпеса.

5.Назовите факторы, способствующие активации герпесвирусной инфекции.

6.Перечислите биологические свойства вирусов герпеса и их физико-химические свойства.

7.Укажите источники и пути передачи простой герпетической инфекции, наиболее часто поражаемый контингент.

8.Назовите входные ворота и пути распространения вирусов простого герпеса в организме человека.

9.Назовите патогенез латентной формы простой герпетической инфекции и патогенез рецидивов заболевания.

10.Назовите топические диагнозы простой герпетической

инфекции (по основной локализации патологического процесса).

24

11.Назовите клинические формы простой герпетической инфекции с учетом механизма заражения.

12.Дайте характеристикукожной формы заболевания при первичной простой герпетической инфекции и при рецидивах болезни.

13.Назовите возможные локализации патологического процесса при поражении слизистых оболочек вирусами простого герпеса.

14.Перечислите атипичные формы простой герпетической инфекции с поражением кожи и слизистых.

15.Назовите клинические формы простой герпетической инфекции глаз и герпетического поражения гениталий.

16.Назовите возможные локализации патологического процесса при поражении нервной системы вирусами простого герпеса.

17.Перечислите методы лабораторной диагностики простой герпетической инфекции, дайте оценкуихдиагностической значимости.

18.Каковы принципы комплексной терапии простой герпетической инфекции.

Тестовые задания (для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ПРОСТОГО ГЕРПЕСА:

1)устойчив к воздействию низких температур от –20 ºC до –70 ºC

2)легко разрушается под действием УФО

3)устойчив к кипячению

4)легко разрушается под действием этилового спирта

2. МЕСТОНАХОЖДЕНИЕМ ВИРУСА ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

ВОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)кровь

2)моча

3)половой секрет

4)кал

5)слюна

25

3.К ОСНОВНЫМ ПУТЯМ ПЕРЕДАЧИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ОТНОСЯТ:

1)воздушно-капельный

2)контактный

3)половой

4)трансмиссивный

5)пищевой

4.ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВПГ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА:

1)гематогенный

2)по желудочно-кишечному тракту

3)эндоневральный

4)периневральный

5.ОСНОВНЫМИ ЗВЕНЬЯМИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ОСТРОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1)активация макрофагов

2)выработка интерферона

3)выработка специфических антител

4)инкапсулирование возбудителя

6.МЕСТО ЛОКАЛИЗАЦИИ ДРЕМЛЮЩЕГО ВПГ I ТИПА:

1)поясничные нервные узлы

2)почки

3)лимфатические узлы

4)узлы тройничного нерва

5)щитовидная железа

7.ОЧАГИ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ ПРОСТОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:

1)печень

2)кожа

3)ЦНС

4)половые органы

5)глаза

8.ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОСТОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКИИ:

1)культуральный

2)ИФА

3)иммунофлюоресценция

4)ПЦР

26

9. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ:

Ситуационная задача № 1

Больная В., 18 лет. Заболела 3 дня назад, впервые, когда появились субъективные ощущения в виде жжения, зуда, покалывания в углу рта и на верхней губе. Одновременно почувствовала недомогание, появились головные, мышечные и суставные боли. На следующий день на фоне гиперемии появились сгруппированные пузырьки (до десяти элементов) возле угла рта, на губе. Одновременно повысилась температура до 38 °С. На 3-й день болезни аналогичные пузырьковые высыпания, сопровождающиеся зудом и жжением кожи, появились на ягодицах. При осмотре температура тела 38 °С. Больная вялая, апатичная. На фоне гиперемии на левой ягодице везикулы в количестве до пятнадцати элементов. Пальпируются подчелюстные, заушные, паховые лимфоузлы в диаметре до 0,8 см, плотные, болезненные.

1.Предположительный диагноз.

2.Какие лабораторные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?

3.Лечебные мероприятия.

Ситуационная задача № 2

Больной С., 28 лет, не женат. Болен с 18 лет. В настоящее время обратился с жалобами на плохой сон, слабость, потливость, периодическое высыпание пузырьков с прозрачным содержимым, зуд, жжение кожи в области половых органов и вокруг ануса. Высыпания повторяются с периодичностью через 3–4 недели и провоцируются, по мнению больного, переутомлением и стрессами.

27

Как правило, экзантеме предшествует общее недомогание, повышение температуры до 37,5–38 °С, мышечные и головные боли. Обычно проявления на коже сохраняются до двух недель. При осмотре отмечается отечность мошонки и кожи перианальной области. На фоне гиперемии кожи имеются сгруппированные, болезненные пузырьки, эрозии, язвенная поверхность диаметром 2 см. Паховые лимфатические узлы увеличены до 0,8 см, плотной консистенции, болезненные при пальпации.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.План лабораторного обследования для подтверждения диагноза.

3.План лечения.

Ситуационная задача № 3

Больная П., 20 лет, доставлена в реанимационное отделение инфекционной больницы 18 сентября с нарушением сознания, с периодическими судорожными припадками. При расспросе родственников установлено: заболела 3 дня назад; повышение температуры до 38 °С; упорная головная боль в лобно-височной области, вялость, сонливость, рези в глазах. Участковый врач диагностировал ОРВИ, герпетический конъюнктивит. На 2-е сутки болезни присоединилась многократная рвота, не связанная с приемом пищи, кратковременные судорожные подергивания мышц конечностей. На 3-й день болезни на фоне лихорадки потеря сознания; судороги повторились. При осмотре больная плохо ориентируется в окружающем; не всегда понимает обращенную к ней речь; отвечает невпопад. Периодически тремор кистей рук в виде пароксизмов длительностью 1–2 мин. Левосторонний гемипарез; парестезии и онемение конечностей. Дизартрия. Менингеальные знаки не выявлены. При осмотре глаз выявлено изъязвление роговицы обоих глаз.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.План лабораторного обследования.

3.План лечения.

28